Догоспитальная помощь острого коронарного синдрома

Принципы лечения нестабильной стенокардии и ИМ без зубца Q. Принципы лечения этих состояний определяются их основными сходными патогенетическими механизмами — разрывом атеросклеротической бляшки, тромбозом и нарушенным функциональным состоянием эндотелия сосудов, и включают в себя:
• устранение (предупреждение) последствий разрыва бляшки;
• симптоматическую терапию.

Основными задачами лечения ОКС на догоспитальном этапе являются:
1) ранняя диагностика инфаркта и его осложнений;
2) купирование болевого синдрома;
3) антитромбоцитарная терапия;
3) предупреждение и лечение шока и коллапса;
4) Лечение угрожаемых нарушений ритма и фибрилляции желудочков.

Купирование болевого приступа при любых проявлениях ОКС. Боль при ОКС, воздействуя на симпатическую нервную систему, может отрицательно повлиять на ЧСС, АД и работу сердца. Поэтому необходимо как можно быстрее купировать болевой приступ. Следует дать больному нитроглицерин под язык, лучше в виде спрея, это может ослабить боль, повторить прием его можно через 5 мин. Он не показан больным при систолическом АД ниже 90 мм рт. ст.

Одновременно внутривенно вводят дробно морфин гидрохлорид в дозе от 4 до 8 мг, повторное введение его 2 мг может быть осуществлено через каждые 5 мин до полного купирования болевого синдрома в грудной клетке. Максимальная доза составляет 2-3 мг на 1 кг массы тела пациента. Особенно морфин показан при упорном болевом синдроме у молодых, физически крепких мужчин, употребляющих алкоголь, и у пациентов с острой сердечной недостаточностью.

Побочные действия морфина (гипотония, брадикардия) крайне редки и легко купируются путем придания ногам возвышенного положения, введения атропина, иногда плазмозамещающей жидкости. У пожилых людей нередко от введения морфина отмечается угнетение дыхательного центра, поэтому препарат им следует вводить в уменьшенной (половинной) дозе и осторожно. В этих случаях морфин можно заменить на 1% раствор промедола.

При угнетении дыхательного центра следует ввести 1-2 мл 0,5% антагониста морфина — налорфина. Нейролептоанальгетические препараты (фентанил и дроперидол) по эффективности купирования болевого синдрома значительно уступают морфину. Промедол в дозе 10-20 мг (1 мл 1-2% раствора) может быть использован у пациентов старше 60 лет, а также при наличии сопутствующих заболеваний с бронхоспастическим компаонентом при брадикардии.

Следует отметить, что на догоспитальном этапе применения лекарственных средств у больных ОКС необходимо избегать внутримышечных и подкожных инъекций, а также назначения препаратов внутрь. Внутривенный способ введения препаратов является предпочтительным и наиболее целесообразным с позиций времени наступления ожидаемого эффекта и безопасности.

Антитромботическая терапия

Аспирин подавляет агрегацию тромбоцитов. Доказано, что аспирин в дозах от 75 до 325 мг/сут существенно снижает частоту случаев смерти и ИМ у больных нестабильной стенокардией. На догоспитальном этапе следует как можно раньше принять обычный аспирин (но не кишечнорастворимый), его доза, согласно рекомендациям экспертов АКК/ ААС, должна составлять 325 мг, поддерживающая — 75—100 мг/сут. Для более быстрого наступления эффекта его следует разжевать. Он быстро всасывается, а поэтому влияние его на тромбоциты может проявляться уже через 20 мин после приема.

Применение тиклопидина на этапе неотложной помощи следует считать нецелесообразным вследствие медленного наступления дезагрегирующего эффекта.

Лечение аспирином рекомендуется всем больным с подозрением на ОКС при отсутствии явных противопоказаний.

В необходимых случаях применяется кислородотерапия через носовой катетер.

Больные с ОКС подлежат незамедлительной и бережной госпитализации в специализированное отделение.

Оксана Михайловна Драпкина, профессор, доктор медицинских наук:

– Мы переходим к острому коронарному синдрому – лечебно-диагностическая тактика на догоспитальном этапе. Профессор Абдрахманов Василь Рауфович.

Василь Рауфович Абдрахманов, профессор:

– Спасибо, Оксана Михайловна. Уважаемые коллеги, в последние годы в нашей стране резко выросла частота развития и смертность от острого коронарного синдрома. Ежегодно в России от острого инфаркта миокарда умирает более 55 тысяч человек. Что трагично – 25% больных острым инфарктом миокарда умирают в течение первого часа. При этом если пациент остается в живых, до 14% их умирает в течение первого года, а первая половина из них погибает уже в течение первого месяца.

Что такое острый коронарный синдром? Это объединенное понятие, которое включает инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, инфаркт миокарда без подъема сегмента ST, инфаркт миокарда, который диагностируется по ферментам, и, наконец, нестабильная стенокардия. Значит, термин, таким образом, не является диагнозом, а является определенным рабочим понятием, которое ориентирует врача в стратегии раннего лечения больного. Что происходит в коронарной артерии? Прежде всего, в результате повреждения атеросклеротической бляшки происходит агрегация тромбоцитов с последующим сужением просвета коронарного сосуда. Какова наша тактика? Прежде всего, нужно тщательно проанализировать характер болевого синдрома и обязательно регистрировать электрокардиограмму в 12-ти отведениях.

Итак, первая задача – это разобраться в характере болей, возникающих в грудной клетке. То есть провести оперативно-дифференциальный диагноз. Обратите внимание на эту таблицу – кроме ишемического генеза, боли в грудной клетке могут появляться при заболеваниях желудочно-кишечного тракта, например, язвенная болезнь желудка. Далее, это может быть патология остеохондроза, то есть это патология спинного мозга и позвоночника. Затем заболевания легких и плевры – плеврит, пневмоторакс, пневмония, тромбоэмболия легочной артерии, и, наконец, психические нарушения также могут сопровождаться болевыми ощущениями в грудной клетке.

Тем не менее, любая боль в области сердца должна оцениваться с позиции ее ишемического происхождения. Обратите внимание, по всем международным статистическим данным 60% болей в грудной клетке приходятся на ишемию. Поэтому как выглядит электрокардиограмма во время ишемии миокарда? Типичные изменения это депрессия. Как видно это либо горизонтальная депрессия – закрашена красным штрихом, это может быть косонисходящая депрессия, наконец, это может быть косовосходящая депрессия. В некоторых случаях стенокардия протекает атипично, то есть не депрессия сегмента ST, а наоборот, подъем – как представлено на нижнем графике. Эта атипичная форма стенокардии называется по автору стенокардия Принцметала.

Очень характерна трансформация зубцов Т – они становятся заостренными, симметричными, при этом надо помнить, коллеги, что принципиально не имеет значения направление такого коронарного зубца Т. И положительное направление коронарного Т и отрицательное направление все равно указывает на нарастающую картину ишемии. Ну, и наконец, вершина острой ишемии миокарда это острый инфаркт миокарда. Протекает, как вы знаете, по двум вариантам – это вот представлен так называемый Q вариант инфаркта с образованием зубца Q, когда вначале вы видите резкий подъем сегмента ST с проглатыванием зубца T, это называется кривая Парди – острейшая фаза, пункт (а).

Затем, если удается сохранить жизнь пациента, показано пунктом (б), появляется своеобразный зубец Q, а сегмент ST начинает постепенно снижаться, и, наконец, уже фаза заживления, вы видите, сегмент ST возвращается к изолинии. Значит, конечно, очень важно в процессе оценивать локализацию инфаркта, расширение зон. Вот здесь представлена динамика передней стенки инфаркта миокарда, вы видите, показано в пункте (а) – это изолированный переднеперегородочный инфаркт, в дальнейшем в пункте (б) представлено расширение зоны с переходом на верхушку левого желудочка, и, наконец, в пункте (в), когда инфаркт миокарда расширился с охватом боковой стенки левого желудочка.

Также важно своевременно распознавать инфаркт миокарда задней стенки, вы видите основные изменения во II, III aVF отведении – это как бы такой изолированный инфаркт. В дальнейшем вы видите расширение зон поражения с охватом боковой стенки левого желудочка и как реципрокное изменение вы видите отрицательное поведение сегмента STT по передней стенке. Надо помнить о очень коварной форме другого варианта инфаркта миокарда – когда мы не видим зубцов Q и основные события затрагивает сегмент ST и коронарное поведение зубцов Т. Этот вариант инфаркта, у которого вы видите сохранные зубцы R, иногда по количеству осложнений и по прогнозу не менее тревожно, чем предыдущий Q инфаркт.

Итак, какой организационный вывод для нас с вами, коллеги? При первых же признаках выявления ишемии миокарда необходима обязательная госпитализация больного. Это очень важно, потому что многие пациенты к такой тактике, к такому поведению не всегда готовы. Повторяю – больной с подозрением на острый коронарный синдром должен лечиться так же, как больной с острым инфарктом миокарда. Что это предполагает? В первые же минуты необходимо контроль за дыханием, пульсом, давлением, насыщением артериальной крови кислородом. Обеспечить мониторный контроль кардиограммы, быть готовым к дефибрилляции, сердечно-легочной реанимации и обеспечить внутривенный доступ для введения препаратов.

По лечебной тактике самое главное – добиться адекватного обезболивания и как следующий этап это борьба с тромбообразованием. Значит, из препаратов, я надеюсь, коллеги, вы знаете, первое место заслуженно занимают нитропрепараты, прежде всего вариант спрея. В этом плане мы хорошо знаем и уже практика доказала – к числу лучших препаратов относится изокет. Он выгодно отличается временем купирования – в пределах 30 секунд, длительность антиангинального эффекта практически до двух часов. Кроме того очень удобно в гигиеническом плане – легко дозируется. Наконец, можно контролировать остаток препарата и нет необходимости в особых условиях хранения. В этом плане, если сравнить таблетированные формы нитроглицерина, изокет практически за минуту быстрее оказывает антиангинальный эффект, чем таблетированная форма.

Дальше я хочу остановиться на конкретных электрокардиограммах, которые (из моего собственного архива) показывают быстрые эффективные результаты использования изокета. Если до лечения вы видите горизонтальную депрессию во втором стандартном, в отведении V4, V5, после купирования болей полное возвращение сегмента ST, то есть купирование, и практически удалось устранить острую ишемию миокарда. На следующей кардиограмме такая же положительная динамика, вы видите, заштрихована – это острые коронарные изменения сегмента ST во втором стандартном отведении. После изокета – полное возвращение сегмента изолинии.

Я хочу, коллеги, несколько кардиограмм показать – ложные изменения, которые могут имитировать острый коронарный синдром, потому что в этих случаях ошибка может привести к организационным и лечебно-тактическим ошибкам. Тромбоэмболия легочной артерии – обратите внимание, появляется в третьем отведении зубец Q, но этот зубец Q не инфарктный, не ишемический, это результат перестройки работы сердца в результате тромбоэмболии легочной артерии. Или еще один пример – синдром ранней реполяризации. Вы видите выраженный подъем сегмента ST над изолинией, но это никакого отношения к ишемии не имеет.

Еще одна картина это картина отравления или передозировки сердечными гликозидами, где мы видим интересные изменения в виде корыта смещения сегмента ST, которое к ишемии также не имеет никакого отношения. Еще один пример печальный – вы знаете, у нас в стране полмиллиона дорожно-транспортных происшествий. Каждая десятая катастрофа заканчивается летальным исходом. Так вот, представлен молодой водитель, у которого в результате травмы грудной клетки во время дорожно-транспортного происшествия произошла тампонада сердца. Вы видите во всех положительных отведениях резкий подъем сегмента ST, но это к ишемии не имеет никакого отношения, и ошибка, если своевременно не провести соответствующего лечения, пациент мог погибнуть.

И, наконец, у нас страна зимняя, хочу обратить внимание на молодого мужчину, который замерз прошлой зимой. Обратите внимание, во всех практически положительных отведениях имеется резкий подъем сегмента ST и это так называемый синдром Осборна, когда появляется своеобразный зубец Осборна и синдром удлинения QT. Я привел эти кардиограммы на предмет того, что во всех этих указанных случаях коллеги смогли сориентироваться, госпитализировали в необходимые отделения, потому что, повторяю, с синдромом Осборна больного не надо госпитализировать в кардиологию, его надо госпитализировать в ожоговое отделение. Больного с передозировкой сердечными гликозидами надо госпитализировать не в кардиологию, а в токсикореанимацию. То же самое – больной с тромбоэмболией должен госпитализироваться в сердечно-сосудистое отделение.

Поэтому, повторяю, конечно, острый коронарный синдром является ведущим в нашей стране, но надо помнить о ложноположительных ишемических изменениях. Спасибо вам за внимание.

«Здравствуйте. Аннушка из Самары. Как вы думаете, имеет ли на догоспитальном этапе точная диагностика зоны инфаркта?». Даже если точная диагностика будет вами выявлена, тактика от этого принципиально меняться не будет. Конечно, гораздо важнее распознать, есть Q вариант инфаркта или нет. Хотя в любом случае если доступна неотложная кардиохирургия, больного с любым вариантом инфаркта оперативно лучше доставить в соответствующее отделение.

к приказу МЗ РСО-Алания

от 15 июня 2013 г. N 522 о/д

Алгоритм оказания медицинской помощи больным острым коронарным синдромом (далее — ОКС) на догоспитальном этапе

Первый контакт больного с врачом (врачом-терапевтом участковым, ВОП, кардиологом поликлиники)

При подозрении на ОКС на догоспитальном этапе проводятся следующие мероприятия:

1. Сбор жалоб и анамнеза:

— характер и давность болевого синдрома,

— самостоятельное купирование боли,

— сопутствующие заболевания: сахарный диабет, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка, ХОБЛ и др.,

— проводимая медикаментозная терапия (в течение последнего времени).

2. Оценка гемодинамики:

— измерение артериального давления,

— частота сердечных сокращений,

— аускультация сердца и легких.

3. Неотложная помощь:

— аспирин, если больной его еще не получает (разжевать 500 мг препарата, не покрытого оболочкой) или клопидогрел 300-600 мг.

При наличии болевого синдрома:

— нитроглицерин в таб. или спрей сублингвально (3 раза с 5-минутным перерывом).

4. Запись ЭКГ экстренно (в случае обращения больного в амбулаторно-поликлиническое учреждение, при осмотре больного на дому — вызов скорой помощи) и трактовка результатов ЭКГ. Сравнение с результатами ЭКГ предыдущего этапа наблюдения (при наличии).

При ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ:

При не купирующемся болевом синдроме или если в пределах ближайших 48 часов больной перенес сильный приступ боли, заставляющий подозревать развитие острого инфаркта миокарда (далее — ОИМ):

— вызов скорой медицинской помощи,

— обеспечение постельного режима,

— бета-блокатор (обзидан, пропранолол, метопролол сукцинат) внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженные гипотензия, брадикардия, застойная сердечная недостаточность),

— оценка выраженности факторов, способствующих усугублению ишемии (гипертония, сердечная недостаточность, аритмии), принятие мер к их устранению или уменьшению,

— экстренная госпитализация в региональный сосудистый центр (РСЦ) или первичное сосудистое отделение (ПСО).

При наличии показаний и отсутствии противопоказаний к госпитализации жителей районов, прикрепленных к РСЦ — госпитализация в РСЦ с предварительным уведомлением по телефону.

При отсутствии показаний к госпитализации в РСЦ, при отказе больного от хирургического лечения или невозможности транспортировки в РСЦ до 6 часов от начала болевого приступа показана экстренная госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделения ЦРБ по месту жительства, для жителей Моздокского района — госпитализация в кардиологическое отделение ПСО.

При ОКС без подъема ST на ЭКГ:

При некупирующемся болевом синдроме или если в пределах ближайших 48 часов больной перенес сильный приступ боли, заставляющий заподозрить развитие ОКС:

— вызов скорой медицинской помощи;

— бета-блокатор внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженные гипотензия, брадикардия, застойная сердечная недостаточность);

— обеспечение постельного режима;

— оценка выраженности факторов, способствующих усугублению ишемии (гипертония, сердечная недостаточность, аритмии), принятие мер к их устранению или уменьшению;

— экстренная госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделения ЦРБ по месту жительства, для жителей Моздокского района — в кардиологическое отделение ПСО.

Первый контакт больного с врачом или фельдшером скорой медицинской помощи

При подозрении на ОКС на догоспитальном этапе проводятся следующие мероприятия:

1. Сбор жалоб и анамнеза. Оценить:

— характер и давность болевого синдрома,

— попытку самостоятельного купирования боли, чем и с каким эффектом,

— сопутствующие заболевания: сахарный диабет, артериальная гипертензия, язвенная болезнь желудка, ХОБЛ и др.,

— медикаментозную терапию в течение последнего времени.

2. Оценка гемодинамики:

— измерение артериального давления,

— определение частоты сердечных сокращений, ритма,

— аускультация сердца и легких.

3. Неотложная помощь:

— аспирин, если больной его еще не получил (разжевать 500 мг препарата, не покрытого оболочкой),

— нагрузочная доза клопидогреля 300-600 мг (при наличии).

При наличии болевого синдрома:

— нитроглицерин в таб. или спрей сублингвально (3 раза с 5-минутным перерывом).

4. Запись ЭКГ (экстренно).

5. Трактовка результатов ЭКГ. Сравнение с результатами ЭКГ предыдущего этапа наблюдения (при наличии).

Выявлен ОКС с подъемом сегмента ST на ЭКГ:

При некупирующемся болевом синдроме или если в пределах ближайших 48 часов больной перенес сильный приступ боли, заставляющий заподозрить развитие ОКС:

— обезболивание наркотическими анальгетиками (промедол, морфин);

— гепарин 5 тыс. Ед в/в болюсно или НМГ (клексан) 1 мг/кг п/к (перед этим необходимо убедиться, что отсутствуют явные противопоказания к применению гепарина);

— бета-блокатор внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженные гипотензия, брадикардия, застойная сердечная недостаточность);

— обеспечить соблюдение постельного режима;

— оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии (гипертония, сердечная недостаточность, аритмии), принять меры к их устранению или уменьшению в соответствии со стандартами для СМП;

— проведение тромболитической терапии (решение принимает врач применительно к конкретной ситуации);

— экстренная госпитализация в РСЦ или ПСО.

При наличии показаний и отсутствии противопоказаний к госпитализации для жителей районов, прикрепленных к РСЦ — госпитализация в РСЦ с предварительным уведомлением по телефону.

При отсутствии показаний к госпитализации в РСЦ, при отказе больного от хирургического лечения или невозможности транспортировки в РСЦ до 6 часов от начала болевого приступа показана экстренная госпитализация в ПСО:

для жителей Моздокского района — госпитализация в кардиологическое отделение ПСО (с предварительным уведомлением по телефону);

— для жителей районов, прикрепленных к РСЦ — госпитализация в кардиологическое или терапевтическое отделения ЦРБ по месту жительства (с предварительным уведомлением по телефону).

Выявлен ОКС без подъема ST на ЭКГ

При некупирующемся болевом синдроме или если в пределах ближайших 48 часов больной перенес сильный приступ боли, заставляющий заподозрить развитие ОКС:

— обезболивание наркотическими анальгетиками (промедол, морфин);

— гепарин 5 тыс. ед. в/в болюсно или НМГ (фраксипарин/клексан) 1 мг/кг п/к (перед этим необходимо убедиться, что отсутствуют явные противопоказания к применению гепарина);

— бета-блокатор внутрь при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженные гипотензия, брадикардия, застойная сердечная недостаточность);

— обеспечить соблюдение постельного режима;

— оценить выраженность факторов, способствующих усугублению ишемии (гипертония, сердечная недостаточность, аритмии), принять меры к их устранению или уменьшению в соответствии со стандартами для СМП;

— экстренная госпитализация: для жителей Моздокского района — в кардиологическое отделение ПСО (с предварительным уведомлением по телефону); для жителей районов, прикрепленных к РСЦ — в кардиологическое или терапевтическое отделения ЦРБ по месту жительства (с предварительным уведомлением по телефону).

>
Алгоритм проведения тромболитической терапии больным острым коронарным синдромом
Содержание
Приказ Министерства здравоохранения Республики Северная Осетия-Алания от 15 июня 2013 г. N 522 о/д «О совершенствовании.

Откройте актуальную версию документа прямо сейчас или получите полный доступ к системе ГАРАНТ на 3 дня бесплатно!

Если вы являетесь пользователем интернет-версии системы ГАРАНТ, вы можете открыть этот документ прямо сейчас или запросить по Горячей линии в системе.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector