история болезни метаболическая кардиомиопатия

Составление плана обследования и последующего лечения больного с диагнозом АГ II ст, риск 3, неотрегулированная. ИБС. Кардиомиопатия гипертоническая дисметаболическая. НК I, CН II ФК (NYHA). Анамнез и общее состояние пациента, топографическая перкуссия.

Рубрика Медицина
Вид история болезни
Язык русский
Дата добавления 29.05.2015
Размер файла 28,5 K

Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже

Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.

ПГУ им. Т. Г. Шевченко

АГ II ст, риск 3, неотрегулированная. ИБС. Кардиомиопатия гипертоническая дисметаболическая. НК I, CН II ФК (NYHA)

1. Паспортные данные

Дата и время поступления: 13. 02. 15

Дата и время выписки: продолжает лечение

Отделение: Кардиология палата № 8

Переведен в отделение: —

Виды транспортировки: на каталке, на кресле, может идти (подчеркнуть)

Группа крови: 0 (l) Rh +

Побочное действие лекарств (непереносимость): —

1. Фамилия, имя, отчество:

3. Возраст: 65 лет

4. Постоянное место жительства: город, село (подчеркнуть)

5. Место работы, профессия или должность :ГУ ЦМИР санитарка

6. Кем направлен больной: самообращение

7. Диагноз направившего учреждения: без диагноза

8. Диагноз при поступлении: АГ II ст, риск 3, неотрегулированная. ИБС. Кардиомиопатия гипертоническая дисметаболическая. НК I, CН II ФК (NYHA).

9. Диагноз клинический: АГ II ст, риск 3, неотрегулированная. ИБС. Кардиомиопатия гипертоническая дисметаболическая. НК I, CН II ФК (NYHA). кардиомиопатия гипертонический лечение анамнез

10. Диагноз заключительный клинический:

а) основной: АГ II ст, риск 3, неотрегулированная.

б) осложнение основного: ИБС. Кардиомиопатия гипертоническая дисметаболическая. НК I, CН II ФК (NYHA).

11. Госпитализирован в данном году по поводу данного заболевания: впервые, повторно (подчеркнуть) всего — 1 раз.

12. Хирургические операции, методы обезболивания и послеоперационные осложнения: не проводились

13. Особые отметки: рост 160, вес 70 кг

2. Жалобы больного

На слабость, головную боль, головокружение, шум в ушах, подъем АД — 200/110 мм. рт. ст.

3. История заболевания (An. morbi).

Считает себя больной в течение 2 недель, когда периодически повышались цифры АД, появлялась слабость, головные боли, головокружение. Обращалась за помощью к участковому терапевту. Терапевт назначил таблетки энап по 20 мг 2 раза в сутки. Сегодня (13. 02. 15) на фоне стрессовой ситуации АД вновь повысилось до 200/110 мм рт. ст. Приняла одну таблетку энап 20 мг, но без эффекта. Обратилась за мед. помощью в ГУ РКБ приемное отделение, направлена и госпитализирована в кардиологическое отделение.

4. История жизни (anamnesis vitae)

1) Семейный анамнез: второй ребенок в семье (всего 5 детей). Умственное и физическое развитие не отличается от норм для данного возраста

2) Бытовой анамнез: жилищно-коммунальные условия удовлетворительные

3) Профессиональный анамнез: санитарка в ГУ ЦМИР

4) Перенесенные заболевания: ОРВИ, ветряная оспа

5) Травм и операций не было.

6) Акушерско-гинекологический анамнез: беременность 2 раза, роды 2 раза, абортов не было. Беременность и роды без патологии. Гинекологияеский анамнез не отягощен.

5) Аллергологический анамнез: не отягощен

6) Наследственность: не отягощена.

7) Вредные привычки: отрицает

5. Объективное исследование больного (stabus praesens objectivus)

1. Общее состояние больного: средней тяжести.

2. Сознание: ясное.

3. Положение больного: активное

4. Конституция: нормостеническое,

Кожа и видимые слизистые.

1. Краска: бледно-розовая

2. Слизистые: бледно-розовые, чистые

3. Высыпаний не обнаружено

4. Сухая и теплая на ощупь

5 Тургор кожи сохранен

6. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно

1. Волосяной покров: оволосение по женскому типу

2. Ногти: обычной формы бледно-розового цвета

— Дыхание через нос: свободное

— Гортань : без патологических изменений

— Форма грудной клетки: нормостеническая.

— Грудная клетка: цилиндрическая.

— Ширина межреберных промежутков умеренная.

— Тип дыхания смешанный.

— Отставания в акте дыхания грудной клетки нет

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Архив — Клинические протоколы МЗ РК — 2007 (Приказ №764)

Выставка «Здравоохранение»

15-17 мая, Алматы, Атакент

Бесплатный билет по промо-коду KIHE19MEDE

Международная выставка «Здравоохранение»

15-17 мая, Алматы, Атакент

Бесплатный билет по промо-коду KIHE19MEDE

Общая информация

Краткое описание

В настоящее время кардиомиопатии классифицируются в основном по патофизиологии или, если это возможно, по этиологическим и патогенетическим факторам.

Кардиомиопатии определяются как заболевания миокарда, ассоциированные с его дисфункцией. Они подразделяются на гипертрофическую, дилатационную и рестриктивную кардиомиопатии и аритмогенную правожелудочковую кардиомиопатию (WHO,1995 г.).

Код протокола: P-Т-026 «Кардиомиопатия» (Часть I. Хроническая сердечная недостаточность*)
Профиль: терапевтический
Этап: ПМСП

* Примечание. Для удобства восприятия протокол P-T-026 «Кардиомиопатия» разделен на две части. См. также Кардиомиопатия (часть II). Нарушения ритма сердца

Классификация

Классификация кардиомиопатий (WORD HEART FEDERATION,1995 г)

— ассоциированная с распознанным сердечно-сосудистым заболеванием.

Клиника: течение асимптомное или одышка, загрудинная боль (коронарный синдром), синкопе или предсинкопе и сердцебиение. Типичны аритмии и ВС.

3. Рестриктивная кардиомиопатия.
Определение: характеризуется нарушением наполнения и уменьшенным диастолическим объемом одного или обоих желудочков с нормальной или почти нормальной систолической функцией и толщиной стенок, может присутствовать массивный интерстициальный фиброз:
— идиопатическая;

Ишемическая кардиомиопатия представлена дилатационной кардиомиопатией с ухудшенными сократительными свойствами, которая не объяснима протяженным заболеванием коронарной артерии или ишемическим повреждением.

Вальвулярная кардиомиопатия представлена нарушением функции желудочков не пропорционально изменениям нагрузки.

Гипертензивная часто присутствует с левожелудочковой гипертрофией и сопровождается проявлениями дилатационной или рестриктивной кардиомиопатии и сердечной недостаточностью.

Факторы и группы риска

Диагностика

Жалобы и анамнез

Диастолическая дисфункция редко встречается у молодых пациентов, но возрастает у пожилых, особенно у женщин, у которых систолическая гипертония и гипертрофия миокарда с фиброзом являются причиной сердечной дисфункции.

Наличие критериев 1 и 2 обязательно во всех случаях.

Мозговой натрийуретический пептид (МНП) – гиперактивность МНП как стандарт выявления и определения стадии ХСН.

Пройти лечение в Корее, Израиле, Германии, США

Получить консультацию по медтуризму

Пройти лечение в Корее, Турции, Израиле, Германии и других странах

Выбрать иностранную клинику

Бесплатная консультация по лечению за рубежом! Оставьте заявку ниже

Получить консультацию по медтуризму

Основные (I класс, А)

— иАПФ являются препаратами первой линии при лечении ХСН со сниженной сократительной функцией миокарда (LVEF Препараты нач. доза (мг) тер. доза (макс, мг) Бисопролол 1.25 10 (10) Метопролол сукцинат 12.5 100 (200) Карведилол 3.125 25 (50) Небиволол 1.25 10

— в поддерживающей фазе диурез должен быть сбалансированным и масса тела стабильной при регулярном (ежедневном) назначении мочегонных. Нельзя назначать диуретики с перерывом и «ударными» дозами.

5. Гликозиды.
В качестве средства «первой» линии используется при мерцательной аритмии и СН. При синусовом ритме дигоксин – лишь четвертый препарат после иАПФ, БАБ и мочегонных, не влияет на смертность, но сокращается частота госпитализаций.

2. Ингибиторы вазопептидаз.

Сопутствующее лечение вазодилататорами затрудняет использование абсолютно необходимых в терапии ХСН препаратов: иАПФ, БАБ, АРА.

Страницы работы

Фрагмент текста работы

2. Возраст: 10 лет (05.11.1991 года)

4. Домашний адрес: г. X, ул. X

5. Детское учреждение, которое посещает ребенок: СШ №X, 4Б класс.

6. Профессия, должность и место работы родителей: X

7. Дата поступления: X

8. Кем направлен: ОКБ.

9. Диагноз направившего учреждения: Кардиопатия, аритмическая форма.

10. Диагноз при поступлении: Кардиопатия с нарушением ритма, экстросистолия.

11. Клинический диагноз: Вегетососудистая дисфункция: Нейроциркуляторная дистония по кардиальному типу с нарушением ритма (желудочковая экстрасистолия), Нко; дискинезия желчевыводящих путей.

Предъявляет жалобы на боли в области сердца, ноющего характера, в покое и при физической нагрузке; на боли в правом подреберье.

История настоящего заболевания.

С 23.08.02 по 5.09.02. находилась в ОКБ в отделении гематологии по поводу рецидивирующих носовых кровотечений, где при обследовании на ЭКГ были выявлены изменения (экстросистолия).

После анализа данных обследования было выдано направление на госпитализацию в ГОДКБ для дальнейшего обследования и лечения.

Анамнез жизни больного.

Родилась 5 ноября 1991 года в г. X, в семье рабочих.

В данный момент проживает с матерью и бабушкой в 4-х комнатной квартире.

Со слов матери: родилась от первой беременности, единственным ребенком.

Вес при рождении – 3400 гр. Из перенесенных заболеваний отмечает: ОРВИ, ангину, хр. гастрит, рецидивирующие носовые кровотечения.

БЦЖ в роддоме. Прививки по возрасту.

Аллергологический анамнез не отягощен.

Заключение: наследственность не отягощена.

Общее состояние больного средней тяжести, сознание ясное, положение активное. При осмотре ребенок контактен, поведение спокойное, выражение лица тоже спокойное.

Рост 144см, вес 32 кг, что по центильным таблицам соответствует вышесреднему гармоничному.

Кожа и видимые слизистые обычной окраски, чистые. Тургор мягких тканей в норме. Толщина жировой складки на животе 1-1,5см. Распределение ПЖК равномерное, отеков нет. Из лимфатических узлов пальпируются только подчелюстные (мягкие, безболезненные, не спаяны с кожей). Мышечная система развита слабо. Сила и тонус мышц понижены, при пальпации безболезненны. Форма головы, позвоночника и конечностей – нормальная (пропорциональны, искривлений нет).

Кости при пальпации и перкуссии безболезненны. Форма их не изменена.

Суставы нормальной конфигурации. Произошла смена молочных зубов на постоянные, кол-во 28.

Движения в суставах — в полном объеме, безболезненные. Кожа над суставами не изменена.

Соответственно возрасту происходит смена молочных зубов на постоянные.

Форма грудной клетки — нормостеническая, обе половины симметрично участвуют в дыхании.

Грудная клетка симметричная, при пальпации безболезненна.

Дыхание носом свободное, голос чистый , ЧД 17/мин. Одышка отсутствует.

При сравнительной перкуссии: перкуторный звук ясный легочный.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector