Шунтирование сосудов сердца при атеросклерозе

Аортокоронарное шунтирование — АКШ

Аортокоронарное шунтирование — это операция, которая применяется для лечения ишемической болезни сердца. Суть операции заключается в том, что хирург устанавливает шунт — обходной сосуд, в качестве которого берется, обычно, большая подкожная вена бедра, внутренняя грудная или лучевая артерия — между аортой и коронарной артерией, просвет которой сужен атеросклеротической бляшкой.

Как известно, при ИБС, в основе которой лежит атеросклероз, возникает сужение в одной из коронарных артерий, которые снабжают сердце кровью. Сужение возникает благодаря атеросклеротической бляшке, которая возникает на стенке сосуда. При наложении шунта этот сосуд не трогают, но кровь из аорты к коронарной артерии идет уже по здоровому, целому сосуду, в результате чего кровоток в сердце восстанавливается.

Пионером техники шунтирования считается аргентинец Рене Фавалоро, который впервые применил данный метод в конце 1960-х.

Показания к операции коронарного шунтирования отностятся:

Поражение левой коронарной артерии, главного сосуда, обеспечивающего доставку крови к левой половине сердца

Поражение всех коронарных сосудов

Стоит отметить, что аортокоронарное шунтирование может быть не только одиночным, но и двойным, и тройным и т.д., в зависимости от того, сколько требуется шунтов. Кроме того, количество шунтов не отражает состояния пациента и состояния его сердца. Так, при ИБС выраженной степени может потребоваться лишь один шунт, и наоборот, даже при не такой выраженной ИБС пациенту может потребоваться двойной или тройное шунтирование.

Альтернативой аортокоронарному шунтированию может быть ангиопластика со стентированием, однако, шунтирование применяется при выраженном атеросклерозе сосудов сердца, когда ангиопластика просто невозможна. Поэтому не стоит считать, что шунтирование может полностью заменить ангиопластику.

Прогноз аортокоронарного шунтирования (АКШ) зависит от многих факторов, но обычно «срок службы» шунта составляет 10 — 15 лет. Обычно, АКШ улучшает прогноз выживания у пациентов с высоким риском, но статистически через 5 лет разница в риске у пациентов, перенесших АКШ и теми, кто получал медикаментозную терапию, становится одинаковой. Стоит отметить, что возраст пациента имеет определенное значение в прогнозе АКШ, у более молодых пациентов срок службы шунта больше.

Перед проведением операции аортокоронарного шунтирования, как и перед всеми кардиохирургическими вмешательствами, проводится полный комплекс обследования пациента, включая такие специальные методы исследования, как электрокардиография, коронарография и УЗИ сердца.

Аортокоронарное шунтирование проводится под местной анестезией. Подготовка к операции заключается в исключении пищи за 8 часов до операции и бритье передней стенки грудной клетки.

Основные этапы АКШ

Пациент на каталке транспортируется в операционный зал и помещается на операционный стол.

Вначале пациентом «занимаются» анестезиологи для погружения его в наркоз, обеспечения постоянного введения препаратов в вену, подключают его к мониторирующей аппаратуре. В вену вводятся препараты, которые вводят пациента в медикаментозный сон.

Далее анестезиолог вводит в трахею пациента эндотрахеальную трубку, которая подключается к наркозному аппарату, и по которой пациенту подается наркоз. Кроме того, наркоз может подаваться и внутривенно.

Далее к работе приступают хирурги. Доступ к сердцу осуществляется путем срединной стернотомии — при этом проводится разрез грудины вдоль. После оценки визуально и на основе имеющихся ангиограмм, хирург решает в каком месте установить шунт.

Берется кровеносный сосуд для шунта — большая подкожная вена бедра, внутренняя грудная артерия или лучевая артерия. Для предупреждения тромбообразования вводится гепарин.

Хирург останавливает сердце пациента. С этого момента кровообращение в организме пациента осуществляется с помощью аппарата искусственного кровообращения. Следует заметить, что в некоторых случаях операция проводится на бьющемся сердце.

При операции на остановленном сердце к сердцу подводятся канюли, через которые вводится особый раствор, останавливающий сердце. Этот раствор содержит калий и охлажден до 29 °C.

Далее хирург подшивает шунт к аорте и к участку коронарной артерии дальше от места сужения.

После этого сердце «запускается» вновь, убирается раствор для кардиоплегии и канюли.

Для устранения эффекта гепарина вводится протамин.

Далее зашивается грудина. Пациент переводится в палату интенсивной терапии или реанимационное отделение. В реанимационном отделении пациент пробудет 1 день, после чего он переводится в обычную палату. Через 4-5 дней он выписывается.

Время операции АКШ составляет примерно 4 часа. При этом, аорта пережимается на 60 минут и в течение 90 минут организм пациента поддерживается аппаратом искусственного кровообращения.

В месте оперативного вмешательства оставляются пластиковые трубочки для свободного оттока, а также контроля кровотечения в послеоперационном периоде. Примерно 5% пациентам в течение первых 24 часов требуется повторное вмешательство по поводу кровотечения. Установленные пластиковые трубки убираются. Эндотрахеальная трубка убирается вскоре после операции.

Примерно у 25% пациентов возникает нарушение ритма сердца в первые три часа или четыре для после АКШ. Это обычно временная фибрилляция предсердий, и связана она с травматизацией сердца во время операции. Большая часть из них поддается обычной терапии. Молодые пациенты могут быть выписаны домой через два дня.

Риск осложнений АКШ

Так как аортокоронарное шунтирование — это открытая операция на сердце, она не лишена риска некоторых осложнений. Чаще всего среди осложнений АКШ отмечаются:

Нарушения ритма сердца

Менее частые осложнения АКШ:

Инфаркт миокарда, при отрыве тромба после операции, а также после раннего закрытия просвета шунта либо его повреждения

При проведении шунтирования создается как бы новый путь для движения крови в обход места сужения. Этот соединяющий сосуд может быть сделан из собственной вены или может быть выполнен из искусственного материала.

Шунтируются обычно коронарные артерии, кровоснабжающие сердце, или периферические артерии, например, кровоснабжающие нижние конечности. Наиболее часто шунтирование применяется для лечения атеросклеротических поражений артерий нижних конечностей, но также может быть использовано для лечения заболевания артерий верхних конечностей и артерий других локализаций.

Как следует подготовиться к выполнению шунтирования поврежденных артерий?

В первую очередь врач задаст Вам ряд вопросов о Вашем здоровье, жалобах, истории развития заболевания и симптомах. Затем врач проводит осмотр. Во время обследования врач обязательно определяет пульс на артериях. Важными вопросами являются вопрос о курении и повышении артериального давления. Также врачу необходимо будет уточнить, как часто возникают симптомы и какова их локализация.

Затем проводится ряд исследований, позволяющих выявить атеросклеротическую бляшку, а также определить, какой метод лечения (медикаментозный, шунтирование или эндоваскулярная ангиопластика и стентирование) наиболее оптимален в Вашем случае. Оценить характер атеросклеротического повреждения сосудов позволяют следующие методы:

Дуплексное ультразвуковое исследование сосудов, которое при помощи высокочастотного ультразвукового луча позволяет в реальном времени оценить и нарушения структуры, и изменения кровотока в сосудах.
Магнитно-резонансная ангиография при помощи магнитного поля и радиоволн позволяет оценить нарушение кровотока и изменения структуры сосудов.
Компьютерная томография, которая позволяет послойно изучить и оценить выраженность атеросклеротических изменений в сосудах.

Если эти исследования покажут, что у Вас имеется сужение сосуда вследствие образования атеросклеротической бляшки, то Вам будет выполнена на следующем этапе ангиография с введением контраста и рентгеновским облучением для более точной оценки объема повреждения сосуда и показаний к хирургическому лечению тем или иным способом (ангиопластика со стентированием или шунтирование). При проведении ангиографии вводится специальный катетер в сосуд через прокол бедренной артерии в области паха, затем по катетеру вводится рентгеноконтрастное вещество и под рентгеновским излучением определяется степень сужения сосуда. Далее по окончании исследования катетер извлекается, а рентгеноконтрастное вещество выводится через почки.

После проведения исследования Ваш доктор даст Вам рекомендации как себя вести до операции, а также будет решен вопрос о срочности операции. Обычно перед проведением хирургического лечения не следует пить и есть. Также Вам необходимо обсудить с Вашим врачом вопрос о том, какие медикаменты можно принимать, а какие следует прекратить до операции, что поможет снизить риск развития осложнений во время и после операции.

Также если у Вас возникают боли в груди, то Вам обязательно проведут стресс-эхокардиографическое исследование и при необходимости ангиографию сосудов, кровоснабжающих сердце.

Показано ли Вам выполнение шунтирования поврежденных артерий?

Если у Вас имеются симптомы атеросклеротического повреждения сосудов, то Вы являетесь кандидатом для проведения шунтирования. Лечение атеросклероза следует проводить во время, чтобы предотвратить развитие трофических язв и гангрены, как наиболее тяжелых осложнений атерослеротических повреждений сосудов. В некоторых случаях Вы можете стать кандидатом для выполнения шунтирования, если проведение ангиоплатиски и стентирования Вам по каким-либо причинам противопоказано.

Каков риск развития осложнений во время процедуры шунтирования поврежденных артерий?

Факторы, которые увеличивают риск развития осложнений при проведении шунтирования артерий следующие:

Высокое артериальное давление
Ожирение
Высокий уровень холестерина крови
Ишемическая болезнь сердца
Хроническое обструктивное заболевание легких, например, эмфизема легких
Нарушение функции почек
Курение

Что происходит при выполнении шунтирования поврежденных артерий?

Объем хирургического вмешательства зависит от выраженности клинической симптоматики, а также от Вашего физического состояния, локализации атеросклеротической бляшки в той или иной артерии. Только хирург и анестезиолог могут решить показана ли Вам общая анестезия (наркоз) или местная анестезия (эпидуральная или спинальная) во время выполнения процедуры.

Независимо от того, какое шунтирование планируется выполнить, сначала хирург оценивает сохранность и проходимость вен, которые могут быть использованы для создания шунта. Обычно используется большая подкожная вена нижней конечности, которая проходит по всей нижней конечности и доходит до паховой области. Иногда используются другие вены или применяются синтетические графты (искусственные сосуды), если большая подкожная вена не может быть использована по каким-либо причинам.

Разрез кожных покровов обычно делается выше места сужения. Также врач оценивает пульс в здоровой и поврежденной части артерии, таким образом, определяется в какой области артерии достаточно кровотока и в каком месте проводить шунтирование сосуда.

Далее артерия вскрывается ниже места поражения, где и будет далее присоединен шунт. Шунт вшивается в артерию несколькими стежками . Затем шунт проводится между мышцами и сухожилиями, и другой его конец присоединяется выше места сужения сосуда. Аналогично проводится разрез и пришивание шунта над областью сужения. Далее проводится оценка целостности и функции шунта. Во время проведения шунтирования в некоторых случаях с целью оценки проходимости шунта при возникновении каких-либо проблем проводится артериограмма или дуплексное ультразвуковое исследование в операционной. Затем, когда шунтирование завершено разрез зашивается. После проведения шунтирования для оценки функции шунта проводятся дуплексное ультразвуковое исследование и другие неинвазивные исследования.

Что можно ожидать после выполнения шунтирования поврежденных артерий?

Период госпитализации после выполнения шунтирования обычно длится 3-10 дней. Швы, как правило, снимают на 7-10 день после операции. В некоторых случаях Вы можете нуждаться в уходе в дополнительном уходе после операции до момента полного восстановления организма после операции.

Если у Вас появилась лихорадка или ощущение холода, боли в конечности (руке или ноге), или если в области послеоперационной раны появились боли, покраснение и отек, а также возникло какое-либо отделяемое из раны, то Вам необходимо срочно обратиться к врачу. Эти вышеперечисленные симптомы могут быть признаками развивающейся инфекции или других проблем.

Если Вы страдаете заболеванием периферических артерий, то Вам также будет рекомендован прием препаратов (например, аспирина), разжижающих кровь и препятствующих образованию тромба в шунте.

Каковы осложнения после выполнения шунтирования поврежденных артерий?

Осложнения после проведения шунтирования артерий возможны, но относительно редки. В настоящее время не существует таких методов лечения, у которых нет риска развития осложнений. Обычно риск появления осложнений ниже в тех клиниках, в которых данный вид операции выполняется достаточно часто. Например, после проведения шунтирования возможно появление отека или воспаления в месте разреза. Другое осложнение – это тромбоз шунта, когда образуется тромб и кровоток по шунту прекращается. Также может возникать кровотечение и инфекционный процесс в области послеоперационной раны. До проведения операции хирург обязательно должен объяснить Вам, какие осложнения и риск возможны при проведении шунтирования.

Что следует делать, чтобы сохранить здоровье после выполнения шунтирования поврежденных артерий?

Следует знать, что выполнение шунтирования не останавливает дальнейшее развитие атеросклероза в организме. Атеросклероз прогрессирует, и атероклеротические бляшки продолжают образовываться. Для замедления скорости прогрессирования атеросклероза Вам необходимо соблюдать следующие рекомендации:

В пищу следует употреблять меньше пищи, в которой содержится большое количество насыщенных жиров, холестерола и калорий.
Регулярно заниматься физической нагрузкой, например, аэробикой или просто регулярно выходить на пешую прогулку в течение 20-30 минут как минимум 5 раз в неделю.
Поддерживать массу тела в пределах, близких к идеальным.
Прекратить курение.
Периодическое прохождение обследования, в которое включено определение уровня холестерина крови, а также анализ свертываемости крови, чтобы правильно подобрать дозу статинов (одним из основных свойств этих препаратов является нормализация липидного обмена) или противосвертывающих препаратов (разжижающих кровь).

Операционное шунтирование сосудов сердца обеспечивает приток крови к миокарду, за счет создания анастомозов. Искусственных путей кровоснабжения из донорского материала пациента.

Такой метод позволяет возобновить снабжение сердца кислородом, нарушенное из-за уменьшения просвета коронарных сосудов.

Показания для проведения операции

Аортокоронарное шунтирование сосудов сердца проводится при следующих патологических изменениях:

закупорка венечной артерии левого отдела;
непроходимость коронарных артерий приближается к 70% или превышает это значение;
стеноз более чем двух коронарных артерий, сопровождающийся острыми приступами стенокардии.

стенокардия третьего и четвертого функционального класса, невосприимчивая к консервативному лечению;
коронарный синдром в острой форме с угрозой инфаркта миокарда;
инфаркт миокарда в острой форме не позже чем через 6 часов после развития некупирующегося болевого синдрома;
не отягощенная болевым синдромом ишемия, установленная в результате суточного контроля АД и ЭКГ по Холтеру;
пониженная переносимость нагрузок, установленная в результате проб по тредмил-тесту и велоэргометрии;
порок сердца, осложненный ишемией миокарда.

Поводом для назначения АКШ являются ситуации, при которых чрезкожный доступ осуществить невозможно, а ангиопластика и стентирование не приносят результата.

Операция на сердце назначается врачом только после комплексного состояния пациента. При котором устанавливаются: степень поражения органа, хронические болезни, возможные риски и т.д.

Обязательно учитывается состояние больного в момент определения необходимости хирургического вмешательства.

Противопоказания к операции

Препятствием к проведению шунтирования могут стать следующие состояния:

Со стороны сердца

Общие противопоказания

поражение большей части коронарных артерий;
снижение функциональности левого желудочка ниже 30% в результате рубцовых изменений;
выраженная сердечная недостаточность

неудовлетворительное состояние организма из-за сопутствующих заболеваний;
хронические заболевания легких;
наличие злокачественных опухолей.

Как проводится аортокоронарное шунтирование?

Шунтирование сердца что это такое?

Суть метода заключается в том, что благодаря шунту создается обходной путь, обеспечивающий свободный ток крови от аорты к артерии, минуя закупоренную часть.

Для этой цели используют донорский материал самого пациента: грудная артерия, лучевая артерия или большая подкожная бедренная вена.

Наилучший вариант – грудная артерия, поскольку она минимально подвержена атеросклерозу.

Шунтирование сосудов сердца может быть одиночным и множественным, исходя из количества непроходимых коронарных сосудов.

ВНИМАНИЕ! Существуют альтернативные способы коррекции состояния закупоренных сосудов. К ним относятся медикаментозная терапия, коронарная ангиопластика и стентирование.

Подготовка к операции АШК

Подготовка к операции зависит от срочности ее назначения, т. е. от того плановая она или экстренная). После инфаркта миокарда в экстренном порядке проводят коронарографию, при необходимости расширяя ее до стентирования или АКШ.

В этом случае ограничиваются минимальными необходимыми анализами: определением группы крови, факторами свертываемости и ЭКГ в динамике.

Если операция готовится в плановом порядке, то пациента направляют на комплексное обследование:

ЭКГ;
УЗИ сердца;
общий анализ крови и мочи;
рентген органов грудной клетки;
коронароангиография;
маркеры гепатита и ВИЧ;
реакция Вассермана;
коагулограмма.

Большинство анализов сдаются в амбулаторном порядке. В стационар пациента направляют за неделю до операции.

С этого момента подготовку к операции курируют врачи, также обучая больного специальной технике дыхания, которая пригодится после хирургического вмешательства.

Крайний прием пищи разрешен за день до операции. Употреблять жидкость позднее, чем за день до процедуры также запрещено.

После последнего приема пищи больной принимает последнюю дозу лекарственных препаратов.

Утром перед операцией пациенту ставят очистительную клизму, моют, а также бреют грудь и ту часть тела, откуда будут иссекать трансплантаты для шунтов.

ВНИМАНИЕ! К подготовительному этапу относится также подпись документов.

Ход операции

Операцию проводят под общим наркозом. Длительность процедуры колеблется от 3 до 6 часов.

Это зависит от сложности каждого случая и количества подводимых шунтов.

Доступ к сердцу получают в результате стернотомии —рассечения грудины или посредством мини-разреза в межреберной впадине левой проекции сердца.

После подведения шунтов грудные кости фиксируются металлическими скобами, а ткани сшиваются.

Кровянистые выделения из полости перикарда выводятся через дренажную систему.

Различают три вида аортокоронарного шунтирования:

С подключением пациента к установке искусственного кровообращения АИК и контролируемой остановкой сердца пациента — оперируют на открытом сердце.
Без подключения к аппарату искусственного кровообращения. Этот метод позволяет снизить риски послеоперационных осложнений и сократить время проведения операции. Но при этом технически такая операция на открытом сердце гораздо сложнее.
С помощью мининвазивного доступа — без или подключением к АИК. Метод появился недавно и применяется лишь в некоторых клиниках. Имеет преимущества в виде минимального риска развития осложнений и краткого реабилитационного периода.

Возможные осложнения после шунтирования сосудов

Осложнения при шунтировании сосудов сердца делят на специфические и неспецифические.

К неспецифическим относятся риски, связанные с любой операцией.

К специфическим относятся осложнения такие как:

сердечный приступ;
воспалительный процесс внешнего листка околосердечной сумки;
сбои в работе миокарда и голодание тканей в результате недостаточного снабжения кровью;
аритмии различных форм;
инфекционные поражения плевры и травмы;
инсульт.

Реабилитация в послеоперационный период

Реабилитация проходит в несколько этапов.

Через 10 дней после шунтирования затягивается шов, а через полгода заживает костный каркас грудины.

На первом этапе послеоперационной реабилитации пациент должен придерживаться диеты, регулярно выполнять дыхательную гимнастику.

Чтобы избежать застоя крови в легких, и практиковать умеренные физические —гимнастика в положении лежа и ходьба.

Заниматься лечебной физической гимнастикой и принимать лекарственные средства, прописанные лечащим врачом.

После выписки пациент должен выполнять лечебную физическую гимнастику, чтобы укрепить сердечно-сосудистую систему.

Настоятельно рекомендуется отказаться от вредных привычек — никотина и алкоголя. Исключить из рациона жирное, жареное, острое и соленое.

Ввести в меню овощи и фрукты, кисломолочные продукты, постное мясо и постную рыбу.

При условии соблюдения врачебных предписаний прогнозы после хирургического вмешательства положительны.

Летальные случаи не превышают 5% от общего количества операций.

В среднем, если АКШ прошло успешно, пациенты живут после операции более десяти лет.