Частота аортального стеноза (АС) составляет 22-23% среди всех пороков. Соотношение мужчин и женщин составляет 2.4:1. АС интересен как пограничное состояние, оказавшееся на рубеже таких областей клинической медицины, как терапия, ревматология, кардиология и геронтология. За рубежом эта нозология прекрасно изучена, до сих пор появляются сообщения об удивительных открытиях, связанных с петрифицированным аортальным клапаном, о тончайших механизмах формирования болезни, о биохимических, иммунологических, иммуногенетических находках.
Этиология. В России на протяжении десятилетий выделяют три основных фактора: ревматическая лихорадка, инфекционный эндокардит и атеросклероз, за рубежом тоже три: 1) кальцификацию и дистрофические изменения нормального клапана, 2) кальцификацию и фиброз врожденного двустворчатого аортального клапана, 3) ревматическое поражение клапана. Ревматическая лихорадка, таким образом, присутствует в обоих случаях.
Инфекционный эндокардит в работах современных авторов исключен из числа существенных причин АС (Буткевич О.М., Виноградова Т.Л., 1997; Delahaye J. Et al, 1988).
Патологическая анатомия и морфогенез. Липоидоз и кальциноз аортального клапана не идентичны процессу атеросклероза аорты и артерий. Главные их них, по мнению А.В. Вальтера, состоят в следующем: 1) липоидоз аортального клапана развивается местно, независимо от атеросклеротических изменений в аорте; 2) для аортального клапана характерно отсутствие пролиферативных явлений вокруг очагов липоидной инфильтрации, тогда как в интиме аорты (артерий) отложение липидов, как правило, сопровождается пролиферативными изменениями, ведущими к возникновению атеросклеротической бляшки.В последние годы морфологи все чаще выдвигаюттезис о сходстве кальциноза аортального клапана с процессом остеогенеза.
Патогенез. Этиология кальциноза аортального клапана неизвестна, он по-прежнему обозначается как идиопатический. Сенильный аортальный стеноз— результат генетически детерминированного аутоиммунного воспалительного процесса в створках аортального клапана, приводящего, как правило, после 60 лет к патологическому фиброзированию и/или эктопической оссификации в них, при которых уплотнение и кальциевое (гидроксиапатитовое) утяжеление створок приводит к возникновениюобструкции выносящего тракта без первичного формирования комиссуральных сращений.,
Диагностика. Клиника аортального стеноза обусловлена гемодинамическими нарушениями. Перегрузка давлением левого желудочка развивается в результате неполного опорожнения левого желудочка в систолу через суженное аортальное отверстие, следствием чего является компенсаторная концентрическая гипертрофия левого желудочка. Повышение конечного диастолического давления, уменьшение сердечного выброса приводят к коронарной недостаточности.
Основными жалобами и наиболее специфическими анамнестическими признаками при сенильном АС являются одышка, боль в области сердца, сердцебиение и ощущение перебоев в работе сердца, обмороки и головокружение, эмболические осложнения и желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе.
Заподозрить дегенеративный кальцинированный АС и поставить его в качестве предварительного диагноза можно. Для этой цели подойдут следующие «критерии»: 1) грубый систолический шум над аортальными точками; 2) возраст больных 65 лет и старше; 3) отсутствие при тщательном опросе данных о перенесенной ревматической лихорадке; 4) сочетание стенокардии, одышки, сердцебиения (перебоев в работе сердца) с редкими или частыми эпизодами синкопальных состояний (головокружения) при нагрузке; 5) анамнестические данные об эмболических осложнениях (таких как инсульт, инфаркт миокарда, острая потеря зрения, госпитализация в связи с острой окклюзией какой-либо артерии конечностей и т.д.) или желудочно-кишечных кровотечениях, развившихся 60—65 лет и не связанных с язвенной болезнью; 6) при статистическом шифровании диагнозов по данным анамнеза, после 55 лет; 7) спонтанное нивелирование системной артериальной гипертензии. Первые три обязательны, а остальные лишь повышают вероятность этого порока.
Характерных рентгенографических признаков всегодва: обнаружение петрификатов в проекции аортального клапана и аортальная конфигурация сердца. Три группы электрокардиографических изменений: 1) признаки гипертрофии миокарда левого желудочка; 2) признаки коронарной недостаточности; 3) признаки нарушения и/или проводимости. При ФКГ над зоной аортального клапана выявляются классический ромбовидный систолический шум и снижение амплитуды колебаний II тона.
Основным же методом верификации диагноза является эхокардиография. Ее использование позволяет уточнить тяжесть стеноза (по площади аортального отверстия и трансвальвулярным градиентам давления), степень петрификации, массу миокарда левого желудочка и его сократительную способность, степень дилатации камер сердца и особенности трансвальвулярных (в том числе регургитационных) потоков При подготовке к кардиохирургическому вмешательству всегда проводится катетеризация сердца, позволяющая уточнить трансаортальный градиентдавления и давление в легочном стволе.
Для диагностики клапанных поражений сердца стали использовать маг- нитно-резонансную томографию, в том числе дляточной оценки кальцинированного АС.
На основании клинического обследования и данных инструментальных методов следует правильно сформулировать клинический диагноз.
Диагноз должен быть дополнен указанием тяжести стеноза и кальциноза (определяются при эхо кардиографии), вариантом течения и степенью компенсации порока. для обозначения более распространенного процесса обызвествления внутрисердечных структур (так называемая «триада Робертса»: сочетание кальциноза митрального кольца, кальциноза аортальных створок папиллярных мышц) вместо имеющих место в России понятий типа «атеросклеротическое поражение клапанов (створок, фиброзных колец)»следует использовать термин «первичная кальцинирующая болезнь сердца».
Осложнения аортального стеноза:
Коронарная недостаточность (с развитием инфаркта миокарда).
Нарушение ритма (блокада левой ножки пучка Гиса).
Лечение. До тех пор пока стеноз протекает латентно, его не лечат; когда же он переходит в свою манифестную стадию, производят оперативное вмешательство разного объема. Последнее относится и к лица старческого возраста. Поэтому решение о терапевтическом ведении больного встает или при абсолютных противопоказаниях к хирургическому лечению, или при отказе больного операции либо по материальным соображениям, из-за суеверности и психологических особенностей. Порок Менкеберга является единственной формой АС, при которой разработка лекарственной терапии оказывается перспективной. Отсутствие изначальных комиссуральных сращений или каких бы то ни было врожденных изменений ставит во главу угла предотвращение процесса дальнейшей кальцификации после обнаружения при эхокардиографическом исследовании мелких петрификатов в клапане. После перехода АС в манифестное течение или при уменьшении площади аортального отверстия менее 1 см 2 больному противопоказаны такие чрезвычайно распространенные группы препаратов, как нитраты, ИАПФ, блокаторы кальциевых каналов.
Промежуточный этап для протезирования клапана при нестабильной гемодинамике и высоком риске операции.
Паллиативное лечение при тяжелых сопутствующих заболеваниях, препятствующих протезированию.
Показания для протезирования
Тяжелый аортальный стеноз +
показания к коронарному шунтированию
показания к хирургии аорты или других клапанов
*Импакт фактор за 2017 г. по данным РИНЦ
Журнал входит в Перечень рецензируемых научных изданий ВАК.
Читайте в новом номере
Аортальный стеноз остается наиболее распространенным пороком клапанного аппарата сердца у пациентов пожилого и старческого возраста и представляет собой проблему для диагностики и выбора способа лечения. Последние годы ознаменовались достижениями в области хирургии сердца, прежде всего в развитии методов транскатетерной замены (или имплантации) аортального клапана, что делает возможным коррекцию аортального стеноза у очень пожилых пациентов. Однако по-прежнему актуальными остаются проблемы оценки риска вмешательства, связанные с сопутствующими заболеваниями и уходом за пожилыми людьми. В представленном обзоре проанализированы данные о распространенности аортального стеноза, его патогенезе, консервативном и хирургическом лечении, суммированы современные подходы к диагностике и алгоритмы ведения аортального стеноза у пациентов старших возрастных групп с точки зрения работы мультидисциплинарной команды, включающей и врача-гериатра. Подробно описаны показания для оперативного вмешательства при аортальном стенозе и рекомендации по выбору метода вмешательства.
Ключевые слова: аортальный стеноз, пожилой возраст, старческая астения, мультиморбидность, транскатетерная замена аортального клапана.
Для цитирования: Котовская Ю.В., Курашев Д.Х., Темненко Н.А., Гароян В.О., Хабибуллои Н.Н., Щербакова В.Л., Ткачева, Ткачева О.Н. Стеноз аортального клапана у пациентов пожилого и старческого возраста // РМЖ. 2017. №25. С. 1833-1836
Stenosis of the aortic valve in patients of elderly and senile age
Kotovskaya Yu.V. 1,2 , Kurashev D.Kh. 2 , Temnenko N.A. 1 , Garoyan V.O. 1 , Khabibulloi N.N. 1 , Shcherbakova V.L. 1 , Runikhina N.K. 2 , Tkacheva O.N. 2
1 Peoples’ Friendship University of Russia
2 Russian gerontological scientific and clinical center, Moscow
Aortic stenosis remains the most common cardiac valve disease in elderly and senile patients and presents a challenge for diagnosis and treatment choice. Recent years have been marked by advances in cardiac surgery, primarily in the development of transcatheter replacement methods (or implantation) of the aortic valve, which makes it possible to correct aortic stenosis in very elderly patients. However, problems of assessing the risk of interventions associated with concomitant diseases and care for the elderly patients remain relevant. The presented review analyzes the prevalence of aortic stenosis, its pathogenesis, conservative and surgical treatment, summarizes modern approaches to diagnosis and algorithms for aortic stenosis in patients of older age groups in terms of the work of a multidisciplinary team including the geriatric doctor. The indications for operative intervention in aortic stenosis and recommendations for choosing the intervention method are described in detail.
Key words: aortic stenosis, elderly age, senile asthenia, multimorbidity, transcatheter replacement of the aortic valve.
For citation: Kotovskaya Yu.V., Kurashev D.Kh., Temnenko N.A. et al. Stenosis of the aortic valve in patients of elderly and senile age // RMJ. 2017. № 25.
P. 1833–1836.
В обзоре проанализированы данные о распространенности аортального стеноза, его патогенезе, консервативном и хирургическом лечении (в том числе транскатетерной замене аортального клапана), суммированы современные подходы к диагностике и алгоритмы ведения аортального стеноза у пациентов старших возрастных групп. Описаны показания и рекомендации по выбору метода вмешательства.
Эпидемиология изменений аортального клапана
Факторы риска и патогенеза развития аортального стеноза
Попытки медикаментозной коррекции аортального стеноза
Аортальный стеноз и коморбидность в пожилом и старческом возрасте
Трудности диагностики аортального стеноза в пожилом и старческом возрасте
Заключение
Только для зарегистрированных пользователей
Последнее обновление статьи: Апрель , 2019
Аортальный стеноз – это самый распространенный приобретенный порок сердца: так в возрасте старше 65 лет он выявляется у каждого 10 пациента. Порок представляет собой сужение выходного отверстия сердца, через которое кровь попадет из левого желудочка в аорту. В 80-85% случаев стеноз развивается ввиду склеротических (возрастных) изменений створок аортального клапана, в 10% случаев виной аортального стеноза является ревматический процесс. Также к аортальному стенозу склонны пациенты, имеющие такую врожденную аномалию как двухстворчатый аортальный клапан, у каждого третьего из них в итоге развивается стеноз.
Несмотря на то, что частота этой клапанной патологии увеличивается с возрастом и имеет определенную наследственную предрасположенность, некоторые факторы могут ускорять этот процесс: курение, повышение холестерина крови, артериальная гипертензия.
Проявления аортального стеноза во многом зависят от степени сужения клапанного отверстия. Как правило, при аортальном стенозе I степени какие-либо существенные жалобы отсутствуют. При более значимом сужении появляются признаки сердечной недостаточности в виде снижения переносимости физической нагрузки и одышки. В ряде случаев пациентов беспокоит боль в грудной клетке – стенокардия, которая возникает ввиду недостаточного поступлении крови в артерии питающие сердечную мышцу. При этом сами артерии могут быть проходимы, то есть причина этой стенокардии кроется не в атеросклерозе коронарных артерий.
При стенозе III степени возникает существенное затруднение оттока крови из сердца (левого желудочка), повышается внутрисердечное давление и давление в легочных сосудах. Вследствие этого пациентов начинают беспокоить приступы удушья (сердечной астмы) каждый из которых потенциально может перерасти в отек легких – острую сердечную недостаточность.
Диагностика
Наиболее часто на мысль о пороке сердца наталкивает шум в сердце, выявляемый врачом при аускультации (выслушивании) сердца. Но все же, основным методом диагностики аортального стеноза, как и других пороков сердца, является ультразвуковое исследование сердца с доплерографией. УЗИ достаточно точно определяет как наличие самого порока, так и степени сужения клапанного отверстия и градиента давления. Далее для ясности будет уместным коснуться вопроса классификации аортального стеноза.
Классификация
Аортальный стеноз бывает трех степеней тяжести – незначительный (I степень), умеренной (II степень), тяжелой (III степень). Степень определяется в зависимости от величины раскрытия створок аортального клапана в момент сокращения сердца и от градиента давления на клапане. Градиент давления — это показатель, который указывает разницу давления до клапана и после него. К примеру, если клапан открывается полностью, то во время сокращения сердца разница давления до клапана (внутри сердца) и после клапана (в аорте) будет незначительная, всего несколько миллиметров ртутного столба. Но если клапан отрывается только частично, это приводит к снижению давления за стенозом и градиент существенно возрастает. Градиент давления приблизительно может быть определен по данным УЗИ, но в ряде случаев необходимо измерять давление при помощи специального катетера, заведенного в сердце, эту процедуру выполняют кардиохирурги, обычно перед операцией по замене клапана.
И так теперь переходим к конкретным цифрам.
Аортальный стеноз I степени (незначительный) — площадь клапанного отверстия не менее 1,6 — 1,2 см 2 , или градиент давления 10 — 35 мм рт. ст.
Аортальный стеноз II степени (умеренный) — площадь клапанного отверстия 1,2 — 0,75 см 2 , или градиент давления 36 — 65 мм рт. ст.
Аортальный стеноз III степени (тяжелый) — площадь клапанного отверстия не превышает 0,74 см 2 , или градиент давления превышает 65 мм рт. ст.
Кроме этого, в течение аортального стеноза выделяют еще 5 стадий, которые хотя особо и не используются на практике, но заслуживают внимания.
I стадия или так называемая полная компенсация.
В этой стадии жалоб нет, порок может быть выявлен только при выслушивании сердца. По данным УЗИ степень стеноза незначительная. Данная стадия требует только наблюдения и коррекции сопутствующей патологии, хирургическое вмешательство не показано.
II стадия (скрытая сердечная недостаточность).
В эту стадию пациенты обычно жалуются на повышенную утомляемость, умеренную одышку при физической нагрузке, реже на головокружение. В этой стадии могут быть выявлены некоторые изменения на ЭКГ и при рентгеноскопии. Градиент давления (определяется по УЗИ) при этом увеличивается до 36 — 65 мм рт. ст. В эту стадию у пациентов уже имеются показания к проведению хирургической коррекции порока.
III стадия (относительной коронарной недостаточности).
Ранее мы уже говорили о том, что в ряде случаев у пациентов с аортальным стенозом возникает стенокардия, и возникает она, как правило, на III стадии. Кроме того одышка существенно усиливается, могут отмечаться обмороки и предобморочные состояния. Градиент давления при этом превышает 65 мм рт. ст. В этой стадии крайне важно провести хирургическое лечение, эта стадия является чем-то вроде «точки невозвращения» — упустив момент, операция в дальнейшем станет невозможной или не принесет ожидаемого результата.
IV стадия (выраженной сердечной недостаточности).
Жалобы, в целом, такие же, как у пациентов в III стадии, но более выраженные. Одышка начинает беспокоить в покое, возникают ночные приступы удушья. Хирургическое лечение у большинства пациентов уже невозможно (противопоказано), тем не менее, в индивидуальных случаях она все же может быть проведено, пусть и с меньшим эффектом.
V стадия (терминальная стадия).
Характеризуется неуклонно прогрессирующей сердечной недостаточностью, состояние больного становится крайне тяжелым ввиду одышки и отечного синдрома. При этом медикаментозное лечение не эффективно. Возможно добиться лишь кратковременного улучшения. Хирургическое лечение в этой стадии абсолютно противопоказано, ввиду высокой операционной смертности — операция только ускорит гибель пациента. V стадия – это та крайность, до которой доводить не стоит.
Далее мы немного подробнее погорим о принципах лечения аортального стеноза.
Загрузка...