кардиомиопатия такоцубо рекомендации

Ключевые слова

Определение

Стресс-индуцированная кардиомиопатия, также называемая синдром преходящей дисфункции левого желудочка или Takotsubo-кардиомиопатия, становится все более известной, обычно характеризуется транзиторной систолической дисфункцией и обширной акинезией апикальных и / или средних сегментов левого желудочка, жалобами имитирующие острый коронарный синдром, но при отсутствии обструкции коронарных артерии [1, 2], сопровождаются изменениями на ЭКГ, а также ограниченным выбросом сердечных маркеров, не соответствующих этой степени акинезией.

Около 20 лет назад этот синдром описывался только у японских пациентов. Однако во всем мире на данный момент по статистике 2% из 300000 сердечных приступов приходится на это заболевание. Это говорит о большей информированности врачей, улучшении диагностики и установления четких критериев для постановки диагноза. Следует ожидать увеличения частоты своевременной диагностики такоцубо-кардиомиопатии при условии доступности неотложной коронароангиографии в большинстве кардиологических центров в первые 24 часа, как того и требуют современные рекомендации по оказанию неотложной помощи больным с острым коронарным синдромом [3].

Термин «такоцубо» (tako-tsubo) в переводе с японского языка означает приспособление для ловли осьминогов – керамический горшок с круглым основанием и узким горлышком. Именно такую форму у больных при эхокардиографии приобретает левый желудочек (ЛЖ) в систолу, что объясняется отсутствием сокращения его верхушки с одновременным избыточным сокращением базальных отделов [4].

Патогенез

Патогенетические механизмы включают в себя избыток катехоламинов спазм коронарных артерии, и микрососудистую дисфункцию [5, 6].

Потенциальная роль разрыва холестериновой бляшки и тромбоза со спонтанным тромболизисом не были установлены. Однако результаты внутрисосудистого ультразвукового исследования (ВСУЗИ) показали доказательство разрыва бляшки в середине левой передней нисходящей коронарной артерии в 5 из 5 пациентов с диагнозом стресс-индуцированной кардиомиопатии [7] , но другая серия ВСУЗИ не нашла никаких доказательств относительно этой гипотезы [8, 9] .

Связь развития стрессовой кардиомиопатии с физическим или эмоциональным стрессом [1, 10-15], показывают, что это расстройство может быть вызвано диффузным действием катехоламинов вызванным микрососудистым спазмом или дисфункцией, путем прямого токсического действия катехоламинов [16]. У некоторых пациентов с индуцированной стрессом кардиомиопатией, единственным очевидным стрессом является воздействие препаратов катехоламинов или бета-агонистов в обычных клинических дозах [17].

Возможность патогенной роли катехоламинов выявлена в ряде исследований определения в плазме катехоламинов [4,18-20]. Объединяя результаты из этих серий, плазменные уровни норадреналина были повышены в 74 % и составили следующие концентрации: эпинефрин-1264 пг/мл против нормальной концентрации 376 пг / мл; норэпинефрин-2284 пг/мл против 1100 пг / мл [21]. Повышение уровня катехоламинов и обратимые изменения левого желудочка наблюдались также в крысиной модели, вызванной стрессом [22]. Однако, высокий уровень катехоламинов в крови не является повсеместно встречаемым у обследуемых пациентов и некоторые исследования показали нормальный уровень [23].

Дальнейшая поддержка гипотезы действия катехоламинов обеспечивается наблюдениями подобной обратимой кардиомиопатии с глобальной или очаговой дисфункцией у пациентов с феохромоцитомой [24] и в условиях острого повреждения головного мозга, которые также постулируются связанными с действием катехоламинов [25]. По данным эндомиокардиальной биопсии в серии из восьми пациентов в период дисфункции левого желудочка [11, 13, 16] обнаружены гистологические признаки катехоламиновой токсичности [26, 27] — отсутствие признаков миокардита [28], обнаружение интерстициального фиброза [11], внутриклеточное накопление гликогена, множество вакуолей, дезорганизованность цитоскелета миокардиоцитов, увеличение белка внеклеточного матрикса [23, 27]. Эти изменения нивелировались почти полностью после функционального восстановления. Предположительно, что наибольший эффект в апикальной части миокарда может быть связан с более высокой плотностью бета-адренорецепторов в этом месте [29].

Эпидемиология

Стресс-индуцированного кардиомиопатия гораздо чаще встречается у женщин, чем у мужчин. В обзоре десяти проспективных серий, женщины составляли от 80 до 100 % случаев, со средним возрастным интервалом от 61 до 76 лет [31]. У женщин > 55 лет риск развития заболевания был в 4,8 раза выше, по сравнению с женщинами 70 лет, наличие физического стрессора и снижение фракции выброса левого желудочка ( ФВ ЛЖ ) 5 стандартных отклонений выше средней интенсивности сигнала дистанционного миокарда) субэндокардиально или трансмурально. При миокардите характерно неоднородное накопление гадолиния. МРТ может также дать определение тромбов в левом или правом желудочке, которые не могут быть обнаружены с помощью ЭХО-кг [11, 31].

Повышение сердечных сывороточных маркеров контрастирует с часто тяжелыми нарушениями гемодинамики. Распространенность повышения креатинкиназы-МВ и / или тропонина у пациентов было в 89,3% случаев, в 10,7% показало нормальный уровень этих сердечных ферментов. Средняя максимальная вариабельность креатинкиназы-MB и рост тропонина были 27,4 мкг/л (норма 5.2-115.7 мкг / л) и 18,7 мкг / л (норма 2.0-97.6 мкг/л), соответственно [1, 3, 20].

Лечение

До настоящего времени отсутствуют формальные рекомендации по лечению больных с СКМП. Считается, что в острой фазе заболевания показано применение транквилизаторов, если развитию синдрома предшествовал эмоциональный стресс, а также устранение других возможных провоцирующих факторов, например боли. Назначаются ингибиторы АПФ, бетаадреноблокаторы, антикоагулянты, диуретики, антагонисты кальция. Кроме того, в таких случаях целесообразно выполнение внутриаортальной баллонной контрпульсации. При динамической обструкции выходного тракта ЛЖ противопоказано использование препаратов положительного инотропного действия. Продолжительность приема антикоагулянтов варьируются в зависимости от скорости восстановления функции сердца. На фоне поддерживающей терапии всегда происходит спонтанное выздоровление в течение 2 месяцев. В 5% случаев возникает рецидив заболевания, вероятно, провоцируемый ассоциированным пусковым механизмом.

Заключение

Takotsubo кардиомиопатия представляет собой новый вариант кардиомиопатии, который стал диагностироваться в последние годы. Основным пусковым фактором заболевания является выраженный физический и эмоциональный стресс, относительно часто встречается у пожилых женщин. Патогенетические механизмы обуславливаются токсическим действием катехоламинов, поэтому сочетании α-и β-адреноблокаторов, добавление эстрогенов в терапию у женщин в постменопаузе может защитить от его развития или смягчить клинические проявления. Этот вид кардиомиопатии следует считать возможной причиной внезапной сердечной смерти в результате аритмии, в том числе у лиц без явных сердечных заболеваний. Чтобы лучше понять патогенетические механизмы, разработать рациональную систему профилактики и схем лечения, созданы регистры.

Наиболее значимые из них:

  1. многонациональное, проспективное и ретроспективное, обсервационное исследование пациентов с Takotsubo кардиомиопатией — международный Takotsubo регистр Цюрихского университета (InterTAK Registry) [36];
  2. многоцентровый регистр сети отделений кардиореанимации г.Токио [32];
  3. INTrial является надежной, проверенной и одобренной системой для онлайн ввода данных, проверки данных и управления данными для клинических испытаний, в том числе по кардиомиопатии takotsubo [37].

Это мой конспект по ЭКГ. Стараюсь описывать здесь интересные случаи и наблюдения, которые плохо описаны в пособиях по ЭКГ, а также привожу результаты недавних исследований, связанных с ЭКГ. Сайт не является пособием по изучению основ, дублировать содержимое учебников, считаю, смысла нет. Вопросы и пожелания на ящик: kuvilkin@gmail.com

Блог по ЭКГ

вторник, 27 августа 2013 г.

Кардиомиопатия Такоцубо

Стресс-индуцированная кардиомиопатия или кардиомиопатия Такоцубо (КТ) является недавно выявленным синдромом, связанным с расширением верхушечных или средних сегментов левого желудочка и его обратимой тяжелой дисфункцией.
Клинические признаки этого синдрома схожи с острым инфарктом миокарда, но не связаны с существенным стенозом коронарных артерий.

Кардиомиопатия Такоцубо диагностируется примерно у 1-2% пациентов с симптомами и анамнезом сходным с острым инфарктом миокарда.
Большинство пациентов с КТ являются женщинами в постменопаузе (90%), в возрасте 55-75 лет.

Этиология кардиомиопатии Такоцубо до конца не известна, но высокие уровни катехоламинов выявляются более чем у 70% пациентов. Исследования показали, что более высокая плотность бета-адренорецепторов находится в апикальном отделе левого желудочка и циркулирующие катехоламины активно влияют на этот сегмент, что приводит к снижению сократимости последних.

Причина высокой распространенности кардиомиопатии у женщин в постменопаузе неизвестна, но есть гипотеза, что снижение эстрогенов и их влияние на микрососудистую систему сердца после менопаузы может быть основной причиной.

Недавно были описаны новые формы кардиомипатии Такоцубо:

  1. Частичный (умеренный) апикальный вариант , который появляется у лиц среднего возраста (30-32 года).
  2. Обратный синдром Такоцубо — более редкий вариант с аналогичными патофизиологическми причинами, как при классическом Такоцубо, но с другим профилем пациентов и другой манифестацией симптомов — замечена у молодых женщин и проявляется гипердинамичной верхушкой левого желудочка и полной акинезией базальных сегментов.

Провоцирующими факторами, как правило, являются серьезные эмоциональные или физические нагрузки, а также другие причины гиперсимпатикотонии — повышение внутримозгового давления — массивные ишемические инсульты, геморрагические инсульты, ЧМТ (т.н. «церебро-кардиальный» синдром), прием симпатомиметиков. Эмоциональный стресс был частой причиной стресс-индуцированной кардиомиопатии в случае серии докладов, по этой причине она получила название «синдром разбитого сердца».

Наиболее распространенными симптомами являются боли в груди (2/3 пациентов) и одышка, сходными с острым инфарктом миокарда. Кардиогенный шок может выявляться у больных с выраженным снижением фракции выброса левого желудочка.

Подъем сегмента ST на ЭКГ отсутствует у 2/3 пациентов с КТ.

Изменения ЭКГ в динамике не коррелируют с тяжестью поражения миокарда и прогнозом.

Диффузное нарушение движения стенок сердца (боковых, задних, нижних, перегородочных, передних, верхушечных) приводит к систолическому «баллонированию» верхушечных сегментов.

Наиболее распространенными изменениями на ЭКГ являются удлинение интервала QT и тахикардия Torsades de Pointes. Кардиоферменты, как правило, умеренно повышены, мозговой натрийуретический пептид также повышен.

В кардиологии среди различных сердечных патологий выделяют такую болезнь, как кардиомиопатия такоцубо. Медики по-научному называют ее стрессовой кардиомиопатией, а неофициальное ее название — «синдром разбитого сердца». Такие термины не случайны, поскольку сбои в работе сердца в данном случае происходят исключительно на фоне сильных стрессов и психических/душевных потрясений. Как выглядит клиническая картина при подобной патологии, как ее диагностируют и лечат, — обо всем этом подробнее в нашей статье ниже.

Что такое кардиомиопатия такоцубо?

В первую очередь поясним, что «тако цубо» в переводе с японского означает «ловушка для осьминогов». Сердечная патология под названием стрессовая кардиомиопатия (миокардиопатия) получила такое необычное название из-за внешнего сходства. То есть сердце, пострадавшее от сильного душевного стресса (потеря близких, болезненный разрыв отношений и пр.), становится формой похоже на ту самую ловушку. Анатомически верхушка левого желудочка сердца принимает расширенную шарообразную форму. Отсюда и пошло название «синдром такоцубо» или «кардиомиопатия такоцубо». Патогенез включает в себя неишемическое резкое снижение скорости сокращений миокарда. Состояние характеризуется как проходящее.

Важно: подобная патология встречается не очень часто (всего 2 пациента из 100). Чаще страдают от стрессовой сердечной болезни женщины из возрастной группы 45+ ввиду повышенной эмоциональности.

Формы болезни

Медики выделяют две основные формы стрессовой кардиомиопатии в прямой зависимости от локализации (зоны) поражения сердечной верхушки желудочка:

  • Апикальная. Здесь сердце страдает умеренно (частично).
  • Обратная. Чаще формируется у пациентов с гипердинамичностью верхней части левого желудочка при условии полной акинезии его основных базальных сегментов. Подобная форма встречается реже, диагностируется сложнее.

Также медики выделяют локальное и диффузное поражение сердца. В первом случае патология является более серьезной ввиду более глубокого поражения сердечного отдела.

Причины возникновения кардиомиопатии такоцубо

Основной причиной стрессовой сердечной патологии является собственно сам стресс. А точнее, повышенная концентрация в крови адреналина, который и выделяется под воздействием сильного потрясения. Кроме того, чаще в истории болезни пациентов со стрессовой кардиомиопатией имеется запись о сложном нервном или физическом потрясении.

Помимо основной причины сбоев в работе сердца выделяют еще и ряд провоцирующих факторов. К ним относят:

  • курение и пристрастие к алкоголю;
  • постоянную хроническую тревожность;
  • присутствие в жизни пациента постоянного источника стресса (психологический прессинг в семье или на работе, постоянное психологическое/физическое насилие, избиения и др.);
  • ранее перенесенные операции на сердце;
  • резкое снижение АД.

Важно: кардиомиопатия такоцубо у беременных не возникает, поскольку гормональный фон женщины изменен в этот период в благоприятную для сердца сторону.

Симптомы синдрома разбитого сердца

В большинстве случаев кардиомиопатия такоцубо имеет свои, характерные для острой сердечной недостаточности, признаки и симптомы. К ним относят:

  • резкую умеренную боль в области сердца и грудной клетки;
  • слабость и чувство одышки;
  • проявление холодного пота.

Важно: при таких симптомах, проявившихся на фоне стресса, необходимо срочно вызвать скорую помощь и отправляться лечить состояние в стационаре.

Диагностика заболевания

Для того чтобы точно диагностировать именно стрессовую сердечную патологию, кардиолог назначает ряд таких аппаратных исследований:

    • Ангиография. Дает возможность дифференцировать стрессовую патологию от острой коронарной недостаточности.
    • Коронография. Позволяет отследить возможное развитие важных стенозов артерий, которые впоследствии могут привести к более серьезным осложнениям в работе левого желудочка.
  • Электрокардиограмма или эхокардиограмма (ЭКГ или ЭхоКГ). Здесь в расшифровке будет отмечено повышение патологического сегмента ST. Также врач может отмечать синусовую брадикардию или тахикардию желудочков.
  • МРТ сердца. Позволяет более детально оценить состояние сердца поступившего в стационар пациента.
  • УЗИ сердца (ультразвуковое исследование). Выполняется за неимением аппарата для проведения МРТ.

Адекватное лечение сердечной стрессовой патологии в первые дни желательно проводить в стационаре под наблюдением кардиолога. Это позволит избежать возможных серьезных осложнений и в разы быстрее купировать состояние больного. Для лечения, в зависимости от общей картины состояния человека, используют различные методики.

Медикаментозный способ

Чтобы купировать острое состояние пациента в первые дни (снять стресс и привести психическое состояние больного в норму), прописывают прием транквилизаторов. Они же значительно снимают боль. В остальном назначают такие лекарственные препараты:

  • Бета-блокаторы. Снижают потребность сердца в кислороде, а значит, делают его работу чуть более экономичной.
  • Аспирин. Помогает разжижить кровь и предотвращает образование опасных для сердца тромбов.
  • Диуретики. Выводят из организма лишнюю жидкость, которая нагружает миокард.
  • Нитраты. Качественно снимают боль при любых сердечных приступах, нейтрализуя спазмы коронарных сосудов.

Важно: все препараты должен назначать только лечащий кардиолог после тщательного обследования и постановки диагноза.

Баллонная внутриаортальная контрпульсация

В случае малой эффективности назначенной медикаментозной терапии или при серьезных нарушениях работы сердца врач назначает оперативное вмешательство. Чаще всего применяют баллонную внутриаортальную контрпульсацию. Принцип операции заключается в механическом нагнетании кровотока в суженную аорту с помощью специального приспособления — насоса. Кровь нагнетают в моменты ритмического расслабления миокарда. Длительность процедуры зависит от того, насколько быстро сердце восстановит свою работу.

Важно: применять народные методы и способы лечения стрессовой кардиомиопатии бессмысленно, поскольку они никак не способствуют восстановлению работы пострадавшего желудочка.

Профилактика заболевания

Профилактических мер по предупреждению заболевания под названием кардиомиопатия такоцубо как таковых нет. Однако есть ряд рекомендаций лицам, которые имеют слишком чуткий эмоциональный фон или в анамнезе которых уже имелись сильные потрясения:

  • принимать успокоительные препараты;
  • наблюдать сердце у кардиолога;
  • исключить любые виды физических стрессов (закаливание, проведение медпроцедур без анестезии и пр.).

Также очень важно отказаться от всех вредных привычек.

Осложнения

Чтобы избежать возможных осложнений после перенесенного сердечного стресса, очень важно вовремя обратиться к доктору за помощью и выполнять все его рекомендации и предписания. При несоблюдении этих советов у пациента могут развиться такие осложнения:

  • Инфаркт миокарда.
  • Хроническая недостаточность сердца, которая повлечет за собой сбои в остальных органах и системах.
  • Тромбоэмболия (закупорка легочной артерии тромбом).
  • Отек легких.
  • Тахикардия и аритмия.

Важно: при качественном и своевременном лечении выздоровление наступает примерно через два месяца. Именно столько времени требуется для полного восстановления функциональной работы сердечного желудочка.

Люди, перенесшие кардиомиопатию такоцубо, не страдают от серьезных изменений в организме. Прогноз достаточно благоприятный, а процент летальных исходов очень мал (всего 1–4 %). При ранней диагностике удается вернуть пораженному желудочку все функции. Причем его функции более или менее возвращаются в норму примерно через 2–3 дня после приступа, а полное восстановление наступает через 1,5–2 месяца.

Таким образом, уяснив, как проявляет себя стрессовая кардиомиопатия и что она представляет собой, желательно не оттягивать визит к врачу, если пережили сильный эмоциональный стресс. Своевременное обращение за помощью дает возможность быстро вернуться к привычной жизни и избежать осложнений.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector