Интенсивная терапия при остром коронарном синдроме

Острый коронарный синдром (ОКС) — группа клинических признаков или симптомов, позволяющих подозревать инфаркт миокарда (ИМ) или нестабильную стенокардию (НС).

Острые коронарные синдромы:

1.ОКС с подъемом сегмента ST

А)ИМ с подъемом сегмента ST

Г)Синдром ранней реполяризации

2.)ОКС без подъема сегмента ST

Тактика лечения в зависимости от вида ОКС

Результаты лечения ОКС во многом зависят от правильных действий врача на догоспитальном этапе.

Главная задача врача скорой помощи – эффективное купирование болевого синдрома и возможно

раннее проведение реперфузионной терапии.

Алгоритм лечения больных с ОКС

Нитроглицерин сублингвально (0,4 мг) или аэрозоль нитроглицерина каждые пять минут. После приема трех доз при сохраняющейся боли в грудной клетке и систолическом АД не ниже 90 мм рт. ст. необходимо решить вопрос о назначении нитроглицерина внутривенно в виде инфузии.

Препаратом выбора для купирования болевого синдрома является морфина сульфат по 10 мг внутривенно струйно на физиологическом растворе натрия хлорида.

Раннее назначение ацетилсалициловой кислоты в дозе 160-325 мг (разжевать). Больным, принимавшим ранее аспирин, можно назначить клопидогрель по 300 мг с последующим применением в дозе 75 мг/сут.

Незамедлительное назначение β-блокаторов рекомендовано всем больным, если нет противопоказаний к их применению (атриовентрикулярные блокады, бронхиальная астма в анамнезе, острая левожелудочковая недостаточность). Лечение необходимо начинать с короткодействующих препаратов: пропранолол в дозе 20-40 мг или метропролол (эгилок) по 25-50 мг внутрь или сублингвально.

Устранение факторов, которые повышают нагрузку на миокард и способствуют усилению ишемии: АГ, нарушения ритма сердца.

Дальнейшая тактика оказания помощи больным с ОКС, как уже говорилось, определяется особенностями ЭКГ-картины.

Пациентам с клиническими признаками ОКС со стойкой элевацией сегмента ST или острой блокадой левой ножки пучка Гиса при отсутствии противопоказаний необходимо восстановить проходимость коронарной артерии с помощью тромболитической терапии или первичной чрескожной ангиопластики.

При возможности тромболитическую терапию (ТЛТ) рекомендуется проводить на догоспитальном этапе. Если ТЛТ удается выполнить в первые 2 часа после возникновения симптомов заболевания (особенно в течение первого часа), это может остановить развитие ИМ и значительно уменьшить летальность. ТЛТ не проводят, если от момента ангинозного приступа прошло более 12 часов, за исключением, когда приступы ишемии продолжаются (боль, подъемы сегмента ST).

20. Нестабильная стенокардия (НСК) — наиболее тяжелый период обострения ишемической болезни

сердца (ИБС), урожающий развитием инфаркта миокарда (ИМ) или внезапной смертью. НСК – по

клиническим проявлениям и прогностическому значению занимает промежуточное положение между

основными клинико-морфологическими формами ИБС — стабильной стенокардией и острым инфарктом

Классификация нестабильной стенокардии (Hamm С. W., Braunwald Е.)

Все больные НСК подлежат неотложной госпитализации в палаты (блоки) интенсивного наблюдения и лечения. Параллельно с лечением проводится запись ЭКГ в динамике, общий анализ крови, определение активности кардиоспецифических ферментов, по возможности ЭХОКГ, сцинтиграфия миокарда. Круглосуточное клиническое и мониторное наблюдение.

Задачами лечения является купирование болевого синдрома, профилактика повторных приступов стенокардии, предупреждение развития острого ИМ и связанных с ним осложнений. Лечение следует начинать с приема аспирина. Противотромботическое действие АСК основывается на необратимом ингибировании циклооксигеназы тромбоцитов. Вследствие этого тромбоциты теряют способность синтезировать тромбоксан А2 (ТХА2), который индуцирует агрегацию тромбоцитов и обладает сосудосуживающими свойствами. В результате уменьшается возможность агрегации тромбоцитов и формирование тромба.

При наличии коронарных болей в момент поступления больному дается нитроглицерин 0,5 мг под язык, через 10-15 мин. прием его можно повторить. При недостаточном эффекте проводится нейролептаналгезия, как при ИМ. Одновременно назначаются внутривенные инфузии нитроглицерина и гепарина. Начальная доза препаратов нитроглицерина (1 % раствор нитроглицерина, перлинганита, или изосорбит динитрата-изокета) составляет 5-15 мкг/мин, затем каждые 5-10 мин. дозу увеличивают на 10-15 мкг/мин., не допуская снижения систолического АД менее 100-90 мм. рт. ст.

Важное значение при лечении НСК имеют бета-блокаторы. Они способствуют устранению ишемии миокарда, предотвращают резкие гемодинамические изменения, уменьшают повреждения сосудов, тормозят образование липидных бляшек, являются профилактическими агентами по отношению к углублению, расширению или повторению имеющегося разрыва и к разрывам других бляшек, обладают антиаритмическим действием.

Первоначальное применение бета-блокаторов в комбинации с аспирином, гепарином может использоваться в тех случаях, когда у больных с НСК имеется гиперактивность симпатической нервной системы, проявляющееся тахикардией, гипертензией, нарушением ритма. В этих случаях бета-блокаторы могут быть использованы для приема внутрь, а также можно рекомендовать и внутривенное введение.

При спонтанной стенокардии, стенокардии типа Принцметала используются антагонисты кальция, из них дигидропиридиновая группа — нифедипин показан только при этом варианте НСК. С целью купирования приступа коронарных болей дается нитроглицерин, при недостаточной эффективности — нифедипин, предлагая больному таблетку разжевать для лучшего всасывания ее в полости рта. Для профилактики приступов назначаются нитраты или антагонисты кальция предпочтительно пролонгированные (амлодипин, ломир и др).; могут использоваться верапамил, дилгиазем. Бета-блокаторыпри «чистой» вазоспастической форме НСК могут ухудшить коронарный кровоток. Бета-блокаторы считаются противопоказанными у тех больных со спонтанной стенокардией, у которых спазм крупных коронарных артерий документирован при коронарографии с помощью пробы с эргометрином

В случаях, когда к моменту госпитализации нет данных за прогрессирование НСК, особенно, когда последний приступ стенокардии был спустя 48 часов, отсутствуют изменения на ЭКГ, нет повышения кардио-специфических ферментов, лечение может быть ограничено аспирином в сочетании с бета-блокаторами, и/или нитратами. В ряде случаев могут быть использованы антагонисты кальция — верипамил, дильтиазем, но не нифедипин. Особенно в тех случаях, когда бета-блокаторы противопоказаны. Указанные антагонисты кальция могут сочетаться с нитратами.

При нарушении сердечного ритма проводится антиаритмическое лечение, в том числе и электро-импульсная терапия.

В случаях, когда в течение 48-72 часов, несмотря на активную терапию, приступы стенокардии не изменяют интенсивности и продолжительности, возникают показания для выполнения срочной коронарографии и обсуждение вопроса о хирургическом лечении.

Альтернативой оперативному лечению НСК в настоящее время является ЧТКА и интракоронарное протезирование с использованием внутрисосудистых протезов (стентов). Показаниями к ее выполнению служат проксимальные однососудистые стенозы не менее 50% просвета сосуда

Таким образом, последовательность лечебных мероприятий при лечении НСК можно представить следующим образом: госпитализация в БИТ, назначение аспирина, нитроглицерина, гепарина, бета-блокаторов; при вазоспастических вариантах НСК — нитроглицерин, антагонисты кальция; при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST или свежей блокадой левой ножки пучка Гиса — использование тромболитических препаратов. В перспективе применение блокаторов тромбоцитарных гликопротеиновых рецепторов II бета/III альфа и низкомолекулярных гепаринов. При неэффективности медикаментозной терапии — хирургическое лечение (АКШ, ЧТКА, интракоронарное протезирование — стенты). Далее переход на плановое лечение по общепринятой методике для хронической ИБС.

Основными целями лечения острого коронарного синдрома (ОКС) являются устранение продолжающейся ишемии миокарда, ограничение повреждения сердечной мышцы, уменьшение вероятности левожелудочковой дисфункции, развития сердечной недостаточности и летального исхода. Это достигается путем ранней идентификации пациентов, нуждающихся в реваскуляризации, и лечением осложнений ишемии, включая нарушения ритма сердца (фибрилляцию желудочков (ФЖ), желудочковую тахикардию (ЖТ) и брадиаритмию), сердечную недостаточность и шок.

На начальном этапе у всех пациентов неотложная помощь заключается в облегчении симптомов заболевания, назначении антитромботических средств, а также — при ИМ пST — скорейшем проведении реперфузионной терапии.

Приоритетными направлениями являются:

• Создание венозного доступа путем катетеризации периферической вены руки при помощи катетера большого диаметра, что обеспечивает возможность введения лекарственных средств, а также обеспечение мониторинга ритма с целью быстрого распознавания и лечения аритмий.

• Адекватное обезболивание, которое является жизненно необходимым. Если ангинозный приступ не ослабевает через несколько минут после прекращения действия провоцирующего фактора (физической нагрузки) или если он развился в покое, больному следует принять нитроглицерин в дозе 0,4-0,5 мг в виде таблеток под язык или аэрозоля (спрея). Если симптомы не исчезают через 5 мин, а препарат переносится удовлетворительно, рекомендуется использовать его повторно.

Неконтролируемая боль и тревога способствуют активации симпатической нервной системы, что в итоге негативно сказывается на функции сердца, потребности миокарда в кислороде и аритмическом пороге. Для быстрого облегчения боли показано в/в введение опиатов. Следует избегать в/м инъекций, поскольку при таком пути введения действие препаратов развивается медленнее, а их абсорбция непредсказуема; кроме того, в/м инъекции могут привести к формированию гематомы (если проводится тромболитическая терапия) и повлиять на результаты наблюдения за динамикой активности креатинфосфокиназы. Препаратом выбора является морфина гидрохлорид или морфина сульфат (2,5-5,0 мг в/в), вводимый совместно с противорвотным средством.

Введение препарата необходимо повторять каждые 5 минут, пока не будет достигнута адекватная аналгезия. Если повторное в/в введение морфина гидрохлорида или морфина сульфата не позволяет купировать боль, следует рассмотреть возможность в/в введения бета-блокатора или нитратов. Депрессию дыхания, вызываемую морфина гидрохлоридом или морфина сульфатом, при необходимости можно быстро устранить введением налоксона.

• Лечение отека легких путем в/в введения фуросемида (40-80 мг). При тяжелом отеке легких можно назначить в/в инфузию нитратов.

• Рассмотрите вопрос о необходимости кислородной поддержки. Гипоксия часто наблюдается у пациентов с развивающимся ИМ и может способствовать увеличению размеров зоны некроза миокарда или развитию нежелательных метаболических изменений. Оксигенотерапия дает возможность оптимизировать доставку кислорода и ограничить ишемию и поэтому должна назначаться всем пациентам с одышкой или симптомами сердечной недостаточности.

Поскольку гипоксия может иметь место у 20% больных с изначально неосложненным ИМ, у всех пациентов необходимо проводить постоянную пульсоксиметрию; оксигенотерапия назначается при снижении показателя сатурации крови по кислороду (SpО2) ниже 93%. Кислород в высокой концентрации (до 60%) при необходимости можно назначать через маску. При наличии сопутствующей ХОБЛ начинается дыхание 24-28% кислородной смесью через вентиляционную маску; у пациентов, зависимых от гипоксии, служащей триггером для поддержания вентиляции, концентрация кислорода в смеси корректируется в зависимости от показателей газового состава крови с целью предотвращения задержки СО2.

• Начните лечение оральными антитромбоцитарными средствами. Применяется ацетилсалициловая кислота (АСК; нагрузочная доза 250-300 мг) и тиенопиридины (препаратом выбора на догоспитальном этапе является клопидогрел в нагрузочной дозе 300 мг). В зависимости от методов реперфузии терапия может быть продолжена празугрелом в дозе 60 мг или тикагрелолом в дозе 180 мг.

Применение этих препаратов перед началом реперфузионного лечения ассоциировано с более частым открытием инфаркт-ассоциированной артерии и крайне необходимо перед установкой стента во время процедуры ангиопластики.

• У пациентов с ИМ пST следует рассмотреть вопрос о немедленном выполнении реперфузионной терапии. В идеале, для этого используется первичное ЧKB, однако если его невозможно провести, следует использовать системный тромболизис с помощью фибринспецифичных средств.

• Пациентам с ОКС бпST следует назначить низкомолекулярный гепарин (НМГ) и антиангинальные средства, такие как бета-адреноблокаторы (БАБ), антагонисты кальция и нитраты. При высоком коронарном риске можно рассмотреть вопрос о в/в назначении ингибиторов гликопротеиновых IIb/IIIа рецепторов. Требуется постоянный мониторинг ритма и повторные регистрации ЭКГ, пока сохраняется боль в грудной клетке. При появлении подъема сегмента ST пациентов следует лечить, как больных с ИМ пST.

Если, несмотря на лечение, у пациента сохраняется стенокардия, следует рассмотреть вопрос о проведении срочной КАГ для решения вопроса о реваскуляризации. При наличии длительного интенсивного болевого синдрома следует подумать о другом диагнозе, в особенности о расслоении аорты.

Общие лечебные мероприятия, которые можно провести в домашних условиях:
— дать больному аспирин — 325-500 мг — разжевать и проглотить,
— нитроглицерин (повторно) под язык при АД не менее 90 мм рт.ст.,
— дать (при наличии) b-блокатор,
— вызвать бригаду «скорой помощи».

Врач «скорой помощи» (общей практики, участковый терапевт).

На догоспитальном этапе тактика: одновременно (параллельно) проводятся диагностические и лечебные мероприятия, которые включают

— Сбор анамнеза. Выяснить характер болевого синдрома, время его возникновения и т.п. Варианты болевого синдрома:
1. Чувство боли в грудной клетке имеет очень интенсивный характер, возникает остро, почти не меняет своей интенсивности на протяжении всего приступа. Продолжительность болевого приступа от 30 мин. до нескольких часов, иногда сутки и более. Боль может прекратиться после однократного введения морфина, в других случаях она стихает на какой-то период времени и возобновляется с прежней силой. Такой болевой синдром чаще наблюдается у больных ОКС с подъемом сегмента ST.
2. Более или менее частое возникновение нескольких приступов ангинозной боли, причем во время каждого из них ощущение сжатия или жжения то усиливается, то ослабевает. Такое течение болевого синдрома более характерно при депрессии сегмента ST на ЭКГ.

3. У больных с имеющейся клиникой стенокардии (приступы -«близнецы» — стереотипность приступов) нарушается привычный стереотип возникновения болей — нестабильная стенокардия.
— физикальное обследование постоянно наблюдать за жизненными функциями — коллапс, шок, нарушения ритма, сердечная недостаточность, тампонада и др.
— регистрация ЭКГ в 12 отведениях
— решать вопрос о транспортировке больного в стационар, желательно в специализированный;
— просить данные (ЭКГ, амбулаторная карта) о предшествующих заболеваниях;
— доступ в вену;
— адекватное обезболивание (наркотические анальгетики внутривенно);
— вдыхание кислорода через носовые катетеры (скорость подачи 4-6 л в мин.).

II. Оценка изменений на ЭКГ
1. Типичная инфарктная кривая — госпитализация в блок интенсивной терапии.
2. Подъем сегмента ST или вновь возникшая полная блокада ножки пучка Гиса (особенно левой) — госпитализация, лечебные мероприятия как при остром коронарном синдроме с подъемом сегмента ST.
3. Снижение сегмента ST и/или инверсия зубцов Т (как и при блокаде ножки пучка Гиса желательно сравнить с ЭКГ, зарегистрированной до ухудшения) — госпитализация, лечебные мероприятия как при остром коронарном синдроме без подъема сегмента ST.
4. Нормальная или «не диагностическая» ЭКГ («дурная примета») • госпитализация с целью быстрейшего установления диагноза.

Цели госпитализации при остром коронарном синдроме

Известно, что повлиять на размеры ИМ и смертность можно только в первые часы его развития (3-4 часа), тогда как большинство больных поступает в стационар значительно позднее. 30-40% от общего числа умирающих погибают в первые 15 мин. от начала заболевания и примерно столько же — в последующие 2 часа. Это означает, что даже при хорошо организованной экстренной помощи 2/3 смертей происходит до поступления в стационар.
— У части больных может быть предотвращено развитие ИМ.
— Антиангинальная терапия с применением антикоагулянтов и дезагрегантов может способствовать уменьшению размеров ИМ.
— Если же инфаркт миокарда возникнет — терапия будет своевременной, появится возможность реанимации больных.

В современных условиях возникает возможность проведения системного тромболизиса и на догоспитальном этапе — теплелаза.
При нормальной ЭКГ («дурная примета») необходимо повторно регистрировать ЭКГ.
В стационаре тактика определяется временем, прошедшим после появления непрекращающейся боли и динамикой ЭКГ, при этом возможны несколько вариантов ведения больных.

В стационаре при нормальной или «не диагностической» ЭКГ необходимо:
• повторно регистрировать ЭКГ;
• оценить динамику содержания маркеров некроза миокарда в крови;
• обсудить целесообразность выполнения эхокардиоскопии, велоэргометрии, коронарографии.

В зависимости от полученных результатов определить дальнейшую тактику ведения.
1. Если после появления болей
— прошло меньше 12 часов
— и наблюдаются электрокардиографические изменения -подъемы сегмента ST более ОД мВ в 2 и более отведениях, отражающие одну зону кровоснабжения миокарда, а также полная блокада ножки пучка Гиса (особенно вновь возникшая или предположительно вновь возникшая блокада левой ножки пучка Гиса), то они становятся показаниями для реперфузии коронарной артерии.
2. Если после появления болей прошло более 12 часов и симптомы сохраняются, то тактика такая же как и предыдущем варианте (хотя эффект тромболитической терапии становится сомнительным).
3. Если после появления болей прошло более 12 часов, но симптомы не сохраняются, то стоит вопрос только о лечении.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector