Европейские рекомендации по острому коронарному синдрому

В августе 2018г. опубликованы рекомендации по антитромботической терапии у пациентов с фибрилляцией предсердий и острым коронарным синдромом/чрескожным коронарным вмешательством Европейского общества специалистов по нарушениям ритма сердца (EHRA), рабочей группы по тромбозам Европейского общества кардиологов, Европейского общества специалистов по чрескожным коронарным вмешательствам (EAPCI), а также Европейского общества специалистов по ведению кардиологических пациентов в острых ситуациях (ACCA). Ниже представлены основные положения этих рекомендаций.

1. Основные положения:

  • Период тройной антитромботической терапии (ТАТ) должен быть насколько возможно коротким. В дальнейшем следует перевести пациента на двойную терапию пероральным антикоагулянтом (ОАК) и одним антиагрегантом (клопидогрел 75 мг или аспирин 75-100 мг).
  • Длительность ТАТ зависит от типа чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) – экстренного или планового, риска кровотечения (оцениваемого по шкале HAS-BLED), типа имплантированного стента (предпочтительно использовать стенты с лекарственным покрытием второго поколения или голометаллические стенты).
  • У пациентов с фибрилляцией предсердий (ФП) риск ишемических осложнений должен быть оценен по шкале CHA2DS2-VASc, риск кровотечений – по шкале HAS-BLED.
  • Необходимо избегать субоптимального позиционирования стентов. В некоторых случаях с этой целью следует использовать дополнительные внутрисосудистые визуализирующие методики.
  • ТАТ следует использовать на начальном этапе после ЧКВ у большинства пациентов. Двойная терапия (ОАК и один антиагрегант) может быть назначена у пациента с высоким риском кровотечений и низким риском тромбоэмболических осложнений.
  • Двойная антитромботическая терапия (ДАТ) с использованием дабигатрана или ривароксабана в комбинации с ингибитором рецепторов P2Y12 ассоциируется с более низким риском кровотечения по сравнению с ТАТ с использованием варфарина, однако недостаточно изучена с точки зрения эффективности в отношении профилактики ишемических осложнений.
  • Если дабигатран используется в рамках двойной антитромботической терапии, следует использовать дозу 150 мг 2 раза в сутки.
  • Если дабигатран назначается в рамках двойной антитромботической терапии пожилым пациентам, больным с высоким риском кровотечений, а также больным, получающим ингибиторы гликопротеина Р (например, верапамил), его следует назначать в дозе 110 мг 2 раза в сутки.
  • Если в рамках двойной антитромботической терапии назначается ривароксабан (особенно, у пациентов с умеренным снижением почечной функции или высоким риском кровотечений), его следует назначать в дозе 15 мг.
  • До получения результатов проходящих в настоящее время исследований, не следует снижать дозу апиксабана и эдоксабана ниже полной, даже когда эти препараты назначаются в рамках двойной или тройной антитромботической терапии
  • Если варфарин назначается в рамках комбинированной антитромботической терапии, следует особенно тщательно контролировать МНО, целевой уровень которого в этой ситуации составляет 2,0-2,5. Время пребывания МНО в целевом диапазоне должно быть более 65-70%.
  • Если планируется проведение ЧКВ пациенту, получающему варфарин, проведение процедуры без отмены АВК так же безопасно, как и проведение процедуры с отменой препарата. Назначение «терапии моста» ассоциируется с большим риском кровотечений, чем две вышеописанные тактики.
  • Если пациент получает ОАК, и ему планируется проведение ЧКВ, назначать антиагреганты заранее до процедуры можно. А вот если коронарная анатомия не известна, назначать ингибиторы рецептора P2Y12 до проведения коронароангиографии нецелесообразно.
  • Если пациент получает ОАК, в качестве ингибитора рецептора P2Y12 целесообразно предпочесть клопидогрел. Прасугрел и тикагрелор ассоциируется с повышенным риском кровотечений.
  • Прямые пероральные антикоагулянты (ППАКГ, ранее называвшиеся НОАК, «новые антикоагулянты») в составе ТАТ или ДАТ безопаснее варфарина с точки зрения риска кровотечений и являются препаратами выбора для назначения в рамках комбинированной антитромботической терапии.
  • Пациентам со стабильными проявлениями ИБС, ЦВБ и другой атеросклеротической патологией артерий (определяется как отсутствие острых осложнений или процедур реваскуляризации в течение года) следует назначать только монотерапию ОАК. Дополнительное назначение антиагреганта (например, аспирина) возможно у отдельных пациентов с очень высоким риском ишемических осложнений.
  • Для снижения риска кровотечений при проведении ЧКВ следует предпочесть лучевой доступ (при условии достаточного опыта у оператора).
  • У всех пациентов, получающих ОАК в комбинации с антиагрегантами, должны быть назначены ингибиторы протонной помпы с целью профилактики желудочно-кишечных кровотечений.

2. Плановые ЧКВ у пациентов со стабильной ИБС:

  • Если пациент получает ППАКГ, следует обдумать отмену препарата перед ЧКВ за период времени >12- 48 часов (в зависимости от конкретного препарата, почечной функции, локального протокола, используемого в конкретной клинике).
  • ППАКГ следует возобновлять после ЧКВ достаточно быстро – в тот же вечер или на следующее утро.
  • У пациентов с ФП и низким риском кровотечения (HAS-BLED ≤2) после ЧКВ ТАТ (ОАК+аспирин 75-100 мг+клопидогрел 75 мг) должна быть назначена минимум на 1 месяц (не больше 6 месяцев) с дальнейшим переходом на ДАТ (ОАК + клопидогрел 75 мг или аспирин 75-100 мг), которая должна быть продолжена до 6-12 месяцев после ЧКВ.
  • У пациентов с ФП и высоким риском кровотечения (HAS-BLED ≥3) после ЧКВ ТАТ (ОАК+аспирин 75-100 мг+клопидогрел 75 мг) должна быть назначена на 1 месяц с дальнейшим переходом на ДАТ (ОАК + клопидогрел 75 мг или аспирин 75-100 мг), которая должна быть продолжена до 6 месяцев после ЧКВ. В последующем пациент должен быть переведен на монотерапию ОАК.
  • У пациентов с очень высоким риском кровотечений (например, недавно перенесенное кровотечение) сразу может быть назначена двойная антитромботическая терапия (ОАК+клопидогрел 75 мг) на 3-6 месяцев, после чего следует перевести пациента на монотерапию ОАК.
  • Если планирующаяся операция требует отмены ОАК более, чем на 48 часов у больных с высоким риском ишемических осложнений (например, в связи с планирующейся TAVI или иными процедурами, ассоциирующимися с высоким риском геморрагических осложнений), может быть использован эноксапарин (предпочтительнее нефракционированного гепарина). Подобная «терапия моста» может приводить к повышению риска кровотечений за счет одномоментного действия двух антикоагулянтов. Время назначения «терапии моста» у получающих ППАКГ должно рассчитываться на основании фармакокинетики конкретного препарата, а также почечной функции пациента.

3. ОКС без подъема сегмента ST.

  • У пациентов с ОКС без подъема ST, принимающих ОАК, следует назначать нагрузочную дозу аспирина (так же, как и при ИМ с подъемом сегмента ST). Из ингибиторов рецепторов P2Y12 следует выбирать клопидогрел.
  • В случае выбора ранней инвазивной стратегии (проведения КАГ в первые 24 часа) от назначения нагрузочной дозы ингибиторов P2Y12 можно воздержаться до проведения КАГ (на случай, если методом выбора реваскуляризации окажется коронарное шунтирование).
  • Тикагрелор или прасугрел могут быть назначены с величайшей осторожностью только в крайне редких случаях (подтвержденный тромбоз стента, развившийся на фоне адекватной терапии ОАК+аспирин+клопидогрел; доказанная резистентность к клопидогрелу).
  • У пациентов с ОКС без подъема сегмента ST c высоким риском ишемических осложнений и низким риском кровотечений (HAS-BLED 0-2) ТАТ следует назначать на 3-6 месяцев независимо от типа стента с последующим назначением ДАТ (ОАК + клопидогрел 75 мг или аспирин 75-100 мг) до 12 месяцев после эпизода ОКС (в том числе, если проводилось ЧКВ).
  • У пациентов с ФП, ОКС без подъема сегмента ST и высоким риском кровотечений (HAS-BLED≥3) следует назначать ТАТ на месяц независимо от типа стента; в дальнейшем до 12 месяцев пациент должен получать ДАТ.
  • У пациентов с очень высоким риском кровотечений (например, в связи с недавно перенесенным кровотечением), можно сразу назначать двойную антитромботическую терапию (ОАК+ клопидогрел) на 3-6 месяцев с дальнейшим переходом на монотерапию ОАК.

4. Первичное ЧКВ у пациентов с ИМ с подъемом сегмента ST и сопутствующей фибрилляцией предсердий

  • Если у пациента с ФП на антикоагулянтах развивается ИМ с подъемом сегмента ST, необходимо выбирать в качестве метода реперфузии первичную ЧКВ (независимо от времени, через которое это вмешательство будет выполнено).
  • Длительность ТАТ и ДАТ после эпизода ОКС с подъемом сегмента ST и первичного ЧКВ зависит от риска кровотечения и аналогична таковым у пациентов с ОКС без подъема сегмента ST (см. раздел 3).

Gregory Y H Lip, Jean-Philippe Collet, Michael Haude, Kurt Huber. Management of antithrombotic therapy in AF patients presenting with ACS and/or undergoing PCI: A Summary of the Joint Consensus Document of the European Heart Rhythm Association (EHRA), European Society of Cardiology Working Group on Thrombosis, European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions (EAPCI) and European Association of Acute Cardiac Care (ACCA) endorsed by the Heart Rhythm Society (HRS), Asia-Pacific Heart Rhythm Society (APHRS), Latin America Heart Rhythm Society (LAHRS), and Cardiac Arrhythmia Society of Southern Africa (CASSA), European Heart Journal, Volume 39, Issue 31, 14 August 2018, Pages 2847–2850, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy396

Текст подготовлен к.м.н. Шахматовой О.О.


26 августа на конгрессе Европейского общества кардиологов в Барселоне были представлены новые рекомендации по лечению пациентов с ОКС (STEMI). Документ был опубликован в European Heart Journal и доступен всем желающим на сайте ESC.

Чем же рекомендации 2017 года отличаются от прежних, 2012 года?

Гайдлайны 2012 года определяли необходимость ЧКВ у пациентов со STEMI в течение 90 минут. Однако, возникла некоторая путаница – с какого момента отсчитывать эти 90 минут? С момента появления первых симптомов у пациента? После его звонка в скорую? С момента приезда скорой помощи к пациенту, или начиная с поступления пациента в госпиталь? Рекомендации ESC 2017 года устанавливают четкий маркер для запуска таймера – диагностировании ОКС с подъемом ST по ЭКГ. Как только пациенту была выполнена ЭКГ и был установлен предварительный диагноз STEMI – все, время пошло.

Дальше. В новых рекомендациях исчезло понятие «door-to-ballon» — раньше под этим термином понималось время, прошедшее от момента поступления пациента в клинику – до раздутия баллона во время ЧКВ. Теперь же первый медицинский контакт определяется как время, когда врач, медсестра или парамедик осматривают пациента и снимают ЭКГ. Авторы поясняют, что сегодня лечение таких пациентов начинается уже в машинах скорой помощи, поэтому привязывать тактику лечения ко времени поступления в госпиталь нецелесообразно.

Если для реперфузии была выбрана фибринолитическая терапия, то максимально допустимое время от диагностирования STEMI до начала лечения теперь сократилось до 10 минут (в рекомендациях 2012 года на это давалось 30 минут).

Рекомендации 2012 года предписывали лечение только инфаркт-связанной артерии, тогда как полная реваскуляризация (всех видимых поражений коронарного русла) не рекомендовалась. В документе 2017 года полная реваскуляризация уже допускается. Причем, лечение не связанных с инфарктом артерий следует рассмотреть как в ходе первичной процедуры, так и в другое время до выписки пациента из госпиталя.

Аспирация тромба больше не рекомендуется. Также не рекомендуется и отложенное стентирование (открытие артерии и выжидание 48 часов перед имплантацией стента). Что касается ЧКВ, то стенты с лекарственным покрытием укрепили свои позиции по сравнению с голометаллическими стентами. Рекомендуемый доступ – лучевой.

Что касается ведения пациентов после ЧКВ, то авторы рекомендаций поддерживают возможность продления двойной антиагрегантной терапии свыше 12 месяцев у некоторых пациентов. Вообще, по ДАТ выпущен целый отдельный документ. Бивалирудин понизился в классе рекомендаций с 1 до 2а, тогда как эноксапарин наоборот – повышен с 2б до 2а. Кангрелор, который не упоминался в прежних гайдлайнах, теперь может быть рассмотрен в качестве варианта у некоторых пациентов. Также рекомендуется добавочная липидоснижающая терапия у пациентов с высоким уровнем холестерина на фоне приема максимальной дозы статинов.

Показанием для кислородной терапии теперь является 90%-ая сатурация артериальной крови (прежде – 95%).

Блокады ножек пучка Гиса (и левая, и правая) теперь считаются равноценными, и при их сочетании с ишемическими симптомами рекомендована срочная коронарография.

Целая глава в новых рекомендациях посвящена ведению пациентов без обструкции коронарных артерий (MINOCA). Такие пациенты составляют до 14% всех случаев STEMI и требуют особого внимания, дополнительной диагностики и индивидуального лечения по сравнению с типичными STEMI.


В целом, новые рекомендации Европейского общества кардиологов по ведению пациентов с ОКС с подъемом ST содержат весь набор необходимой информации, которая может понадобиться практическим врачам для диагностики и лечения таких пациентов. Качаем и читаем!

Поражение коронарных артерий является ведущей причиной заболеваемости и смертности населения как в развитых странах, так и в странах с развивающейся экономикой. В Российской Федерации сердечно-сосудистые заболевания также выходят на первый план среди заболеваемости и смертности населения, хотя прогноз за последнее десятилетие существенно улучшился. Такой прогресс является результатом нескольких основных тенденций, включая улучшение стратификации риска, более широкое использование инвазивной терапии, внедрение новых систем оказания помощи, таких как немедленная реваскуляризация чрескожного коронарного вмешательства (или фибринолиза), использование антиагрегантов и антикоагулянтов, а также более широкое использование таких лекарственных препаратов, как статины [19].

Известно, что есть «золотые часы» инфаркта миокарда, так как необратимые изменения в зоне поражения сердечной мышцы проявляются уже через 30-40 мин, а через 3-6 часов умирает вся область ишемизированного миокарда. Поэтому нельзя недооценивать важность механической и фармакологической реперфузии как при ОКСпST, так и ОКСбпST (в первые 2 часа от начала заболевания), так как она является наиболее эффективным методом ограничения зоны повреждения сердечной мышцы и приводит к снижению летальности и улучшению отдаленного прогноза [33]. Выбор стратегии лечения зависит от времени поступления больного в стационар, ЭКГ-картины и наличия показаний к какому-то определенному методу [27].

Тромболитическая терапия (ТЛТ) является основным методом реперфузионной терапии у больных с подъемом сегмента ST в первые 6 (12) часов во многих странах как в карете скорой помощи, так и в условиях палаты интенсивной терапии [39].

Упрочил свое место в тактике реперфузионной терапии чрескожный метод реваскуляризации коронарных артерий, это случилось благодаря внедрению во врачебную практику стентов, выделяющих лекарственные вещества — drug eluting stents (DES). Они появились в начале XXI века, и прогресс чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) стал особенно очевиден. Высокая эффективность лекарственных стентов (DES) была доказана в проведенных клинических исследованиях: были получены низкий процент рестеноза после их имплантации и низкая потребность повторных реваскуляризаций пораженного сосуда [1]. Также особенно выраженный эффект ЧКВ наблюдается при однососудистых поражениях [38].

Аортокоронарное шунтирование (АКШ) при остром инфаркте миокарда не получило популярность в Российской Федерации, это связано с большими экономическими затратами и трудностью выполнения оперативного вмешательства.

Пациентам с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST необходима как можно быстрая и ранняя реваскуляризация инфаркт-связной артерии. В самом благоприятном случае от начала приступа до постановки стента должно пройти максимум два часа, особенно это актуально при кардиогенном шоке и повторной окклюзии артерии [4]. ЧКВ можно разделить на несколько типов: первичное ЧКВ (транслюминальная баллонная ангиопластика и/или стентирование инфаркт-связанной коронарной артерии, которое должно быть выполнено в течение первых 12 ч от возникновения приступа и без предшествующего применения ТЛТ), спасительное (вторичное) ЧКВ (вмешательство, проведенное незамедлительно в случае неэффективности ТЛТ), отсроченное ЧКВ (вмешательство, проведенное не позднее 14-го дня от развития инфаркта миокарда) [1]. Было проведено исследование REACT [22], по результатам которого совместное использование тромболитической терапии и ЧТКА не улучшило прогноз пациентов, а даже наоборот, привело к большому количеству осложнений, в отличие от единовременного использования ЧТКА без предшествующей ТЛТ [41].

Согласно Европейским рекомендациям по реваскуляризации миокарда 2014 года, пациенту с ИМпST необходимо сделать первичное ЧКВ как можно быстрее в региональных сосудистых центрах в режиме круглосуточной скорой помощи [28; 34]. Если первичное ЧКВ не может быть проведено в установленные сроки, то нужно рассмотреть вариант системного тромболизиса, который следует начать в догоспитальных условиях [10; 11].

Если говорить о реваскуляризации при ОКСбпST, то учитывая клинические исследования, проведенные в 2016 году, раннее ЧКВ не снижало риск смерти или инфаркта миокарда по сравнению с отсроченным ЧКВ [8]. При ранней инвазивной стратегии рецидив ишемических приступов и продолжительность пребывания больного в стационаре были значительно снижены [8]. Как в России, так и во всем мире ЧКВ проводится большинству пациентов с ОКСбпST. Однако необходимо учитывать все риски (и прежде всего смертность), связанные с данной манипуляцией. Согласно Европейским рекомендациям по ведению больных с ОКСбпST [26], пациентам с очень высоким риском необходимо провести ЧКВ в ближайшие 2 часа от начала приступа, независимо от ЭКГ и маркеров некроза миокарда. Также необходимо переводить пациентов в лечебные учреждения, где есть возможность выполнения ЧТКА, даже если пациенту была начата тромболитическая терапия.

Согласно российским исследованиям [3], у пациентов промежуточного риска можно провести КАГ и реваскуляризацию не в первые два часа, а после клинической стабилизации. Что касается пациентов низкого риска, то в отношении них можно использовать консервативную стратегию лечения.

Оценка риска неблагоприятных событий всегда доставляет трудность и остается актуальной проблемой для всех работников здравоохранения. Для оценки риска развития неблагоприятных событий используются достаточно простые и популярные шкалы GRACE (Global Registry of Acute Coronary Events) и TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction), предложенная Е.М. Antman и соавт. в 2000 г. и верифицированная в исследованиях TIMI IIB и ESSENCE [36]. В них учитывается возраст, ЧСС, САД, степень сердечной недостаточности по классификации Killip, наличие остановки сердца при поступлении больного, биохимические маркеры (уровень креатинина сыворотки и кардиоспецифические ферменты). Если у пациента суммарная оценка составила 140 баллов и более, то риск неблагоприятного исхода высокий, 109-140 — средний риск, а если суммарная оценка менее 108 баллов — низкий риск [32].

Рутинная инвазивная тактика ведения больных с ОКСбпST может быть подразделена на экстренную (0–24 ч) и раннюю инвазивную (0–72 ч) в зависимости от степени риска [26].

Лечение острого коронарного синдрома предполагает рациональную фармакотерапию [20; 21]. Целью фармакологической терапии является снижение потребности миокарда в кислороде (уменьшение частоты сердечных сокращений, понижение артериального давления, улучшение сократительной способности миокарда). Исходя из Европейских рекомендаций по лечению ОИМбпST в редакции 2015 года, если после незамедлительного лечения у пациента быстро не исчезли симптомы и признаки ишемии миокарда, рекомендуется немедленная коронарография независимо от данных электрокардиографии и уровня сердечного тропонина. Кислород вводится, когда насыщение крови кислородом составляет

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector