Аускультация склероз аорты

Аортальный атеросклероз редко сопровождается нарушениями субъективного порядка. Характерные симптомы атеросклероза аорты состоят в болевых ощущениях, обозначаемых как аортальгия, неврологических нарушениях, симптомах, обнаруживаемых при осмотре.

Боли в грудной клетке

Аортальные боли встречаются только в некоторых случая атеросклероза грудной аорты; часто они отсутствуют, несмотря на значительные анатомические ее изменения. Неясно, чем объясняется такое непостоянство данного симптома. Некоторые клиницисты сближают аортальгию со стенокардией и полагают, что боли при поражении грудной аорты зависят от поражения устьев отходящих от нее коронарных артерий и развития ишемии миокарда. Но следует отличать аортальгию от стенокардии. Аортальные боли обычно ощущаются за грудиной как давление или жжениея; они распространяются в левую и правую верхние конечности, в область шеи и верх живота. Они нe имеют четкого характера приступов, длятся по нескольку часов, а иногда целыми днями, усиливаясь и ослабевая; иногда боли при симптомах атеросклероза аорты ощущаются пациентом только в плечевых суставах (тогда принимаются за ревматические). Как при стенокардии, боли могут появляться или усиливаться при напряжениях либо волнениях, но вместе с тем отличительно от стенокардии они часто возникают и в состоянии покоя. Иногда во время болей наступают парестезии, особенно в левой руке.

Можно полагать, что аортальгия зависит от раздражения нервов, заложенных в стенке аорты, в ее наружных отделах (plexus aorticus). Вероятно, это раздражение связано с реактивными процессами, возникающими в аортальной стенке при ее атеросклеротическом поражении (особенно при образовании атеросклеротических язв и асептической воспалительной реакции со стороны адвентиции). Периодический характер данного симптома объясняется, возможно, гемодинамическими условиями (колебаниями внутриаортального давления). Менее вероятно мнение, согласно которому аортальные боли зависят от спазмов или поражения vasa vasorum аорты. Точка зрения, согласно которой аортальгия обусловлена рефлекторными влияниями со стороны аорты на коронарную систему, является малообоснованной и нивелирующей специфику данного феномена, хотя, конечно, вполне реально сочетание стенокардии и аортальгии или присоединение к аортальгии стенокардии. Заслуживает внимания симптом нарушения глотания, встречающийся изредка при атеросклеротическом расширении и уплотнении грудной аорты, обусловленный сдавлением пищевода и смещением его. Возможно, что дисфагия при этом вызывается или усугубляется рефлекторными влияниями, идущими из периаортальных нервных сплетений.

Неврологические симптомы атеросклероза аорты

Если при атеросклерозе аорты суживаются устья безымянной, левой сонной артерий, то могут появиться симптомы недостаточного кровоснабжения мозга в виде головокружения и обмороков. Эти явления особенно часто возникают при вставании. Сужение устьев этих артерий может одновременно создавать и нарушение кровоснабжения верхних конечностей, что приводит к ощущению слабости, парестезиям, болям в руках, появляющимся во время работы. При сужении межреберных артерий в результате атеросклероза аорты возникают боли в груди, задней и боковых ее стенках, напоминающие межреберную невралгию.

Симптомы атеросклероза аорты, обнаруживаемые при осмотре

Объективные симптомы атеросклероза аорты в грудной части, получаемые при обычном клиническом исследовании, выступают более или менее четко только в выраженных и сравнительно далеко зашедших формах. При осмотре иногда отмечается пульсация справа от грудины во втором межреберье (феномен наблюдается весьма редко — только при резком поражении восходящей части аорты).

Ощупывание аорты выявляет ряд ценных клинических признаков. Так, обычно при значительном атеросклерозе определяется ретростернальная пульсация, создающаяся вследствие расширения и особенно удлинения атеросклерозированной аорты, высокого стояния аортальной дуги.

Перкуссия не дает надежных симптомов атеросклероза аорты. Более пригоден этот метод для исследования грудной аорты. При атеросклерозе грудной аорты зона притупления на уровне И реберного хряща и второго межреберья выходит за грудину вправо на 1—3 см. Эксцентрическое увеличение поперечника аорты объясняется ее удлинением и изгибом и не отражает степени собственно расширения аорты. Этот перкуторный феномен встречается только при резком изменении грудной аорты (обычно в сочетании с артериальной гипертонией). При его оценке необходимо учитывать состояние диафрагмы (при высоком стоянии диафрагмы аортальная дуга оказывается развернутой и у здоровых лиц).

Аускультация при симптомах атеросклероза аорты имеет немалое диагностическое значение. Весьма часто в развитых формах поражения определяется систолический шум, который варьирует от слабого и мягкого до сильного и грубого. Шум усиливается, если больной заложит руки за голову (симптом Куковерова). Систолический шум при симптомах атеросклероза аорты находит следующее объяснение:

  • при ригидности и уплотнении аортальной стенки происходит некоторое — относительное — сужение аортального просвета при выбрасывании крови левым желудочком (точнее говоря, отсутствие должного расширения начала аорты);
  • аортальные клапаны могут быть утолщены и ригидны при одновременном их склеротическом изменении;
  • внутренняя поверхность аорты при атеросклерозе имеет некоторые неровности, связанные с образованием атеросклеротических бляшек.

Диастолический шум выслушивается редко, когда атеросклероз вызывает аортальную клапанную недостаточность. Постоянным звуковым симптомом атеросклероза аорты является акцентуация второго тона во втором межреберье справа, что вызывается увеличением разницы давления над полулунными аортальными клапанами и под ними. Этот феномен связан с повышением давления в аорте к концу систолы сердца, возникающим вследствие уплотнения (ригидности) аортальных стенок. Акцент второго тона не зависит от артериальной гипертонии, хотя при сочетании атеросклероза и гипертонии, разумеется, оказывается более резким и постоянным. Нередко второй тон принимает металлический характер, что находится в связи с уплотнением створок аортальных клапанов, а иногда даже их обызвествлением. Следует учитывать, что аускультативные симптомы атеросклероза аорты хорошо определяются при выслушивании в области яремной ямки (а не только во втором межреберье справа).

Атеросклероз грудной аорты приводит к гипертрофии левого желудочка, которая носит эксцентрический характер. Функциональное перенапряжение миокарда в таких условиях приводит к его гипертрофии. Последнее, когда имеется одновременно и атеросклероз, коронарных артерий. С течением времени гипертрофированный левый желудочек начинает испытывать переутомление, что может в некоторых случаях обусловить развитие легкой степени левожелудочковой недоостаточности. Тогда появляется одышка. В клинике весьма мало считаются с возможностью сердечной недостаточности при атеросклерозе аорты, так как обычно при этом имеется поражение коронарных артерий и кардиосклероз, за счет чего и относят развитие сердечной недостаточности. Нам удавалось наблюдать одышку при избирательном, притом резком атеросклеротическом поражении аорты (следует при этом считаться со значением ишемии мозга на почве склероза устьев безымянной, левой сонной артерий).

Одним из симптомов атеросклероза аорты является характерный для этого состояния признак, который отличается тем, что анакротический подъем совершается сравнительно более быстро, систолическое плато отсутствует, катакротический спуск почти лишен так называемых эластических колебаний и оказывается относительно глубоким. На ощупь такой пульс производит впечатление немного подскакивающего (быстрого), правда, типичной картины pulsus celer не достигает. При этом заболевании пульс изменяется в связи с теми нарушениями эластичности, которые претерпевают аортальные стенки. Чем выраженнее симптомы атеросклероза аорты, тем более резко утрачиваются ее эластические свойства и тем более отчетливо выступает указанное изменение пульсовой волны. При других поражениях аорты (например, сифилитическом аортите) эти изменения также встречаются, но они не столь отчетливы, потому что при атеросклерозе уплотнение аорты обычно распространено на больший ее отдел.

В соответствии с характером пульса находятся изменения и пульсового давления. Давление при этом меняется довольно закономерно: систолическое давление несколько повышается диастолическое — снижается, что и приводит к возрастанию величины пульсового давления. Причиной изменений давления при симптомах атеросклероза аорты служит понижение эластических свойств ее стенок.

При атеросклерозе аорты, ее крупных ветвей повышение систолического давления обычно невелико и не превышает уровня 150—160 мм. Диастолическое давление также снижается сравнительно умеренно, но амплитуда давления оказывается существенно возросшей, до 80—90 мм. Увеличение пульсового давления является частым признаком атеросклероза крупных сосудов, хотя оно не всегда достигает указанных цифр потому, что одновременно на уровне артериального давления могут сказываться другие влияния, которые могут даже нивелировать описываемый признак.

При атеросклерозе грудной аорты у больных в таких случаях обычно нет типичных субъективных жалоб. Одышка и сердцебиение появляются при развитии недостаточности сердца. Боли за грудиной и ощущение жжения в области сердца возникают чаще с развитием коронарного атеросклероза. Загрудинные боли, несколько напоминающие стенокардитические, с распространением на левую и правую руки и область шеи наблюдаются при аортальгии (раздражение plexus aorticus ), но они не имеют выраженного приступообразного характера, продолжаются длительное время, нередко усиливаются при физическом напряжении.

Характерным для атеросклероза аорты является повышение артериального давления, повышается только систолическое кровяное давление при снижении диастолического.

В случаях ретростернальной пульсации пальпаторное исследование дает возможность определить интенсивную пульсацию расширенной и удлиненной аорты. У ряда больных удается отметить усиленную пульсацию подключичной артерии (симптом Трунечека). При перкуссии можно обнаружить признаки расширения аорты, зона притупления определяется во втором межреберье, она выступает на 2—3 см вправо за край грудины.

При аускультации выслушивается систолический шум над аортой. «Склеротический» шум обычно бывает грубым, усиливающимся после физической нагрузки, часто он лучше выслушивается на грудине по направлению к яремной ямке. Рекомендуется выслушивать шум и II тон над аортой, во втором межреберье и в яремной ямке. II тон акцентирован, он часто имеет несколько металлическии оттенок и при значительном расширении аорты «звенит» и сильно резонирует.

Систолический шум обусловливается неровностью внутренней поверхности стенки аорты вследствие развития на ней атеросклеротических бляшек и склеротически измененных и утолщенных клапанов. О степени поражения аорты в какой-то мере можно судить по последовательному появлению вначале акцента и звучности II тона в случаях значительного поражения, затем короткого систолического шума, грубого шума и резонирующего II тона над аортой. Звуковые явления усиливаются, а шум даже появляется, если предложить больному заложить руки за голову и нагнуть голову слегка вперед (симптом Сиротинина—Куковерова).

При рентгенологическом исследовании выявляются значительное удлинение аорты, ее изгиба, увеличение интенсивности тени, а также менее постоянные симптомы — диффузное расширение аорты и ее развернутость.

На рентгенокимограмме отмечаются выраженная деформация и неравномерность величины амплитуды зубцов вплоть до исчезновения их на некоторых участках контура.

У лиц старше 50 лет при рентгенологическом исследовании за атеросклероз аорты может быть принята аорта с кальцинозом ее средней и внутренней оболочек (форма Менкеберга), но в таких случаях увеличение поперечника и удлинение аорты бывает небольшим. При кальцинозе аорты тень сосуда более интенсивная с плотной каймой по контуру аорты.

Длительно существующий атеросклероз аорты может не вести к нарушению кровообращения, обычно развитие недостаточности сердца вызывает присоединение к атеросклерозу аорты коронарного атеросклероза, кардиосклероза.

Аневризма аорты атеросклеротического происхождения — явление весьма редкое.

Брюшная аорта является наиболее часто местом локализации атеросклероза. Основным симптомом атеросклероза (поражения брюшной аорты) является неравномерное уплотнение стенки аорты, впечатление ее изогнутости при пальпации. Пальпаторное исследование аорты возможно только у больных с податливой, дряблой, нетолстой брюшной стенкой. При рентгенографии в ряде проекций удается обнаружить очаги кальциноза брюшной аорты.

Аускультация артерий. Проводят аускультацию артерий среднего и крупного калибра — сонных, подключичных, бедренных, подколенных артерий и аорты.

Исследуемые артерии сначала пальпируют, затем приставляют фонендоскоп, стараясь не сдавливать сосуд, чтобы избежать возникновения стенотического шума.

Аускультация общих сонных артерий. Место выслушивания — внутренний край грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне верхнего края щитовидного хряща. У здорового человека здесь слышны два тона. Первый тон обусловлен напряжением артериальной стенки во время прохождения волны крови в момент систолы желудочков; второй тон — захлопыванием полулунных клапанов аорты. Выслушивать следует при задержке дыхания после выдоха.

Аускультация подключичных артерий. Места выслушивания: 1) под­ключичная ямка непосредственно под ключицей в дельтовидногрудном тре­угольнике — ямка Моренгейма; 2) над ключицей в углу между ее краем и грудино-ключично-сосцевидной мышцей. В норме здесь можно выслушать два тона (такие же, как при аускультации общих сонных артерий).

Точки аускультации артерий шеи:

1 – дуга аорты; 2 – сонная артерия; 3 – позвоночная артерия; 4 – подключичная артерия

Аускультация плечевых артерий. Место выслушивания — локтевой сгиб при вытянутой руке. У здоровых людей тоны не выслушиваются.

Аускультация бедренных артерий. Место выслушивания — па­ховая область под пупартовой связкой в положении пациента лежа за спине с повернутым кнаружи бедром. Над бедренной артерией у здорового человека выслушивается только первый (сосудистый) тон, который может в ряде случаев отсутствовать.

Аускультация дуги аорты. Места выслушивания:

1) яремная (югулярная) ямка;

2) на рукоятке грудины и сбоку от нее.

Для аускультации в яремной ямке наиболее пригодны стето-фонендоскопы с узким коническим раструбом (типа детских). У здоровых людей здесь слышны тоны сердца.

Аускультация брюшной аорты. Место выслушивания: по срединной линии или несколько левее от нее выше и ниже пупка. Стетофонендоскоп устанавливают на место наиболее ощутимой пульсации брюшной аорты, выслушивают при задержке дыхания на высоте выдоха. У здоровых людей тоны и шумы не выслушиваются.

Аускультация почечных артерий. Места выслушивания: 1) в глубине околопупочной области справа и слева от пупка при задержке дыхания после глубокого выдоха; 2) над поперечными отростками XI-XII грудных и I-II поясничных позвонков в положении пациента на боку при задержке дыхания после глубокого выдоха. У здоровых людей тоны и шумы не выслушиваются.

Места выслушивания почечных сосудов.

1- 2-3 см выше пупка по белой линии;

2- 2-3 см наружу от пупка у краев прямых мышц живота;

3- у наружных краев прямых мышц на уровне средины расстояния от мечевидного отростка до пупка.

Аускультация яремных вен. Место выслушивания: на шее между обеими ножками грудинно-ключично-сосцевидной мышцы, лучше всего в стоячем или в сидячем положении пациента. У здоровых людей никаких звуковых феноменов нет, поскольку скорость тока крови в венах относительно невелика и равномерна.

Места выслушивания вен.

1- над луковицей внутренней яремной вены справа (выше ключицы у наружного края кивательной мышцы или между ее ножками) можно услышать шум волчка — мягкий систоло-диастолический шум;

2 — в области пупка можно услышать «шум волчка» при портальной гипертензии или «дьявольский шум» при незаращении пупочной вены.

Шумы, выслушиваемые над артериями, чаще относятся к систолическим.

На сонные и подключичные артерии обычно хорошо проводится систолический шум, обусловленный стенозом устья аорты. В этих же сосудах может возникать систолический шум, связанный с понижением вязкости крови и увеличением скорости кровотока (при лихорадке, анемии, базедовой болезни). Систолический шум иногда появляется при сужении или аневризматическом расширении крупных сосудов.

При недостаточности клапана аорты первый тон над артериями становится более громким за счет прохождения большой пульсовой волны, причем его мо­жно выслушать на более отдаленных от сердца артериях — плечевой, лучевой. На бедренной артерии при этом пороке иногда выслушиваются два тона (двой­ной тон Траубе), происхождение I тона объясняют резкими колебаниями со­судистой стенки при прохождении пульсовой волны во время систолы, 2 — объясняют резкими колебаниями сосудистой стенки при ускорении обратного кровотока по направлению к сердцу в период диастолы.

При недостаточности клапана аорты на бедренной артерии при ее сдавлении стетоскопом можно выслушать двойной шум Виноградова-Дюрозье. Первый из них — стенотический шум — обусловлен током крови через суженный стетоскопом сосуд. Происхождение второго шума до сих пор неясно; его объясняют ускоренным обратным кровотоком по направлению к сердцу в период диастолы.

Выслушивание брюшного отдела аорты по средней линии живота от мече­видного отростка грудины до пупка может выявлять систолические и систоло-диастолические шумы, обусловленные стенозом или аневризматическим рас­ширением этого отдела.

Систолический шум под мечевидным отростком грудины может по­являться при сужении или сдавлении чревной артерии.

Аускультация вен. При анемии появляется так называемый шум волчка — непрерывный дующий или жужжащий шум – лучше слышимый на правой яремной вене, усиливается при повороте головы в противоположную сторону, связан с ускорением кровотока при пониженной вязкости крови у больных анемией.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector