Операция – Шунтирование стеноза коронарной артерии артериальным или венозным трансплантатом
Длительность – З ч
Положение – На спине ± с отведенными в сторону руками (распятие)
Кровопотеря – Умеренная (совместить 4 дозы)
Практические рекомендации – ЭТТ, ИВЛ, инвазивное АД и ЦВД, уретральный катетер, обычно с применением АИКа
К типичным сопутствующим терапевтическим проблемам относятся артериальная гипертензия, хроническое обструктивное заболевание легких, диабет, цереброваскулярная болезнь и почечная недостаточность, ИБС, недавно перенесенные ИМ или ОНМК в анамнезе.
Обследования: недавно выполненные общий анализ крови, мочевина и электролиты, рентгенограмма грудной клетки, ЭКГ и ангиограмма. Исследование функции внешнего дыхания и эхокардиография могут быть необходимы.
Тщательное исследование функции левого желудочка:
- Ортопноэ и пароксизмальная одышка — важные симптомы левожелудочковой недостаточности.
- ЭКГ при физической нагрузке.
- Коронарография в течение последних 12 месяцев.
- Эхокардиография (трансторакальная или трансэзофагал ьная):
- 50% фракции выброса левого желудочка = хороший левый желудочек;
- 30-50% фракции выброса левого желудочка = посредственный левый желудочек;
- 400 с к моменту подключения АИК.
- Систолическое давление поддерживают в диапазоне 80-100 мм рт. ст. при канюляции аорты.
- Продолжить, как описано при ИК.
- Как только грудная клетка закрыта и пациент стабилизирован, его, не экстубируя, переводят в ОРИТ.
- Пациентам обычно необходимо большее восполнение растворами в послеоперационном периоде, особенно после кровотечения, при хорошем диурезе и вазодилатации во время согревания. Если была использована кардиоплегия, устанавливают электроды для временной кардиостимуляции которая срочно может потребоваться.
- Сделать развернутый анализ крови, коагулограмму, газы артериальной крови и убедиться, что потеря крови составляет меньше 200 мл/ч.
- Уже согретого, проснувшегося, отключенного и не кровоточащего (то есть стабильного) пациента экстубируют. Назначают морфин (0,02 мг/кг/ч) с нитроглицерином, чтобы поддерживать систолическое АД
Нарушения сердечного ритма (НРС) и проводимости, являющиеся частым осложнением ИБС, значительно отягощают течение заболевания и его прогноз [1, 8]. Благодаря внедрению в клиническую практику новых антиаритмических препаратов (ААП) в лечении аритмий достигнуты определенные успехи. Однако их применение при аритмиях, обусловленных ишемией миокарда (ИшМ), наличием эктопических очагов в зоне постинфарктной аневризмы сердца, носит симптоматический характер и не всегда достаточно эффективно [9].
В последние десятилетия большое значение в лечении ИБС приобрели хирургические методы реваскуляризации миокарда, среди которых лидирующее место сохраняют операции аортокоронарного шунтирования (АКШ). В литературе имеются противоречивые сведения о влиянии операций реваскуляризации миокарда и (или) резекции постинфарктной аневризмы сердца на нарушение функции возбудимости и проводимости миокарда [2, 3, 4, 5, 6, 7, 8].
Цель исследования: оценить динамику нарушений сердечного ритма после хирургического лечения ИБС по результатам суточного мониторирования ЭКГ.
МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Обследовано 42 больных ИБС в возрасте от 36 до 70 лет, которым была выполнена операция АКШ. Средний возраст оперированных больных составил 49,4±1,9 лет. Среди них было 38 мужчин и 4 женщины. Преобладали пациенты с высоким функциональным классом (ФК) стенокардии: стенокардия II ФК выявлена у 7,1%, III ФК — у 45,2%, IV ФК — у 40,5% и нестабильная стенокардия — у 37,1% больных.
83,3% пациентов до операции перенесли инфаркт миокарда (ИМ). У большинства из них (69,4%) ИМ носил трансмуральный характер и в каждом пятом случае осложнился развитием постинфарктной аневризмы левого желудочка (ЛЖ). У 11,9% пациентов признаки недостаточности кровообращения (НК) (по классификации Стражеско-Василенко) отсутствовали; 42,9% больных были с НК I стадии и 45,2% — с НК II стадии.
Гипертоническая болезнь выявлена у 59,5% больных. У большинства пациентов отмечалось отсутствие или недостаточная эффективность традиционной комбинированной антиангинальной терапии. Жалобы на периодические ощущения перебоев в работе сердца предъявляли 16,6% пациентов. У 9,5% больных в анамнезе течение ИМ осложнилось пароксизмами желудочковой тахикардии (ЖТ), еще у 9,5% — фибрилляцией желудочков (ФЖ).
Больным проводилось клиническое, лабораторное и инструментальное обследование (ЭКГ покоя в 12 отведениях, ДЭКГ, рентгенологические исследования, двумерная эхокардиография, коронарография). По результатам селективной многопроекционной коронарографии по методу M. Judkins у большинства больных выявлены множественные стенозирующие атеросклеротические поражения коронарных артерий (КА): однососудистое у 14,3% больных, двухсосудистое — у 50%, трехсосудистое — у 28,6% больных. Стеноз ствола левой КА диагностирован у 7,1% пациентов.
По данным предоперационной вентрикулографии и ультразвуковой сонографии, фракция выброса ЛЖ менее 40% диагностирована у 11,9% больных, от 40 % до 60% — у 66,7%, более 60% — у 21,4% пациентов исследуемой группы. Постинфарктная аневризма ЛЖ выявлена у 21,4% больных.
Всем больным в условиях экстракорпорального кровообращения и фармакохолодовой кардиоплегии выполнена операция АКШ. При этом аутовенозное АКШ проведено 71,4% больным, аутовенозное АКШ в сочетании с резекцией постинфарктной аневризмы ЛЖ — 21,4% пациентам, маммарокоронарное шунтирование in situ в сочетании с аутовенозным АКШ — 7,2% больным.
Анализируемым 42 больным ИБС было имплантировано в артериальную систему сердца 139 шунтов, из них 136 аутовенозных и 3 внутренних грудных артерий in situ. Индекс реваскуляризации составил 3,3±0,2 шунта на пациента. По степени реваскуляризации миокарда у 37 (88%) больных она была полной, у остальных 5 (12%) человек — частичной. У всех пациентов ранний послеоперационный период протекал без осложнений.
У большинства больных после операции отмечался дискомфорт в области послеоперационного рубца. Типичных приступов стенокардии у больных в раннем послеоперационном периоде при палатном и общегоспитальном режимах физической нагрузки не было.
Суточное мониторирование ЭКГ (ДЭКГ) проводилось с использованием диагностической системы CARDIOLINE (Индия). Исследование проводилось в среднем за 7 суток до операции и на 14-18 сутки послеоперационного периода на фоне общегоспитального режима физических нагрузок и на фоне приема нитропрепаратов. Антиаритмическая терапия больным не проводилась. Использовалось расположение электродов, обеспечивающее регистрацию ЭКГ в модифицированных грудных отведениях (MCL), близких к V1-2 и V5-6.
Больные в течение всего времени мониторирования ЭКГ вели дневники, установленной формы, в которых указывали физические нагрузки, самочувствие, время приема пищи, отдыха и сна. Все пациенты во время суточного мониторирования сохраняли привычный для себя режим двигательной активности.
Для оценки выявляемых желудочковых НРС при ДЭКГ использовалась система градаций (классности), предложенная B.Lown и M.Wolf (1971) и модифицированная M.Ryan и сотр. (1975): отсутствие ЭЖ за 24 часа мониторного наблюдения — 0; не более 30 ЭЖ за любой час мониторирования — I; более 30 эктопических желудочковых комплексов за любой час мониторирования — II; полиморфные ЭЖ — III; мономорфные парные ЭЖ — IV-А; полиморфные парные ЭЖ — IV-Б; желудочковая тахикардия (ЖТ)- три или более подряд ЭЖ с частотой более 100 в 1 мин) — V. Результаты оценки определялись по максимально значимой зарегистрированной градации.
Желудочковые аритмии высоких градаций (III-V) оценивались как прогностически неблагоприятные («угрожающие»), а аритмии малых градаций (I-II) — как прогностически безразличные [81].Ишемические изменения ЭКГ оценивались по общепринятым критериям.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
В предоперационном периоде на ЭКГ покоя нарушения проводимости регистрировались у 8 (19,0%) больных: у 4 из них — блокада передне-верхней ветви левой ножки пучка Гиса, у 3-х — блокада правой ножки пучка Гиса, у 2-х — атриовентрикулярная (АВ) блокада I степени, сочетающаяся у одного больного с блокадой правой ножки пучка Гиса.
По данным предоперационной ДЭКГ у всех исследуемых пациентов регистрировался синусовый ритм (СР), у трех из них — в сочетании с периодами миграции водителя ритма по предсердиям. Средняя ЧСС за сутки составила 71,2±2,1 уд/мин, максимальная ЧСС — 112,5±3,9 и минимальная — 55,5±2,4 уд/мин.
Наджелудочковые ЭС при ДЭКГ выявлены у большинства (92,9%) больных. Их количество за сутки колебалось от 6 до 515. Свыше 100 экстрасистол за сутки выявлено у 19,0% больных, максимальное количество за час более 30 — у 14,3%, у одного больного общее количество наджелудочковых экстрасистол превышало 500 за сутки. Пароксизмы наджелудочковой тахикардии были зарегистрированы у 16,6% больных (см. табл. 1).
Динамика наджелудочковых нарушений ритма по данным СМ ЭКГ в раннем послеоперационном периоде после АКШ
Ответственный секретарь Российского общества сомнологов
Сертифицированный сомнолог — специалист по медицине сна Европейского общества исследования сна
тел. моб. +7 903 792 26 47
электронный адрес nosnore@yandex.ru
Запись на приём по тел. +7 903 792 26 47, приём в поликлинике Федерального научно-клинического центра оториноларингологии ФМБА по адресу: г. Москва, Волоколамское шоссе, 30, корп. 2 (М Сокол, Щукинская, МЦК Стрешнево)
ФНКЦО ФМБА в Каталоге сомнологических центров
СОЗДАТЬ НОВОЕ СООБЩЕНИЕ.
Но Вы — неавторизованный пользователь.
Если Вы зарегистрируетесь, то сможете в дальнейшем отслеживать ответы на свои сообщения, продолжать диалог в интересных темах с другими пользователями и консультантами. Помимо этого, регистрация позволит Вам вести приватную переписку с консультантами и другими пользователями сайта.
Загрузка...