кардиомиопатия после родов

Что такое перипартальная кардиомиопатия, какие клинические проявления заболевания? Какие методы используются для лечения?

Перипартальная кардиомиопатия (ПКМП) относится к достаточно редким заболеваниям, однако ассоциируется со значительной материнской смертностью. ПКМП — опасное для жизни заболевание неизвестной этиологии, которое развивается у ранее здоровых женщин в перипартальный период и характеризуется развитием систолической дисфункции левого желудочка (ЛЖ) и симптоматической сердечной недостаточности (СН) в течение последнего месяца беременности или 5 мес после родов.

Согласно определению Европейского общества кардиологов, ПКМП — форма дилатационной кардиомиопатии (ДКМП), для которой характерно развитие признаков СН в течение последнего

месяца беременности или первых 5 мес после родов. ПКМП встречается относительно редко. Заболеваемость ПКМП колеблется от 1 случая на 1300 до 1 случая на 15 тыс. женщин, родивших живых детей [68] (в среднем — 1 случай на 2289 рожениц).

К факторам риска развития ПКМП относят:
  • возраст. ПКМП может развиваться у женщин любого возраста, однако наиболее высокую заболеваемость наблюдают у беременных старше 30 лет;
  • количество беременностей и родов. Многорожавших женщин относят к группе риска ПКМП;
  • многоплодную беременность;
  • гестационную АГ. Согласно данным литературы, частота гестационной артериальной гипертензии (АГ) у больных с ПКМП колеблется от 8–10% [14] до 43%;
  • преэклампсию, которую диагностируют у 22% у больных ПКМП;
  • этническое представительство;
  • генетическую предрасположенность;
  • токолитическую терапию;
  • употребление кокаина.

Механизмы поражения кардиомиоцитов при ПКМП до конца неясны. Их повреждение может развиваться вследствие вирусной инфекции, генетических нарушений и токсемии с участием аутоиммунных механизмов. Существуют доказательства этиологической роли вирусных миокардитов в развитии ДКМП как в эксперименте на животных, так и у людей.

Рассматривается роль в патогенезе ПКМП пролактина, релаксина, образования иммунных комплексов, сердечной NO-синтетазы, незрелых дендритных клеток, сердечного дистрофина, толлподобных рецепторов (от англ. toll-like receptors), дефицита селена, повышающего чувствительность миокарда к повреждающим воздействиям и активации оксидантного стресса.

Клинические проявления ПКМП

Клинические проявления ПКМП обусловлены развитием систолической дисфункции ЛЖ и сходны с таковыми при идиопатической ДКМП.

Такие симптомы, как одышка, головокружение, отеки нижних конечностей могут наблюдаться и при нормально протекающей беременности. Одышку при беременности связывают с гипервентиляцией, вызванной прогестероном, а также давлением растущей матки на диафрагму. Периферические отеки имеют примерно две трети здоровых беременных. Однако при внезапном появлении отеков и других симптомов СН необходимо исключать ПКМП.

Клинические проявления ПКМП, кроме симптомов застойной СН, могут включать нарушения ритма сердца и тромбоэмболические осложнения. Во время беременности риск тромбоэмболических осложнений возрастает из-за высокой концентрации II, VII, VIII, X факторов свертывания крови и фибриногена, а также может быть связан с дилатацией полостей сердца, систолической дисфункцией и наличием фибрилляции предсердий. Повышенный риск их возникновения может сохраняться до 6 нед после родов.

Описаны также случаи бессимптомного течения этого заболевания. Диагноз ПКМП является диагнозом исключения.

Критериями ПКМП являются:
  • развитие СН у беременных в течение последнего месяца беременности или 5 мес после родов;
  • отсутствие сердечно-сосудистых заболеваний в анамнезе до последнего месяца беременности;
  • отсутствие другой причины для развития СН;
  • эхокардиографические признаки систолической дисфункции ЛЖ (ФВ ЛЖ Эту группу сердечных заболеваний объединяет отсутствие убедительных данных о причинах поражения мышцы сердца.

В настоящее время оценивается эффективность и безопасность при лечении больных с ПКМП cтатинов, моноклональных антител, бета-интерферона, иммуноадсорбции, терапевтического афереза и кардиомиопластики.

Прогноз при ПКМП более благоприятный, чем при идиопатической ДКМП. Пятилетняя выживаемость больных ПКМП составляет 94%, ниже у больных со стойкими симптомами СН на протяжении 6 мес и более. Согласно результатам исследований, проведенных K. Sliwa et al. [91], восстановление функционального состояния сердца обычно происходит в течение 6 мес, однако может длиться и дольше. Нормализацию функционального состояния ЛЖ отмечают у 51–54% больных, но среди женщин негроидной расы — реже, только в 23% случаев. Восстановление параметров систолической функции ЛЖ сердца чаще наблюдают у пациенток с ФВ ЛЖ не ниже 27–30% или конечно-систолическим размером ЛЖ, не превышающим 5,5 см.

Ранняя диагностика, своевременное и адекватное лечение застойной СН, антикоагулянтная терапия и профилактика внезапной смерти улучшают прогноз при этом заболевании. Повторные беременности повышают риск рецидива ПКМП даже у женщин с восстановившимися параметрами систолической функции ЛЖ.

Литература

1. Каминский, В.В. Токолитическая терапия: новые возможности/В.В. Каминский. С.И. Жук//Жіночийлікар. – 2008. – № 6. – C. 3.

2. Amos A.M., Jaber W.A., Russell S.D. Improved outcomes in peripartum cardiomyopathy with contemporary//Am. Heart J. – 2006. – Vol. 152. – P. 509–513.

3. Andrade S.E., Raebel M.A., Brown J. et al. Outpatient use of cardiovascular drugs during pregnancy//Pharmacoepidemiol. Drug Saf. – 2008. – Vol. 17. – P. 240–247.

4. Ansari A.A., Fett J.D., Carraway R.E. et al. Autoimmune mechanisms as the basis forhuman peripartum cardiomyopathy//Clin. Rev. Allergy Immunol. – 2002. – Vol. 23. –P. 301–324.

5. Benlolo S., Lefoll C., Katchatouryan V. et al. Successful Use of Levosimendan in a Patient with Peripartum Cardiomyopathy//Anesth. Analg. – 2004. – Vol. 98. – P. 822–824.

6. Boldrini L., Faviana P., Pistolesi F. et al. Alterations of Fas (APO-1/CD 95) gene and its relationship with p53 in non small cell lung cancer//Oncogene. – 2001. – Vol. 20. – P. 6632–6637.

7. Bonow R.O., Carabello B.A., Chatterjee K. et al. 2006 Writing Committee Members, American College of Cardiology/American Heart Association Task Force. 2008 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society

of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons// Circulation. – 2008. – Vol. 118. – P. e523–e661. 8. Bosch T. Therapeutic apheresis—state of the art in the year 2005//Ther. Apher. Dial. – 2005. – Vol. 9. – P. 459–468.

Послеродовая кардиомиопатия , одна из форм дилатационной кардиомиопатии , возникает в конце беременности или после родов, чаще всего — в первые 6 нед. Возможно, ее причиной служит миокардит . Заболевание может сочетаться с преэклампсией . Материнская смертность достигает 30% в первые несколько месяцев заболевания; если тяжелая сердечная недостаточность развивается во время беременности, перинатальная смертность тоже высока.

Лечение включает постельный режим, сердечные гликозиды , диуретики и вазодилататоры ( ингибиторы АПФ противопоказаны). Примерно в трети случаев функция сердца нормализуется, еще у трети больных наблюдается стойкая тяжелая левожелудочковая недостаточность. Последующие беременности противопоказаны из-за возможного рецидива.

Эта кардиомиопатия развивается в III триместре беременности или в первые 6 мес после родов , чаще всего — за месяц до родов или сразу после них. Причина неизвестна, иногда при биопсии обнаруживают миокардит . На аутопсии сердце увеличено, часто имеются пристеночный тромбоз, дистрофия и фиброз миокарда.

Послеродовая кардиомиопатия чаще встречается после 30 лет, у многорожавших и негритянок.

Клиническая картина и лечение те же, что при идиопатической дилатационной кардиомиопатий .

По некоторым данным, смертность достигает 25-50%. Прогноз в большой мере зависит от того, чем завершится первый эпизод послеродовой кардиомиопатий. Если размеры сердца возвращаются к норме, то последующие беременности обычно протекают без осложнений, а если нет, то каждая новая беременность усугубляет поражение миокарда и заболевание заканчивается рефрактерной сердечной недостаточностью и смертью. В любом случае рекомендуют предохраняться от беременности, особенно если остается кардиомегалия .

Мы продолжаем обсуждение патологий сердца, развивающихся при беременности и влияющих на ее течение и исходы. К одним из таких патологий относят кардиомиопатии различных видов, в том числе и возникающих в связи с беременностью. Поговорим подробнее о нескольких видах кардиомиопатии.

Наличие гипертрофической кардиомиопатии при беременности.
Состояние гипертрофической кардиомиопатии относят к состояниям с неизвестной природой возникновения. Однако, на сегодняшний день учеными выделено около 50 генов, при мутациях которых могут вызывать нарушения строении белков, которые образуют клетки миокарда. Формирование таких генетических дефектов приводит к тому, что формируется данное заболевание. Наследование этих мутаций происходит по аутосомно-доминантному типу. Это значит, что у больных подобной патологией родителей ребенок с очень большой вероятностью тоже может родиться с патологиями сердца. Патология не очень распространена среди всех слоев населения, ее отмечают от 3 до 5 человек на 10тыс населения. Примерно у 25% пациентов может развиваться обструктивная форма гипертрофической кардиомиопатии, а у остальных необструктивная форма патологии.

Проявления заболевания зависят в особенности от того, насколько нарушена диастолическая функция сердца, или другими словами, есть ли у него нарушения в способностях к расслаблению. К основным симптомам этого заболевания можно отнести приступы одышки, обмороки и головокружения, а также возникновение болей в сердце как результат ишемических процессов миокарда и разного рода нарушения в сердечном ритме с развитием экстрасистолии, наличия пароксизмальной наджелудочковой тахикардии, а также разного рода блокады. При планировании ребенка женщинам, имеющим обморочные состояния или же состояния тяжелых аритмий, нужно решать вопрос с кардиохирургом по поводу операции гипертрофической кардиомиопатии. У большей части беременных вынашивание плода не будет оказывать неблагоприятного влияния на процесс кровообращения. Основную опасность несет развитие серьезных и тяжелых нарушений ритма сердца.

При относительно легком протекании заболевания будущую маму один раз в месяц должен смотреть кардиолог. Женщины госпитализируются в сроки, которые обычны для всех других беременных с наличием сердечно-сосудистых патологий. Роды при этой патологии ведутся естественным способом. Если выносящие сосуды в левом желудочке сужены относительно умеренно, тогда проводится индивидуальное наблюдение за пациенткой. Срок для госпитализации обычный, но если будет нужно, ее кладут в стационар чаще. Роды ведутся естественным путем, но потуги в родах должны быть исключены. При наличии тяжелого сужения (обструкция) выносящего тракта и при наличии разницы давления в 50мм.рт.ст или даже выше, беременность женщине будет противопоказанной. Если женщина будет настаивать на сохранении беременности, проводят госпитализацию почти на весь период вынашивания плода. Роды проводят только при помощи операции кесарева сечения. При этом, проведение эпидуральной анестезии нужно проводить с очень большой осторожностью из-за того, что есть риск расширения сосудов и может резко снизиться артериальное давление. С целью медикаментозной коррекции в лечении аритмии зачастую назначаются препараты бета-блокаторов или другие средства. Зачастую требуется применение хирургического лечения – при нем удаляется часть межжелудочковой перегородки, которая будет препятствовать нормальному кровообращению. Как результат при многих случаях может развиваться состояние полной атриовентрикулярной блокады, которая потребует установки кардиостимулятора.

Наличие рестриктивной кардиомиопатии у беременных.
Само название данного вида кардиомиопатии происходит от латинского термина «рестриктио», что обозначает ограничение. Эта патология проявляется в значительном нарушении диастолических функций в миокарде. Это означает тот факт, что сердце при подобной кардиомиопатии плохо расслабляется, его стенки не могут растягиваться, объем желудочков в стадию диастолы сердца не может увеличиваться, и резко ограничивается насосная функция сердца. Это приводит к развитию сердечной недостаточности (нарушается кровообращение). При этом клетки сердечной мышцы при подобных условиях погибают и могут замещаться соединительной тканью. При этом могут поражаться и сердечные клапаны. Формируются достаточно серьезные нарушения и в сердечном ритме. Рестриктивная кардиомиопатия относится к достаточно редким состояниям сердца, зачастую она возникает в результате осложнений каких-либо других патологий – таких как амилоидоз, гемохроматоз сердца, эндомиокардиальный фиброз, эозинофильный миокардит Лефллера. Возможным и вероятным будет развитие болезни под воздействием ионизирующей радиации, а также в результате интоксикации, особенно если это особые вещества (антрациклины). Важно помнить, что наличие рестриктивной кардиомиопатии будет противопоказанием для того, чтобы вынашивать ребенка.

Особый вариант перипртальной кардиомиопатии.
Отдельным вариантом крдиомиопатии при беременности относится перипартальная кардиомиопатия – особое состояние сердца, специфическое именно для беременности. Оно может возникать примерно у одной беременной из 3-4 тысяч будущих мам и обладает неблагоприятным прогнозом. К факторам риска подобной кардиомиопатии можно отнести наличие многоплодной беременности, а также ранее большое количество беременностей, которые были через небольшой промежуток времени. Также важна наследственная предрасположенность и наличие вредных привычек (курение), наличие сахарного диабета, артериальной гипертензии, а также неправильное и нерациональное питание, беременность в раннем возрасте или в позднем. Также влияние оказывает длительное применение препаратов-агонистов бета-адренорецепторов, например, с целью лечения бронхиальной астмы.

К сожалению, на сегодня точных причин и механизмов развития данного заболевания не выяснено. Учеными предполагается, что в развитии подобного поражения сердца участвует инфекционный фактор, процесс воспаления или аутоиммунное поражение. Клинические симптомы перипартальной кардиомиопатии могут проявляться в конце беременности или же в первые же месяцы после родов. Ее проявления связываются с систолическими дисфункциями миокарда, то есть с состоянием пониженной его сократимости. При таком состоянии развивается сердечная недостаточность, которая будет включать в себя приступы одышки, отеки и сильную слабость, нарушения ритма сердца и многие другие из проявлений. Такого рода заболевание необходимо подозревать у всех молодых мамочек, которые очень плохо проходят период восстановления после родов.

Особенно большую опасность будет представлять собой острая недостаточнось сердца, а также отек легких, либо угрожающие жизни желудочковые аритмии. Также могут встречаться эпизоды внезапной смерти беременных и недавно родивших. Диагностику перипартальной кардиомиопатии проводят путем исключения всех других возможных причин развития сердечной недостаточности. В ее лечении используются особые кардио-селективные вета-аденоблокаторы, а также препараты нитратов, гидралазин. После родов также можно применить ингибиторы ангиотензин-превращающих ферментов. В периоде грудного вскармливания не запрещено применение эналаприла, беназеприла, каптоприла. Также применяют фуросемид или гипотиазид при наличии застоя крови в области малого круга кровообращения, так как при беременности они способны к ухудшению маточно-плацентарного кровотока.

В периоде после родов могут применяться также антагонисты альдостерона. С целью поддержки сердца применяется допамин. Если же медикаментозные средства не могут обеспечивать насосные функции сердца, могут применяться вспомогательные способы, к примеру, внутри аортальная баллонная контр-пульсация или искусственный левый желудочек. У большей части мамочек состояние и работа сердца будут нормализоваться на протяжении нескольких месяцев после рождения малыша. Если подобного не происходит, тогда необходимо установление кардиовертера-дефибриллятора. Такое устройство может помогать сердцу функционировать в нормальном ритме. Он восстанавливает деятельность сердца при наличии тяжелой аритмии. При некоторых случаях рассматривается вариант пересадки сердца.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector