хирургическое лечение при дилатационной кардиомиопатии

Последнее обновление статьи: Апрель , 2019

Если на фоне медикаментозного лечения дилатационной кардиомиопатии идет прогрессирование сердечной недостаточности, то без оперативного вмешательства помочь больному сложно. Но в ряде случаев даже хирургическое вмешательство может быть заведомо неэффективным.

Единственным показанием к хирургическому лечению дилатационной кардиомиопатии является наличие развившейся несостоятельности клапанного аппарата на фоне растяжения полостей сердца. Развитие порока сердца на фоне снижения общей сократимости миокарда значительно усиливает проявления симптомов и его коррекция, соответственно, приводит к стабилизации и улучшению ситуации.

Существует два метода коррекции порока, возникшего вследствие дилатационной кардиомиопатии.

Анулопластика клапана.

При кардиомиопатии сам клапан обычно не поврежден, а кольцо, которым клапан крепиться к сердечной мышце, растянуто. Анулопластика – это ушивание растянутого кольца специальным прочным шовным материалом или ушивание при помощи специальной металлической конструкции.

Если же и сам клапан поврежден, то приходится имплантировать искусственный клапан.

Операция сопряжена с высоким риском осложнений, ведь пациенты нередко попадают на стол к хирургу в далеко запущенных стадиях. Однако при удачном исходе в подавляющем большинстве случаев пациент из неподвижного задыхающегося даже в покое инвалида становятся активными человеком, который может делать почти все тоже, что и обычный человек, конечно в разумных пределах.

Нужно сказать, что такой эффект можно ожидать только у тех пациентов, у которых порок сердца привел только к прогрессированию сердечной недостаточности, а само сердце имеет еще достаточно сил для нормального сокращения.

У тех пациентов, у которых сердце уже просто не может сокращаться, никакая операция не даст результатов. Для них, к сожалению, есть только один выход — пересадка сердца.

Изобретение относится к медицине и может быть использовано для хирургического лечения дилатационной кардиомиопатии. Под контролем ультразвукового исследования выполняют ремоделирование полости левого желудочка путем формирования складки из части его стенки. Стенку прошивают несколькими П-образными швами на тефлоновых прокладках. Затем левый и прилежащую к нему часть правого желудочка сердца покрывают эластичным каркасом. Эластичный каркас фиксируют к тефлоновым прокладкам и к перикарду. Предлагаемый способ позволяет увеличить производительность сердца, уменьшить размеры полости левого желудочка, предотвратить рецидив дилатации сердца и снизить травматичность операции. 3 ил.

Изобретение относится к кардиохирургии и касается способа хирургического лечения дилатационной кардиомиопатии.

Известен способ Батиста, применяемый в клинической практике для лечения дилатационной кардиомиопатии. Способ Батиста выполняется следующим образом: производится уменьшение размеров патологически увеличенной полости левого желудочка за счет иссечения части его стенки [1].

Недостатком этого способа является высокая травматичность операции, повышенный риск прорезывания швов стенки левого желудочка, а также быстро развивающийся рецидив дилатации полости сердца.

В 2000 году в Австралии и в США были выполнены операции имплантации экстракардиального каркаса, при которых дилатированное сердце помещали в дакроновую сетку Acorn Cardiac Support Device (Acorn Cardiovascular, США) с целью предотвращения прогрессирующей дилатации [2]. Этот способ выбран нами за прототип.

Недостатком этого способа является то, что армирующая сетка имплантировалась без предварительно выполненного уменьшения размеров сердца, что не позволяет обеспечить повышение производительности сердца.

Задачей предлагаемого способа хирургического лечения дилатационной кардиомиопатии является увеличение производительности сердца, уменьшение размеров полости левого желудочка (ремоделирование), предотвращение рецидива дилатации сердца.

Поставленная задача в способе хирургического лечения дилатационной кардиомиопатии, включающем имплантацию экстракардиального каркаса, достигается тем, что под контролем ультразвукового исследования выполняют ремоделирование полости левого желудочка путем формирования складки из части его свободной стенки, которую прошивают П-образными швами на тефлоновых прокладках, после чего левый желудочек и прилежащую к нему часть правого желудочка покрывают эластичным каркасом, который фиксируют к тефлоновым прокладкам и к перикарду.

Предложенный способ и признаки, отличающие его от известных, в медицинской и патентной литературах не обнаружены, что позволяет сделать вывод о соответствии его критерию «новизна».

Сущность предложенного изобретения состоит в том, что под контролем ультразвукового исследования, не вскрывая полости сердца, выполняют ремоделирование полости левого желудочка путем формирования складки из части его свободной стенки, которую прошивают П-образными швами на тефлоновых прокладках, после чего левый и прилежащую к нему часть правого желудочка покрывают эластичным каркасом, который фиксируют к тефлоновым прокладкам и к перикарду.

Именно эти отличительные признаки позволяют решить поставленную задачу: повысить производительность сердца, уменьшить размеры полости левого желудочка, предотвратить рецидив дилатации сердца, так как в процессе ремоделирования стенку левого желудочка не иссекают, а под контролем ультразвукового исследования формируют из части его свободной стенки складку, которую прошивают П-образными швами на тефлоновых прокладках, что позволяет избежать прорезывания швов. Кроме того, левый желудочек и прилежащую к нему часть правого желудочка покрывают эластичным каркасом, который фиксируют к тефлоновым прокладкам и к перикарду во избежание его смещения с поверхности сердца.

Совокупность всех этих отличительных признаков позволяет получить положительный результат.

Выполнение способа поясняется чертежами.

Фиг.1. Выбор зоны свободной стенки левого желудочка для последующего формирования складки.

Фиг.2. Схема формирования складки и наложения П-образных швов.

Фиг.3. Схема имплантации экстракардиального каркаса.

Способ осуществляют следующим образом.

Больному выполняют срединную стернотомию и подключают аппарат искусственного кровообращения.

С помощью экстракардиально расположенного датчика аппарата для ультразвукового исследования лоцируют места прикрепления папиллярных мышц во избежание их повреждения при проведении плицирующих швов.

Затем начинают искусственное кровообращение и производят пережатие аорты с последующим проведением фармако-холодовой кардиоплегии.

После чего формируют складку на свободной стенке левого желудочка, размер которой определяют заранее, исходя из рассчетов оптимального размера полости левого желудочка; за счет пликации стенки левого желудочка достигают уменьшения размеров его полости.

Складку фиксируют посредством П-образных швов, проведенных через тефлоновые прокладки, количество швов зависит от длины формируемой складки.

Фиксирующие швы проводят в турникеты.

Снимают зажим с аорты и восстанавливают сердечную деятельность.

Затем производят электрокардиографический контроль для исключения ишемии в зоне пликации.

При отсутствии признаков ишемии поочередно снимают турникеты и завязывают швы.

Левый и прилежащую к нему часть правого желудочка обертывают каркасом из полоски гофрированного и перфорированного дакронового сосудистого протеза, края которой сшивают на поверхности сердца.

Экстракардиальный каркас фиксируют отдельными швами к прокладкам в области плицирующих складок и к перикарду.

Отключают аппарат искусственного кровообращения, удаляют канюли из полости сердца и крупных сосудов, производят послойное ушивание раны.

Способ реализован в конкретном примере.

Больной В., 49 лет (история болезни 480738), поступил в Клинику хирургии сердца и аорты Научного Центра Хирургии РАМН 24 апреля 2001 года с диагнозом: идиопатическая дилатационная кардиомиопатия, недостаточность кровообращения 2 «Б» стадии. Жалобы при поступлении на одышку при минимальной нагрузке и в покое, приступы одышки по ночам, тяжесть в правом подреберье, отеки нижних конечностей.

В анамнезе — повторные эпизоды отека легких. Больной зависим от регулярного введения мочегонных препаратов во все взрастающих дозировках, а также от введения кардиотонических препаратов. По данным рентгенологического исследования объем сердца увеличен до 223% от нормы. По данным эхокардиографии: конечно-диастолический размер левого желудочка равен 7,8 см; конечно-диастолический объем левого желудочка — 330 мл, фракция изгнания 18%. Среднее давление в легочной артерии 30 мм рт.ст.

6 июня 2001 года выполнена операция по предлагаемому способу: под контролем ультразвукового исследования проведено ремоделирование полости левого желудочка путем формирования складки из части его стенки, которую прошили П-образными швами на тефлоновых прокладках. Во время операции был плицирован участок боковой стенки левого желудочка размерами 6х7 см (площадью 42 см 2 ), после чего левый и прилежащая к нему часть правого желудочка были покрыты эластичным каркасом из перфорированного гофрированного дакронового сосудистого протеза, который прификсировали к тефлоновым прокладкам и к перикарду имплантацией экстракардиального каркаса.

В ближайшем послеоперационном периоде отмечено: увеличение производительности сердца: фракция изгнания левого желудочка возросла с 18 до 42%, уменьшение конечно-диастолического объема левого желудочка с 330 до 215 мл, уменьшение конечно-диастолического размера левого желудочка с 7,8 до 6,2 см. При сцинтиграфии миокарда установлено, что миокард в области плицирующей складки сохраняет жизнеспособность.

У больного исчезли признаки декомпенсации кровообращения и 25 июня 2001 года в удовлетворительном состоянии он был выписан домой.

Предложенный способ позволяет: 1) значительно увеличить производительность сердца; 2) уменьшить размеры полости левого желудка; 3) предотвратить рецидив дилатации сердца; 4) снизить травматичность операции.

Способ апробирован в РНЦХ РАМН в Клинике хирургии сердца и аорты. Полученные при этом положительные результаты позволяют рассчитывать, что предлагаемый способ найдет широкое применение в хирургии сердца.

Источники информации 1. Batista R. Partial left ventriculectomy — the Batista procedure. European Journal of Cardio-Thoracic Surgery 1999, 15 (Suppl. 1), S12-S119.

2. Spinale G, Lucas D.G. Surgical options for the treatment of heart failure. Clinical Comestone, 2000, Vol. 3, 2, pp. 45-56.

Способ хирургического лечения дилатационной кардиомиопатии, включающий имплантацию экстракардиального каркаса, отличающийся тем, что предварительно под контролем ультразвукового исследования выполняют ремоделирование полости левого желудочка путем формирования складки из части его стенки, которую прошивают несколькими П-образными швами на тефлоновых прокладках, после чего левый и прилежащую к нему часть правого желудочка сердца покрывают эластичным каркасом, который фиксируют к тефлоновым прокладкам и к перикарду.

Кардиология:

Методы лечения дилатационной кардиомиопатии

а) Фармакологическая и нефармакологическая терапия дилатационной кардиомиопатии (ДКМП). Несмотря на то что идеальным вариантом терапии пациентов с ДКМП является специфическое этиотропное лечение, общие терапевтические принципы совпадают с таковыми при СН любого генеза. Основой терапии ДКМП являются нейрогормональная блокада, направленная на предотвращение прогрессирования заболевания, а также применение диуретиков для контроля обмена жидкости.

При необходимости пациентам с ишемической и неишемической ДКМП показана установка имплантируемого кардиовертера-дефибриллятора (ИКД) или бивентрикулярного пейсмекера в профилактических целях.

б) Операция дилатационной кардиомиопатии (ДКМП). Хирургическое лечение СН обсуждено в отдельной статье на сайте — просьба пользоваться формой поиска по сайту. Пациентам с поражением клапанов сердца, ИБС, патологией перикарда и врожденными пороками сердца показана своевременная хирургическая коррекция.

Другие оперативные вмешательства при КМП направлены на восстановление геометрии полостей сердца либо механическую поддержку гемодинамики. Хирургическая коррекция ремоделирования включает реконструкцию ЛЖ и имплантацию внесердечного каркаса. При тяжелой декомпенсированной СН показана «агрессивная» механическая поддержка ЛЖ.

в) Новые специфические методы лечения. Эффективность специфических этиотропных методов лечения стали изучать лишь в последнее время. Эти методы включают эрадикацию персистирующей вирусной инфекции и иммуномодуляцию. Возможность применения стволовых клеток для регенерации сердечной ткани продолжают изучать.

Дилатационная кардиомиопатия. Макро- и микроскопическая картина.
Поражение сердца характеризуется увеличением всех четырех полостей, как показано на макропрепарате (А) и при КМРТ (Б).
Гипертрофированные кардиомиоциты (Г) имеют различный размер и увеличенные ядра по сравнению с нормальными миоцитами (В).
Также отмечается значительное интерстициальное отложение фиброзной ткани (Г). Ао — аорта; ЛЖ — левый желудочек; ПЖ — правый желудочек.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector