Извитость коронарных артерий сердца

Наиболее тяжелая клиника наблюдается у больных со стенозом основного ствола левой коронарной артерии, что некоторым авторам дает основание выделять «болезнь левой главной коронаной артерии».

В отличие от других локализаций при атеросклеротическом поражении основного ствола левой коронарной артерии гемодинамически значимым считается сужение на 50%. Сужение основного ствола левой коронарной артерии, превышающее 50% просвета, по данным разных авторов, выявляется у 2 — 6% больных ИБС, обследованных ангиографически. У части больных обнаруживается полная окклюзия левой коронарной артерии. Как правило, стенозирование основного ствола левой коронарной артерии не бывает изолированным, оно сопровождается поражением и других коронарных артерий.

Для полной окклюзии характерно значительное развитие коллатерального кровообращения, а при частичном сужении левой коронарной артерии менее постоянно выявляются развитые коллатерали. При атеросклеротическом поражении коронарного русла необходимо определять наличие коллатералеи. Число и диаметр коллатералеи нарастают пропорционально тяжести атеросклеротического процесса. При полной окклюзии крупных коронарных артерий наблюдается их ретроградное заполнение через коллатерали. В отсутствие стенозирующих изменений коллатеральное кровообращение не функционирует, оно устанавливается лишь тогда, когда возникает градиент давления между крупными артериями.

У больных ИБС при коронарографии могут выявляться постстенотические расширения, что надо иметь в виду при определении степени сужения коронарных артерий.

Чрезмерная извитость артерий не является специфическим признаком коронарного атеросклероза, она часто встречается при гипертрофии сердца.

Значительное равномерное истончение сосудов, картина их атрофии наблюдаются при обширных аневризмах передней стенки левого желудочка, но также и при кардиомиопатиях.

Г.В. Кнышов, Е.О. Лебедева, А.Ю. Гаврилишин г. Киев

Актуальность. Появление новых инвазивных и не инвазивных методов исследования сердечнососудистой системы позволило расширить представление о коронарной патологии, вызванной процессами не атеросклеротического генеза. Анализ литературных данных, подтверждающих влияние извитости коронарных артерий (ИКА) на перфузию миокарда обнаружил существенный дефицит фундаментальных исследований по этому вопросу. По результатам ангиографии феномен ИКА не является редкой находкой и колеблется в пределах 9,2–12,5%. В литературе сохраняется дискуссия относительно клинического значения этого феномена и его возможной связи с клиническими проявлениями ИБС.

Цель исследования: изучение взаимосвязи феномена извитости коронарных артерий (ИКА) и механизмов ишемического повреждения миокарда.

Материалы и методы: Обследовано 23 пациента (9 мужчин и 14 женщин) с ИКА и клиникой стенокардии, у которых при проведении коронарографии не было найдено органических поражений коронарных артерий. Средний возраст пациентов составил 54,2 Ѓ> 11,8 лет. Для углубленного изучения функционального состояния миокарда применялись специфические высокочувствительные методы – однофотонная эмиссионная компьютерная томография миокарда, вектор эхокардиография в покое и стресс-тесте с добутамином, вектор электрокардиография в покое и стресс-тесте с добутамином, тест с физической нагрузкой – велоэргометрия и проба на тредмиле.

Результаты: Острый коронарный синдром в анамнезе наблюдался у 6 пациентов (26,1 %); наличие аритмии – 5 пациентов (21,7 %); II и III стадия гипертонической болезни диагностирована у 9 пациентов (39 %); эхокардиографические признаки сердечной недостаточности (ФВ<55 %) зарегистрированы у 2 пациентов. Среднее значение показателя ФВ составило 62,0Ѓ>7,1 %. У 22 (89 %) пациентов выявлены изменения ишемического характера как минимум в двух из четырех высокочувствительных методах диагностики функционального состояния миокарда. Соответствие зон ишемии миокарда зонам васкуляризации интактными извитыми коронарными артериями – 22 пациента (100 %). У 13 пациентов (56,5 %) зоны обнаруженной ишемии миокарда выходили за пределы васкуляризации соответствующих ветвей интактных коронарных артерий, что позволило выдвинуть гипотезу о развитии синдрома коронарного обкрадывания в смежных зонах васкуляризации интактными не извитыми коронарными артериями.

Выводы:

1. Извитость коронарных артерий может рассматриваться как самостоятельная причина развития ишемии миокарда и клиники стенокардии.

2. У 22 (89 %) больных выявлены изменения ишемического характера как минимум двух из четырех высокочувствительных методах диагностики функционального состояния миокарда.

3. Более чем в половине случаев (56,5 %) выявлено синдром коронарного обкрадывания миокарда в смежных зонах васкуляризации интактными не извитыми коронарными артериями, что требует дальнейшего изучения.

Артерия с проксимальной извитостью — это сосуд с 2 изгибами или более (>75°) проксимальнее стеноза, которой предполагается дилатировать, и с не менее одним проксимальным изгибом более 90% (рис. 1.107). Стеноз, расположенный на изгибе артерии, представлен на рис. 1.108а, б. Один из вариантов определения извитых проксимальных сегментов связан с наличием значительного изгиба артерии проксимальнее стеноза, который предполагается дилатировать. Устранение стенозов, расположенных в дистальной части извитого сегмента, является одной из немногих особенностей коронарной ангиопластики, связанной с анатомией сосуда, а не с патологическим процессом в его стенке. Другими словами, извитой проксимальный сегмент не является патологической структурой сосудистого русла, однако может значительно осложнить проведение ангиопластики, а в некоторых случаях сделать эту процедуру невозможной.

При наличии подобных анатомических особенностей прежде всего возникают трудности при проведении коронарного проводника через извитой сегмент. При наличии субтотального стеноза дистальнее извитого сегмента вероятность адекватного прохождения коронарного проводника резко снижается. Еще одной проблемой, связанной с извитым проксимальным сегментом, является неадекватная установка проводникового катетера. В некоторых случаях невозможно использовать проводниковый катетер стандартной кривизны для адекватной фиксации его в устье коронарной артерии при прохождении проводника через извитой сегмент. В подобных ситуациях показано применение проводниковых катетеров с выраженным «сопротивлением отталкиванию» (Extra Backup Support).

Коронарограмма больного с проксимальной извитостью и дистальными сужениями

В сложных случаях, когда катетеризация артерии с проксимальной извитостью сочетается с кальцинозом сосуда и тяжелым состоянием пациента, многократные попытки провести внутрикоронарный проводник через извитой сегмент, а затем через патологическое сужение в артерии могут закончиться возникновением осложнений (табл. 1.35).

При анализе данной таблицы необходимо учитывать, что разные исследователи по-разному определяли степень извитости тех или иных проксимальных сегментов. Однако все 3 автора в исследовании с участием пациентов различных групп убедительно доказали, что чем более извит проксимальный сегмент, тем ниже успех коронарной ангиопластики и тем больше острых коронарных осложнений возникает при проведении вмешательства, наиболее тяжелым из которых является острая окклюзия. Вероятность возникновения окклюзии повышается более чем в 2 раза при наличии извитого проксимального сегмента перед патологически суженым сегментом коронарной артерии.

Коронарограмма больного со стенозом в ПКА до ЧТКА (а) и с остаточным стенозом после ЧТКА (б)

Влияние проксимальной извитости артерии на результаты коронарной ангиопластики дистально расположенного стеноза

В большинстве случаев удается пройти коронарным проводником через извитой проксимальный сегмент, а затем провести проводник через зону стеноза в дистальную часть артерии. Однако серьезную проблему может представлять доставка баллона-катетера (или другого устройства) для проведения коронарной ангиопластики. Современные баллоны для коронарной ангиопластики обладают достаточной гибкостью и высокой проходимостью через просвет извитых артерий. В последние время многие производители инструментов для эндоваскулярных вмешательств используют специальное «скользящее» покрытие, которое нанесено на поверхность упакованного баллона (иногда и остальной части катетера). Подобное покрытие способствует значительному снижению трения баллона о стенки извитой артерии и приводит к повышению проходимости баллона через извитые артерии и субтотальные стенозы. Однако необходимо отметить, что в некоторых случаях врачи пытаются использовать такие менее гибкие устройства, как атеротомы, лазерные проволоки и др., которые в меньшей степени обладают гибкостью и проходимостью в подобных случаях. Наиболее адаптированным в этой сложной ситуации является роптаблатор. Активированный бур значительно снижает фрикционное сопротивление устройства при прохождении извитого сегмента и позволяет преодолевать умеренно и даже значительно извитые сегменты коронарной артерии.

Особая проблема, требующая своего решения, это доставка коронарных стентов в пораженные сегменты, расположенные дистальнее извитых участков артерий. Если баллонная ангиопластика может быть успешно проведена с использованием современных низкопрофильных баллонов со специальным скользящим покрытием, то использование фиксированных на баллонах стентов, как правило, сочетается с проблемой прохождения системой баллон + стент через извитые сегменты артерии к месту имплантации. Тубулярные стенты, обладая высокой радиальной резистентностью и относительно низким профилем, иногда осложняют процесс стентирования в связи с недостаточной гибкостью после установки на баллон. Следует отметить, что проволочные стенты обладают большей гибкостью при доставке через извитые сегменты. Однако конструкция проволочных стентов не предполагает выраженной радиальной резистентности после имплантации, а следовательно, их реже устанавливают в жестких и субтотальных стенозах с признаками кальциноза (возможно наличие остаточного стеноза, а впоследствии — тромбоза, обусловленного высоким радиальным сопротивлением кальцинированных стенозов).

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector