 |
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах: 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 |
Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы у взрослых
МКБ 10: 120.0/121.0/121.1/121.2/121.3/121.4/121.9/122.0/122.1/122.8/122.9/124.0/124.8/124.9 120.0/121.0/121.1/121.2/121.3/121.4/121.9/122.0/122.1/122.8/122.9/124.0/124.8/124.9
Возрастная категория: взрослые
Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)Острый коронарный синдром без подъема сегмента ST электрокардиограммы 2016 (пересмотр каждые 3 года)
- Общество специалистов по неотложной кардиологии Общество специалистов по неотложной кардиологии
Научным советом Министерства Здравоохранения Российской Федерации__ __________201_ г.
- острый коронарный синдром
- инфаркт миокарда
- инфаркт миокарда без подъемов сегмента ST
- нестабильная стенокардия
- чрескожное коронарное вмешательство
АБ — атеросклеротическая бляшка
АВК — антагонисты витамина К
АВС — активированное время свертывания крови
AГ — артериальная гипертензия
АД — артериальное давление
АПФ — ангиотензинпревращающий фермент
АСК — ацетилсалициловая кислота
АТII — ангиотензин II
АЧТВ — активированное частичное тромбопластиновое время
БКК — блокатор кальциевых каналов
ВГН — верхняя граница нормы
ГМС — голометаллические стенты
ГП IIb/IIIa-рецепторы — гликопротеиновые рецепторы IIb/IIIa
ДАТТ — двойная антитромбоцитарная терапия
ИБС — ишемическая болезнь сердца
ИМ — инфаркт миокарда
ИМбпST — инфаркт миокарда без подъема сегмента ST
ИМпST — инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST
ИМТ — индекс массы тела
КА — коронарная артерия
КАГ— коронарная ангиография
КШ — коронарное шунтирование
ЛЖ — левый желудочек
ЛНП — липопротеиды низкой плотности
ЛНПГ — левая ножка пучка Гиса
МНО — международное нормализованное отношение
неQ-ИМ — инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ
НМГ — низкомолекулярный гепарин
НФГ — нефракционированный гепарин
ОКС — острый коронарный синдром
ОКСбпST — острый коронарный синдром без подъема сегмента ST на ЭКГ
ОКСпST — острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST на ЭКГ
РФ — Российская Федерация
СВЛ — стент, выделяющий лекарство
СД — сахарный диабет
Синдром WPW — синдром Вольфа—Паркинсона—Уайта
СКФ — скорость клубочковой фильтрации
СН — сердечная недостаточность
ФВ — фракция выброса
ФК — функциональный класс
ФР — фактор риска
ХСН — хроническая сердечная недостаточность
ЧКВ — чрескожное коронарное вмешательство
ЭКГ — электрокардиография (электрокардиограмма)
CHA2DS2-VASc — шкала риска ишемического инсульта
HAS-BLED — шкала риска кровотечений
Термины и определения
Голометаллический стент – стент, представляющий собой стальной каркас из биологически инертного материала.
Инфаркт миокарда без стойких подъемов сегмента ST – инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания отсутствуют стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST на ЭКГ.
Инфаркт миокарда с зубцом Q на ЭКГ – инфаркт миокарда с появлением патологических зубцов Q как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ.
Инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ – инфаркт миокарда, когда патологические зубцы Q на ЭКГ не сформировались.
Избирательная инвазивная стратегия раннего лечения острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ – диагностическая коронарная ангиография с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда только при появлении/возобновлении ишемии миокарда (в том числе в ходе неинвазивных провокационных проб) или возникновении серьезных осложнений (острая сердечная недостаточность, злокачественные желудочковые аритмии).
Немедленная (неотложная) инвазивная стратегия лечения острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ – диагностическая коронарная ангиография с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 2 часа после госпитализации.
Операция коронарного шунтирования – наложение обходного анастомоза, позволяющего улучшить кровоток дистальнее гемодинамически значимого стеноза в коронарной артерии. В зависимости от методики включает аорто-коронарное, маммаро-коронарное и другие виды шунтирования.
Острый коронарный синдром – любая группа клинических признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.
Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST – недавно возникшие клинические признаки или симптомы ишемии миокарда в сочетании с наличием стойких (длительностью более 20 минут) подъемов сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. Включает инфаркт миокарда со стойкими подъемами сегмента ST и нестабильную стенокардию.
Острый инфаркт миокарда – признаки некроза кардиомиоцитов в клинических условиях, предполагающих наличие острой ишемии миокарда.
Острый некроз кардиомиоцитов – повышение и/или снижение содержания в крови биомаркеров некроза миокарда (предпочтительно сердечного тропонина), которое как минимум однократно превышает 99-й перцентиль значений у здоровых лиц.
(Отсроченная) инвазивная стратегия лечения острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ – диагностическая коронарная ангиография с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в срок от 24 до 72 часов после госпитализации.
Ранняя инвазивная стратегия лечения острого коронарного синдрома без стойких подъемов сегмента ST на ЭКГ – диагностическая коронарная ангиография с намерением выполнить реваскуляризацию миокарда в первые 24 часа после госпитализации.
Стент, выделяющий лекарство, — стент, с поверхности которого выделается антипролиферативное вещество, препятствующее образованию неоинтимы и за счет этого способствующее снижению выраженности процессов рестенозирования.
Чрескожное коронарное вмешательство – восстановление кровотока в стенозированном участке коронарной артерии с использованием чрескожного введения необходимых для этого устройств. Включает чрескожную баллонную ангиопластику, коронарное стентирование и другие, менее распространенные методики. Как правило, если не указано иное, под чрескожным коронарным вмешательством подразумевают коронарное стентирование.
1. Краткая информация
1.1. Определение
Острый коронарный синдром (ОКС) — термин, обозначающий период обострения ишемической болезни сердца (ИБС), когда любая группа клинических признаков или симптомов позволяет подозревать острый инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию. Включает в себя понятия «острый ИМ», «ИМ с подъемом сегмента ST ЭКГ (ИМпST)», «ИМ без подъема сегмента ST ЭКГ (ИМбпST)», ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и нестабильную стенокардию.
Термин «ОКС» был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться быстро, нередко до постановки окончательного диагноза ИМ. Установлено, что характер и срочность вмешательства для восстановления коронарной перфузии во многом определяются положением сегмента ST относительно изоэлектрической линии на ЭКГ: при смещении сегмента ST вверх (подъеме ST) методом выбора восстановления коронарного кровотока является чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ), но при невозможности ее проведения в соответствующие сроки эффективна и, соответственно, показана, тромболитическая терапия. Восстановление коронарного кровотока при ОКС с подъемом сегмента ST ЭКГ (ОКСпST) должно проводиться безотлагательно. При ОКС без подъема сегмента ST ЭКГ (ОКСбпST) тромболитическая терапия неэффективна, а сроки проведения ЧКВ (в редких случаях — операции КШ) зависят от степени риска заболевания. Изменения ЭКГ на начальном этапе не предопределяют окончательный диагноз. Однако они позволяют ответить на принципиально важный вопрос: показано ли в данном случае неотложное начало реперфузионной терапии?
1.2. Этиология и патогенез
ОКС, как правило, является следствием тромбоза коронарной артерии (КА). Тромб возникает чаще всего на месте разрыва так называемой ранимой (нестабильной) атеросклеротической бляшки (АБ) с большим липидным ядром, богатой воспалительными элементами и истонченной покрышкой, однако возможно образование окклюзирующего тромба и на дефекте эндотелия (эрозии) КА над АБ. Во многих случаях окклюзия развивается в месте гемодинамически незначимого стеноза КА. В отличие от ОКСпST при ОКСбпST отсутствует длительная окклюзия крупной эпикардиальной КА, вызывающая трансмуральную ишемию миокарда.
АВК антагонисты витамина К
АВТ активированное время свертывания
АБ атеросклеротическая бляшка
AГ артериальная гипертензия
АД артериальное давление
АПФ ангиотензин-превращающий фермент
АСК ацетилсалициловая кислота
АТII апгиотензин II
АЧТВ активированное частичное тромбопластиновое время
БКК блокатор кальциевых каналов
ГИТ гепарин-индуцированная тромбоцитопения
ГМС голометаллические стенты
ДАТТ двойная антитромбоцитарная терапия
ИМ инфаркт миокарда
ИМТ индекс массы тела
КА коронарная артерия
КАГ коронарная ангиография
КШ коронарное шунтирование
ЛНП липопротеиды низкой плотности
ЛНПГ левая ножка пучка Гиса
МНО международное нормализованное отношение
МСКТ мультиспиральная компьютерная томография
неQ-ИМ инфаркт миокарда без зубца Q на ЭКГ
НМГ низкомолекулярный гепарин
НПАКГ новые пероральные антикоагулянты
НФГ нефракционированный гепарин
ОКС острый коронарный синдром
ОКСпST острый коронарный синдром с подъемом сегмента ST ЭКГ
ОКСбпST острый коронарный синдром без подъема сегмента ST ЭКГ
ОРТ остаточная реактивность тромбоцитов
РФ Российская Федерация
СД сахарный диабет
СКФ скорость клубочковой фильтрации
СВЛ стент, выделяющий лекарство
СН сердечная недостаточность
ФВ фракция выброса
ФК функциональный класс
ФР фактор риска
ХБП хроническая болезнь почек
КШ коронарное шунтирование
ХСН хроническая сердечная недостаточность
ЧКВ чрескожное коронарное вмешательство
CHA2DS2-VASc шкала риска ишемического инсульта
HAS-BLED шкала риска кровотечений
1. 2015 Рекомендации «Диагностика и лечение больных c острым коронарным синдромом без подъема сегмента ST электрокардиограммы» (Общество специалистов по неотложной кардиологии).
Определение
Термин “ОКС” используют для обозначения обострения ИБС. Этим термином объединяют такие клинические состояния как ИМ и нестабильная стенокардия. Эксперты Всероссийского научного общества кардиологов приняли следующее определение ОКС и нестабильной стенокардии (2007 г.): “ОКС – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать ОИМ или нестабильную стенокардию. Включает в себя понятия ОИМ, ИМпST, ИМбпST ЭКГ, ИМ, диагностированный по изменениям ферментов, по другим биомаркерам, по поздним ЭКГ-признакам, и нестабильную стенокардию”. Термин “ОКС” был введен в клиническую практику, когда выяснилось, что вопрос о применении некоторых активных методов лечения, в частности тромболитической терапии, должен решаться быстро, нередко до окончательного диагноза ИМ. Установлено, что характер и срочность вмешательства для восстановления коронарной перфузии во многом определяется положением сегмента ST относительно изоэлектрической линии на ЭКГ: при смещении сегмента ST вверх (подъеме ST) методом выбора восстановления коронарного кровотока является коронарная ангиопластика, но при невозможности ее проведения в соответствующие сроки эффективна и, соответственно, показана, тромболитическая терапия. Восстановление коронарного кровотока при ОКСпST должно проводиться безотлагательно. При ОКСбпST тромболитическая терапияне эффективна, а сроки проведения коронарной ангиопластики (в редких случаях –операции коронарного шунтирования) зависят от степени риска заболевания. Если у больного с явным обострением ИБС от наличия или отсутствия подъема ST зависит выбор основного метода лечения, то с практической точки зрения стало целесообразным при первом контакте врача с больным, у которого имеется подозрение на развитие ОКС, применение следующих диагностических терминов (выделение следующих форм ОКС): “ОКСпST” и “ОКСбпST”.
ОКСпST диагностируется у больных с ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в грудной клетке и стойким (сохраняющимся не менее 20 мин) подъемом сегмента ST или «новой» (впервые возникшей) блокадой ЛНПГ на ЭКГ. Как правило, у больных, у которых заболевание начинается как ОКСпST, позже появляются признаки некроза миокарда – повышение уровней биомаркеров и изменения ЭКГ, включая образование зубцов Q. Появление признаков некроза означает, что у больного развился ИМ. Термин “ИМ” отражает гибель (некроз) клеток сердечной мышцы (кардиомиоцитов) в результате ишемии.
ОКСбпST. Это больные с ангинозным приступом и, обычно, с изменениями на ЭКГ, свидетельствующими об острой ишемии миокарда, но без подъема сегмента ST. У них может отмечаться стойкая или преходящая депрессия ST, инверсия, сглаженность или псевдонормализация зубцов Т. ЭКГ при поступлении бывает и нормальной. Во многих случаях обнаруживается неокклюзирующий (пристеночный) тромбоз КА. В дальнейшем у части больных появляются признаки некроза миокарда, обусловленные (кроме первоначальной причины развития ОКС) эмболиями мелких сосудов миокарда фрагментами тромба и материалом из разорвавшейся АБ. Однако зубец Q на ЭКГ появляется редко, и развившееся состояние обозначают как “ИМ без подъема сегмента ST”.
Термин “ОКС” используется, когда диагностическая информация еще недостаточна для окончательного суждения о наличии или отсутствии очагов некроза в миокарде. Соответственно, ОКС – это рабочий диагноз в первые часы, тогда как понятия “ИМ” и “нестабильная стенокардия” (ОКС, не закончившийся появлением признаков некроза миокарда) сохраняются для использования при формулировании окончательного диагноза. Если признаки некроза миокарда обнаруживаются у больного с ОКС, у которого на начальных ЭКГ отмечены стойкие подъемы сегмента ST, это состояние обозначают как ИМпST. В дальнейшем зависимости от ЭКГ картины, максимального уровня сердечного тропонина или активности ферментов и данных визуализирующих методов, диагноз уточняется: ИМ может оказаться крупноочаговым, мелкоочаговым, с зубцами Q, без зубцов Q и т.д.
 Европейское Общество Кардиологов (ESC).Рекомендации ESC по ведению пациентов с острым коронарным синдромом без стойкого подъёма сегмента ST.2015 Год выпуска: 2015 г. Ведущий симптом, который инициирует каскад диагностических и лечебных мероприятий у пациентов с подозрением на острый коронарный синдром (ОКС), является боль в грудной клетке. На основании электрокардиограммы (ЭКГ), должны быть выделены две группы пациентов: (1) Пациенты с острой болью в грудной клетке и сохраняющимся более 20 мин подъемом сегмента ST. Это состояние определено как ОКС с подъемом сегмента SТ (ОКСпSТ), который обычно характеризует полную окклюзию коронарной артерии. У большинства пациентов формируется инфаркт миокарда (ИМ) с подъемом сегмента ST (ИМпSТ). Первичная цель лечения — быстрая, полная и стойкая немедленная реперфузия путем первичной ангиопластики или фибринолитической терапии .  (No Ratings Yet) Загрузка...detector |