Изменения на ЭКГ при острой коронарной недостаточности неспецифичны и условно подразделяются на признаки ишемии и признаки повреждения миокарда. Их отображение на ЭКГ зависит от локализации патологического очага в стенке левого желудочка и расположения по отношению к нему активного электрода, т. е. от отведения ЭКГ. Прямые патологические признаки регистрируются в тех отведениях, в которых активный электрод направлен к очагу поражения. В отведениях, где активный электрод обращен к части миокарда, противоположной очагу поражения,, изменения на ЭКГ будут иметь противоположную направленность (реципрокные изменения).
При ишемии миокарда изменяется зубец Т ( 7.1). Если очаг ишемии находится во внутренних (субэндокардиальных) слоях миокарда, то замедление 3-й фазы реполяризации приводит к нарастанию амплитуды и продолжительности зубца Т, который в прямых отведениях становится высоким, равнобедренным, заостренным. Реципрокные признаки проявляются уменьшением амплитуды зубца Т.
При расположении очага ишемии в наружных (субэпикарди-альных) слоях вектор зубца Т направлен от поврежденного участка к здоровой стенке левого желудочка, т. е. от электрода. Поэтому прямые признаки субэпикардиальыой ишемии будут заключаться в формировании отрицательного, равнобедренного зубца Т с заостренной вершиной. Реципрокные признаки проявляются увеличением амплитуды положительного зубца Т.
Аналогичная картина отмечается на ЭКГ при трансмураль-ной (сквозной) ишемии, которая встречается значительно чаще, чем изолированная субэпикардиальная.
Для диагностики ишемии ценное диагностическое значение имеет инверсия волны U.
Основными признаками повреждения миокарда являются изме нения сегмента ST ( 7.1). При повреждении во 2-й фазе репо-ляризации возникает разность потенциалов между патологическим очагом и здоровым миокардом. Ток повреждения направлен к патологическому очагу и вызывает смещение сегмента ST относительно изоэлектрической линии.
При локализации участка повреждения во внутренних субэн-докардиальных слоях в прямых отведениях регистрируется смещение сегмента ST ниже изоэлектрической линии. Смещение сегмента ST может быть горизонтальным, косовосходящим, вогнутым и косонисходящим. Наиболее диагностически значимой считают горизонтальную и, особенно, косонисходящую депрессию сегмента ST, менее значимой — вогнутую и косовосходя-
щую. Реципрокные изменения при субэидокардиальном повреждении обычно не выражены.
При локализации патологического очага в субэпикардиаль-ных слоях направление к нему тока повреждения приводит к подъему сегмента ST над изоэлектрической линией, который может быть горизонтальным, выпуклым или вогнутым. Наиболее значимы горизонтальный и выпуклый, менее — вогнутый. Реципрокные изменения проявляются депрессией сегмента ST.
Аналогичные признаки наблюдаются на ЭКГ при трансму-ральиом повреждении, которое встречается значительно чаще изолированного субэпикардиального.
Дальнейшее повреждение миокарда приводит к замедлению проведения возбуждения в пораженном участке миокарда и возникновению блокад от повреждений (фокальных, ишемичес-ких). Эти блокады проявляются в нарастании амплитуды и про должительности зубца R, формировании дополнительного зубца г’ или расщеплении и зазубренности комплекса QRS в отведениях ЭКГ над очагом поражения. Если повреждение развивается в области ствола или ножек пучка Гиса, то могут возникать блокады правой или левой ножки или ее ветвей (передневерхней, задне-нижней, срединной).
Признаки ишемии и повреждения на ЭКГ часто сочетаются.
Как упоминалось выше, изменения на ЭКГ не специфичны, не патогномоничны для ИБС вообще и для острой коронарной недостаточности в частности, поэтому выражение «болезней много, а зубец Т один» совершенно справедливо.
Отрицательные зубцы Т могут наблюдаться при нарушениях внутрижелудочковой проводимости, гипертрофии левого желудочка, миокардитах, перикардитах, кардиомиопатиях, пролапсе митрального клапана,, электролитных расстройствах, остром панкреатите, нарушении мозгового кровообращения (глубокие, широкие), гипервентиляции, после выраженной тахи- или брадикардии.
Высокие зубцы Т — при синдроме преждевременной реполя-ризации, перегрузке левого желудочка, гиперкалиемии (в этих случаях они узкие), инсультах.
Депрессия сегмента ST наблюдается при миокардитах, перикардитах, кардиомиопатиях, гинервентиляции, тахикардии (косовосходящая), лечении сердечными гликозидами (корытообразная).
Подъем сегмента ST может быть связан с синдромом преждевременной реполяризации, аневризмой левого желудочка, острым перикардитом, ТЭЛА (III, aVF, Vi_3), выраженной гипертрофией левого желудочка (Vi_3), закрытой травмой грудной клетки.
Оценка случаев подъема сегмента ST особенно ответственна, так как нередко связана с решением вопроса о проведении тром-болитической терапий!
При синдроме преждевременной реполяризации желудочков регистрируется подъем сегмента ST выше изоэлектрической линии, который начинается от зазубрины или псевдозубца г’ (точки j) на комплексе QRS, имеет вогнутую форму, переходит в высокий положительный зубец Т. Часто наблюдается поворот сердца вокруг продольной оси против часовой стрелки со смещением переходной зоны к правым грудным отведениям. Дискор-дантные изменения отсутствуют.
При остром перикардите подъем сегмента ST регистрируется в тех отведениях, где комплекс QRS направлен вверх, дискор-дантные изменения отсутствуют, могут отмечаться уменьшение вольтажа зубцов ЭКГ и их электрическая альтернация.
Безусловно, изменения реполяризации встречаются и при многих других заболеваниях и состояниях.
Изменения на ЭКГ при инфаркте миокарда зависят от его формы, локализации и стадии.
Во электрокардиографическим признакам прежде всего следует различать трансмуральный и субэндокардиальный инфаркты миокарда.
При крупноочаговом инфаркте миокарда формируются три зоны поражения сердечной мышцы: зона некроза (отведения с комплексами QS или патологическими зубцами Q), зона транс-муралъного повреждения (с подъемом сегмента ST) и зона ише-
Патологический зубец Q отсутствует при субэндокардиальном или интрамуральном инфаркте миокарда.
При осуществлении реанимационных мероприятий велика цена любых тактических или технических ошибок, поэтому на типичных из них целесообразно остановиться особо.
Семь тактических ошибок:
1) задержка с началом СЛР, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры;
К анатомическому (склеротическому) фактору коронарной недостаточности обычно присоединяется и функциональный. В настоящее время все более и более отстаивается точка зрения, что атеросклероз коронарных артерий может возникнуть не только на почве общего нарушения холестеринолипоидного обмена, но часто и вследствие ангиневроза этих сосудов, а также их гемодинамической нагрузки.
Наряду с этим признается, что склерозированные артерии склонны к парадоксальным реакциям на нервные импульсы, идущие по вегетативным нервам. Наконец, установлено, что острая недостаточность коронарного кровообращения в виде стенокардии и инфаркта миокарда может возникнуть при неизмененных или незначительно измененных коронарных сосудах. Поэтому функциональный фактор в генезе коронарной недостаточности как при склерозированных, так и при неизмененных коронарных артериях имеет весьма важное значение.
При функциональной патологии коронарные артерии недостаточно адаптируются к потребностям сердца в кровоснабжении. Адаптация их реализуется путем расширения и сужения артерий с соответствующим увеличением или уменьшением коронарного дебита крови. В физиологических условиях адаптация совершается быстро и точно, благодаря совершенной нервной и гуморальной регуляции коронарного кровообращения.
Патология выражается в запоздалом или недостаточном расширении венечных артерий. Возможно также возникновение спазма коронарных артерий.
Нарушению питания сердечной мышцы и его трофическим расстройствам способствуют и другие факторы: анемия, нарушение обмена электролитов, гормональные воздействия.
Все многообразные варианты функциональных и морфологических изменений венечных сосудов, обслуживающих коронарную недостаточность, находят свое отражение в клинике и изменениях на ЭКГ. Электрокардиографическое исследование позволяет получить объективный критерий для диагностики коронарной недостаточности и для суждений о характере локализации, глубине и стойкости изменений миокарда.
Коронарная недостаточность может вызвать три степени изменения сердечной мышцы: пониженное кровоснабжение миокарда (ишемия), острую или хроническую дистрофию сердечной мышцы (повреждение) и некроз миокарда. В этой связи различают три основных типа электрокардиографических изменений при коронарной недостаточности: смещение сегмента S—Т вниз от изолинии и инверсия зубца Т; смещение вверх сегмента S—Т; увеличение зубца Q и снижение зубца R.
Клиническое выражение коронарной недостаточности — стенокардия. Иногда коронарная недостаточность не сопровождается типичным болевым синдромом, в начальной стадии может наблюдаться болевой синдром без соответствующих изменений на ЭКГ. В ряде случаев изменения на ЭКГ обнаруживаются лишь во время приступа стенокардии или после физической или эмоциональной нагрузки и являются, таким образом, переходящими. В более поздних стадиях они определяются и в покое, отражая наличие хронической коронарной недостаточности.
Коронарная недостаточность прежде всего вызывает нарушение процессов реполяризации. По мере развития коронарной недостаточности сегмент S—Т опускается и принимает строго горизонтальное направление, образуя отчетливый угол с восходящим коленом зубца Т. Зубец Т снижается, может стать уплощенным, иногда превращается в двухфазный с начальной или конечной отрицательной фазой, затем становится отрицательным, сохраняя равностороннюю форму и приобретая иногда заостренную вершину.
Сегмент S—Т может смещаться вниз, имея горизонтальное направление или образуя выпуклость в сторону смещения. Косое нисходящее смещение сегмента S—Т вниз от изолинии (от зубца Р к отрицательному зубцу Т) или косое восходящее (от зубца S к положительному зубцу Т) также наблюдается при стенокардии, но они менее характерны.
СТЕНОКАРДИЯ
Во время приступа стенокардии регистрируется учащение темпа сердечных сокращений, сменяющееся его замедлением. Иногда появляются экстрасистолы, преходящая блокада ножек пучка Гиса, синоаурикулярная или неполная атриовентрикулярная блокада. Все эти изменения ЭКГ и нарушения темпа, ритма и проводимости проходят после окончания приступа.
ОЧАГОВАЯ ДИСТРОФИЯ
После длительного ангинозного приступа описанные при грудной жабе изменения интервала S—Т и зубца Т сохраняются в течение двух—трех дней. В этом случае говорят об очаговой дистрофии миокарда.
ИНФАРКТ МИОКАРДА БЕЗ ЗУБЦА Q
Микронекрозы расположены в субэндокардиальном мышечном слое левого желудочка. На ЭКГ отмечается снижение интервала S—Т в стандартных и отдельных грудных отведениях. Зубец Т отрицательный, иногда имеет характер коронарного зубца. Комплекс QRS не изменен (рис. 18). ЭКГ нормализуется постепенно в течение двух—трех недель.
Для правильной оценки изменений ЭКГ необходима ее запись в динамике, изучение анамнеза и клинико-лабораторных данных.
ИНФАРКТ МИОКАРДА
Для инфаркта миокарда характерны:
1. Изменение комплекса QRS (патологический зубец Q);
2. Уменьшение амплитуды зубца R;
3. Смещение интервала S—Т;
4. Появление патологического зубца Т;
5. Дискордантность комплекса QRS и зубца Т, а также интервала S—Т и зубца Т.
|
Изменения ЭКГ зависят от давности процесса, локализации, распространенности и глубины некроза, отношения к эндокарду и эпикарду, имевшихся ранее изменений миокарда.
При субэндокардиальном некрозе увеличивается зубец Q и уменьшается R; трансмуральном — имеется лишь один, обращенный вниз зубец QS; субэпикардиальном — зубец Q не выражен, R уменьшен; интрамуральном — начальная часть желудочкового комплекса остается нормальной.
Свежий инфаркт миокарда имеет следующую электрокардиографическую картину: появляется глубокий, широкий Q, резко снижается или исчезает зубец R, высоко поднятый в форме дуги интервал S—Т непосредственно переходит в зубец Т, образуя монофазную кривую. Характерно дискордантное смещение ST1 и STIII, STII повторяет изменения I или III отведения (рис. 19). В последующем увеличивается зубец R. В периоде рубцевания формируется отрицательный симметричный Т с дугообразным интервалом S—Т, расположенным выше изоэлектрической линии (коронарный зубец Т). Зубец Т постепенно утрачивает симметричность, становится менее глубоким, затем сглаженным, двухфазным и даже положительным.
В зависимости от локализации инфаркта миокарда отмечаются изменения ЭКГ в различных отведениях.
| Локализация | Отведения |
| Переднеперегородочный Верхушечный Переднебоковой Боковой глубокий Передний обширный Задний Заднебоковой глубокий Заднеперегородочный Переднезадний | V1, V2, V3, (V4) (V3), V4, (V5) (V3), V4, V5, V6 AVL I, II V5, V6 (AVL) (I, II) V1, V2, V3, V4, V5, V6 AVL I, II AVF II, III V5, V6 AVF II, III V1 AVF II, III V1,V2,V3,(V4,V5, V6) (AVL), AVF (I),II, III |
Переднеперегородочный инфаркт миокарда. В стандартных и усиленных отведениях от конечностей изменения ЭКГ могут быть незначительными или отсутствуют. Характерные изменения комплекса QRS, интервала S—Т и зубца Т наблюдаются в отведениях V1, V2, V3 V4.
Переднебоковой инфаркт миокарда. Типичные для инфаркта изменения ЭКГ наблюдаются в отведениях I—II, AVL, V4, V5, V6, иногда V3 (рис. 21).
Инфаркт межжелудочковой перегородки чаще встречается в сочетании с инфарктом передней или задней стенок. Появляется глубокий Q или QS V1, V2, V3. При вовлечении в процесс передней части перегородки S—ТV1, V2, V3 смещен вверх, ТV1, V2, V3 отрицательный. При вовлечении задней части перегородки S—ТV1, V2, V3, смещен вниз TV1, V2, V3, высокий (острый) положительный. Инфаркт межжелудочковой перегородки часто сопровождается блокадой ножки пучка Гиса.
Инфаркт боковой стенки характеризуется изменением комплекса QRS1, AVL, V5, V6 , смещением интервала S—Т и появлением отрицательного зубца Т1, AVL, V5, V6.
|
|
Инфаркт задней стенки. На ЭКГ появляется глубокий расширенный QIII, II, AVF и отрицательный ТIII, II, AVF. Сегмент S—ТIII, II, AVF смещается кверху, образуя направленную вверх дугу, S—Т1 смещен книзу Т± или малой амплитуды (рис. 19). В одном или нескольких грудных отведениях при обширном заднем инфаркте миокарда обычно наблюдается кратковременное смещение S—Т книзу, высокий остроконечный зубец Т.
Для диагностики коронарной недостаточности применяют двухполюсные грудные отведения по Небу.
Электрод правой руки переносится во второе межреберье у правого края грудины (первая точка), с левой руки — в место проекции верхушечного толчка по задней подмышечной линии (вторая точка), с левой ноги — на область верхушечного толчка (третья точка). Между первой и второй точками записывается Д (дорзальное), между первой и третьей — А (переднее), между второй и третьей — I (нижнее) отведения.
При хронической коронарной недостаточности более выраженные изменения сегмента S-Т и зубца Т иногда отмечаются в отведениях по Небу.
ИНФАРКТОПОДОБНЫЕ КРИВЫЕ
При некоторых заболеваниях наблюдаются изменения зубца Q, интервала S—Т и зубца Т, очень напоминающие инфаркт миокарда. Углубленный зубец Q1, II, AVL, V5, V6 при опущенном сегменте S-Т и отрицательном зубце Т в тех же отведениях может наблюдаться у больных гипертонической болезнью.
При ревматическом поражении аортального и митрального клапана, блокаде левой ножки пучка Гиса иногда регистрируется QSV1-V4. Комплекс QS V1-V4 может иногда быть физиологическим вариантом нормы.
Смещение интервала S—Т и инверсия зубца Т встречаются при миокардитах любого происхождения. Одновременно при этом имеются зазубренность и снижение вольтажа комплекса QRS, различные нарушения ритма и проводимости.
По ЭКГ отличить перикардит от инфаркта миокарда можно на основании конкордантности смещения сегмента S—Т и зубца Т (подъем интервала S—Т во всех стандартных отведениях, положительный зубец Т). Амплитуда зубца Q не увеличена. При посттахикардиальном синдроме непосредственно после прекращения приступа тахикардии на ЭКГ обнаруживается умеренное смещение S—Т вниз и инверсия зубца ТI, II, III, AVF, V4-6. Признаки гипоксии миокарда исчезают в течение одного—двух дней.
Инфарктоподобные изменения ЭКГ могут наблюдаться у больных с нарушением обмена веществ или расстройством желез внутренней секреции при дистрофии миокарда. Иногда заболевания легких, органов брюшной полости, расстройство мозгового кровообращения рефлекторно вызывают изменения интервала S—Т и зубца Т. Причиной изменений интервала S—Т и зубца Т при пневмонии и анемиях является вторичная гипоксия миокарда. Нередко у людей со здоровым сердцем, но с лабильной вегетативной нервной системой наблюдается ЭКГ с опущенным интервалом S—Т и уплощенным или отрицательным зубцом Т. Указанные выше инфарктоподобные кривые нередко являются источником диагностических ошибок.
Поперечные профили набережных и береговой полосы: На городских территориях берегоукрепление проектируют с учетом технических и экономических требований, но особое значение придают эстетическим.
Общие условия выбора системы дренажа: Система дренажа выбирается в зависимости от характера защищаемого.
Организация стока поверхностных вод: Наибольшее количество влаги на земном шаре испаряется с поверхности морей и океанов (88‰).
Загрузка...