гистологические признаки кардиомиопатии

Каковы гистологические признаки ГКМП? Гистологическая картина ГКМП характеризуется гипертрофией кардиомиоцитов и дезорганизацией мышечных волокон.
Патологически измененные кардиомиоциты содержат ядра причудливой формы и хаотично располагаются друг относительно друга. Объем коллагенового интерстициального матрикса значительно увеличен, а расположение его элементов также выглядит дезорганизованным.

Дезорганизация миокарда выявляется не только в области гипертрофии, но и в негипертрофированных участках миокарда ЛЖ. Та или иная степень дезорганизации выявляется почти у всех пациентов с ГКМП, причем у совершеннолетних в процесс вовлекается до 5% миокарда.

Каковы типичные разновидности ГКМП? Распространенность и выраженность гипертрофии миокарда ЛЖ у пациентов с ГКМП варьирует в широких пределах. Даже у родственников первой линии, имеющих одинаковый тип генетической мутации, паттерн гипертрофии ЛЖ обычно различается.

Описано несколько типов гипертрофии. Чаще всего она развивается в передней части межжелудочковой перегородки, что обнаруживается у 80% больных ГКМП и обозначается термином «асимметричная септальная гипертрофия». В 8-10% случаев гипертрофия ЛЖ имеет концентрический характер и максимально выражена на уровне сосочковых мышц.

Вариант с первичным вовлечением верхушки ЛЖ (апикальная ГКМП) выявляется примерно в 2% случаев и чаще обнаруживается в Японии, чем в США. Этот тип заболевания характеризуется пикообразной деформацией полости ЛЖ.

Каковы наиболее частые субъективные проявления ГКМП? Большинство пациентов с ГКМП вообще не предъявляют никаких жалоб или имеют лишь незначительные субъективные симптомы заболевания, которое нередко выявляется только в ходе скринингового обследования родственников. Ниже перечислены наиболее часто встречающиеся жалобы больного ГКМП:

+ Одышка
— Имеется у 90% пациентов из тех, у кого вообще имеются симптомы заболевания
— В основном связана с диастолической дисфункцией ЛЖ и нарушением его наполнения, которые, в свою очередь, обусловлены нарушением расслабления ЛЖ и увеличением жесткости его стенки
— Также может быть обусловлена обструкцией выходного тракта ЛЖ, способствующей увеличению внутрижелудочкового давления

— Стенокардия
+ Может наблюдаться у пациентов как с обструктивной, так и с необструктивной формой заболевания
+ Обусловлена несоответствием между потребностью миокарда в кислороде и возможностями коронарной перфузии
+ Предполагались и другие механизмы развития ишемии ЛЖ и появления болей, в частности увеличение мышечной массы и увеличение напряжения стенки, вторичное снижение коронарной перфузии вследствие обструкции выходного тракта, увеличение диастолического давления наполнения, систолическое сдавление в гипертрофированном участке крупных интрамуральных ветвей коронарных артерий, недостаточное развитие капилляров в зоне гипертрофии, нарушение вазодилататорного резерва и патологическое сужение мелких интрамуральных коронарных артерий

— Синкопальные и пресинкопальные состояния
+ Обусловлены недостаточностью прироста сердечного выброса во время нагрузки (при наличии обструкции выходного тракта ЛЖ) или развитием тяжелых нарушений ритма сердца
+ Указывают на высокий риск внезапной смерти

а) Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). При аутопсии пациентов с ГКМП масса сердца обычно повышена (часто > 500 г). Вследствие того что полость ЛЖ имеет типично малый или нормальный размер, увеличение массы ЛЖ происходит почти полностью за счет утолщения стенок. Гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ) — определяющий анатомический маркер из множества других серьезных клинических признаков заболевания.

Клинический диагноз ГКМП обычно устанавливают по данным двухмерной ЭхоКГ. КМРТ имеет более широкие возможности неинвазивной диагностики ГКМП за счет высокого разрешения. С помощью КМРТ можно уточнить диагноз в сомнительных случаях утолщения стенки ЛЖ, выявления зон сегментарной гипертрофии (специфично в области свободной переднебоковой стенки) или патологии верхушки ЛЖ, включая гипертрофию и формирование аневризмы, что может быть пропущено при ЭхоКГ.

ЭхоКГ способна определить морфологические признаки фенотипа ГКМП, в частности разнообразие в распределении и выраженности утолщения стенок ЛЖ. Даже близкие родственники с одинаковой генетической основой обычно имеют различные фенотипы (за исключением однояйцевых близнецов, у которых ГЛЖ морфологически идентична).

Для ГКМП характерны асимметричные варианты гипертрофии, при которых один (или несколько) сегмент стенки ЛЖ толще, чем остальные, часто с резким переходом между расположенными рядом сегментами. Однако не существует единой, «классической», морфологической формы ГКМП. Описаны практически все возможные варианты ГЛЖ, включая генетически предрасположенных лиц с неизмененной толщиной стенок ЛЖ.

Гипертрофия часто может быть диффузной и вовлекать области МЖП и свободной стенки ЛЖ, в т. ч. пациентов с наиболее выраженной гипертрофией (толщина стенки может достигать 60 мм), отмечающейся при любых болезнях сердца. Хотя столь выраженная гипертрофия соответствует общепринятой картине ГКМП как состояния с наличием значительной диффузной гипертрофии, фенотип болезни у многих пациентов (40%) парадоксальным образом демонстрирует относительно умеренную и локальную гипертрофию стенок ЛЖ, нередко в базальной части передних отделов перегородки, иногда задних (нижних), в переднебоковой или задней части свободной стенки либо верхушке.

Сегментарное утолщение стенки ограничено наиболее дистальной частью ЛЖ (верхушечная ГКМП) и представляет собой морфологическую форму, которая часто связана с лопатообразной деформацией полости ЛЖ и выраженным отрицательным зубцом Т на ЭКГ. Следовательно, возможно, что общая масса ЛЖ у пациентов с ГКМП будет нормальной (или почти нормальной), если утолщение стенки локализовано в небольшой зоне.

ГЛЖ обычно развивается быстро после длительного латентного периода. Как правило, фенотип ГКМП может не сформироваться до подросткового возраста, когда у пациента толщина стенок часто внезапно и стремительно увеличивается (в среднем на 100%), причем объем гипертрофии нарастает при ускорении роста и развития. Эти структурные изменения, которые также могут происходить и в среднем возрасте, являются частью генетически обусловленного ремоделирования и обычно не сопровождаются симптомами или аритмиями.

У лиц с измененным генотипом изменения на ЭКГ и субклиническая диастолическая дисфункция, определяемая с помощью тканевой допплерографии, могут предшествовать очевидной ГЛЖ, выявляемой при ЭхоКГ. Единого мнения о том, часто ли ПЖ существенно вовлечен в развитие КМП, в настоящее время нет.

б) Митральный клапан (МК). Структурные повреждения МК, включая изменения его размеров и формы, обнаруживаются у 70% пациентов при хирургических вмешательствах или аутопсии и представляют собой первичные морфологические признаки ГКМП. МК может быть увеличен в 2 раза за счет удлинения обеих створок или сегментарного увеличения как передней створки, так и средней час ти задней створки.

Значительная часть пациентов может иметь аномальное соединение переднебоковой папиллярной мышцы непосредственно с передней митральной створкой, что вызывает мышечную обструкцию на на срединном уровне ЛЖ.

в) Патологическая гистология гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП). Клетки сердечной мышцы (миоциты) в МЖП и свободной стенке ЛЖ имеют увеличенный поперечный диаметр и необычную форму, часто сохраняя межклеточные связи с несколькими соседними клетками. Множество миоцитов (и миофибрилл) формируют хаотические, дезорганизованные структуры, расположенные косо и перпендикулярно. Зоны дезорганизованных кардиомиоцитов обнаруживаются у 95% пациентов, умерших от ГКМП, обычно занимая значительную часть как гипертрофированного, так и негипертрофированного миокарда ЛЖ, включая 33% МЖП и 25% свободной стенки. Выраженную клеточную дезорганизацию обнаруживают и у детей с ГКМП, что предполагает наличие нарушений архитектоники при рождении.

Изменения интрамуральных КА за счет утолщения стенок (вызываемого увеличением интимы и среднего слоя) и сужения просвета выявляют у 80% пациентов во время аутопсии, наиболее часто — в зоне фиброза или непосредственно рядом с ней. Эти изменения микрососудов ответственны за клинически «немую» ишемию миокарда, гибель миоцитов и формирование заместительных, репарационных рубцов, в т.ч. трансмуральных. К тому же объем интерстициального (матричного) коллагена, входящего в структуру ЛЖ, всегда значительно увеличен. Матричный компонент (например, перимизиальные спирали, перицеллюлярные сплетения, балки) увеличен в объеме, морфологически изменен и имеет вид дезорганизованных структур.

Вероятно, что изменения архитектоники и рубцовое замещение в миокарде ЛЖ у пациентов с ГКМП нарушают проведение электрофизиологических импульсов и предопределяют измененную форму и повышенную дисперсию электрической деполяризации и реполяризации. Это может служить субстратом электрической нестабильности, источником желудочковых тахиаритмий re-entry и причиной внезапной смерти (ВС).

ЭхоКГ в фазу диастолы. Гетерогенная картина и распространение утолщения стенок левого желудочка (ЛЖ) при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП):
(А) Массивная асимметричная гипертрофия межжелудочковой перегородки (МЖП) (толщина > 50 мм).
(Б) Септальная гипертрофия с большим утолщением дистальной части по сравнению с проксимальной.
(В) Гипертрофия, ограниченная проксимальным отделом перегородки, чуть ниже аортального клапана (стрелки).
(Г) Гипертрофия, локализованная в проекции верхушки ЛЖ (*).
(Д) Умеренный вариант концентрической (симметричной) гипертрофии, демонстрирующий равную или идентичную толщину каждого сегмента (парные стрелки).
(Е) Противоположный вариант, когда нижняя свободная стенка (СС) толще (40 мм), чем передняя.
Калибровочные метки = 1 см. Ао — аорта; ЛП — левое предсердие; ПМС — передняя митральная створка.
Морфологический компонент патологического процесса при гипертрофической кардиомиопатии (ГКМП):
(А) Срез сердца в поперечном сечении по длинной оси.
Стенка ЛЖ утолщена асимметрично, прежде всего в области межжелудочковой перегородки (МЖП), которая заметно выбухает в сторону малого ВОЛЖ.
(Б) Миокард перегородки имеет дезорганизованную структуру, близлежащие гипертрофированные кардиомиоциты располагаются перпендикулярно и косо по отношению друг к другу.
(В) Интрамуральная КА с утолщением сосудистой стенки в результате в основном медиальной гипертрофии и сужением просвета.
(Г) Зона заместительного фиброза в перегородке по соседству с измененной интрамуральной КА.
Ао — аорта; ЛП — левое предсердие; МК — митральный клапан; ПЖ — правый желудочек; СС — свободная стенка.

Навигация: Начало Оглавление Поиск по книге Другие книги — 0

Патологическая анатомия

Макроскопия. При макроскопическом исследовании сердца больного ДКМП характерно значительное увеличение его массы, выраженная дилатация всех полостей, бледность и дряблость миокарда. Масса сердца составляет в среднем 600-800 г, достигая в ряде случаев 1350 г (С. М. Даулетбаева с соавт., 1984; A. Sacrez с соавт., 1985). Как показали результаты наших исследований совместно с В. П. Терещенко (1987, 1988), существенное увеличение массы сердца и сердечного индекса происходит в основном за счет желудочков, больше левого (табл. 6). Вместе с тем толщина стенок желудочков и межжелудочковой перегородки относительно мало изменена и обычно не превышает 15—16 мм, что обусловлено преобладанием дилатации полостей над выраженностью гипертрофии. Степень этого преобладания у отдельных больных значительно варьирует и коррелирует с тяжестью течения заболевания. По данным М. Tanaka с соавторами (1983), особенно резко, в среднем на 260%, увеличивается объем полости левого желудочка, тогда как остальные камеры сердца расширяются в меньшей степени — на 170-180%. Значительные различия в степени дилатации полостей сердца и ее вариабельность отмечают В. С. Жданов с соавторами (1991): объем полости левого желудочка колеблется от 100 до 600 мл, правого — от 65 до 260 мл. При этом авторы не обнаружили какой-либо связи между объемом полостей желудочков и их массой.

Весьма показательным является изменение конфигурации сердца, которая приближается к шаровидной. Так, при макроморфометрическом анализе отмечается значительное увеличение его наибольшей окружности, ширины у основания и толщины, или передне-заднего размера, при практически неизмененной длине, то есть расстоянии от основания до верхушки.

Таблица 6. Изменение макроморфометрических показателей сердца (М±m) у наблюдавшихся нами больных ДКМП по сравнению с лицами без патологии сердечно-сосудистой системы

Больные ДКМП (n = 26)

Толщина стенки ЛЖ, см

Толщина стенки ПЖ, см

Толщина межжелудочковой перегородки, см

Длина сердца (от основания до верхушки), см

Ширина сердца (у основания), см

Накопление гликозаминогликанов и гликопротеидов в очагах разрастания грубоволокнистой соединительной ткани не имеет самостоятельного патогенетического значения, являясь неотъемлемым атрибутом ее химизма. Аккумуляция же гликозаминогликанов, в том числе гиалуроновой кислоты, в участках «свежего» заместительного склероза выступает в роли своеобразной приспособительной реакции, так как, подчиняясь принципу обратной связи, способствует активации гиалуронидазы, облегчающей доставку питательных веществ и кислорода к поврежденным клеткам.

Уменьшение содержания гранулярного гликогена в большинстве кардиомиоцитов свидетельствует о его повышенной утилизации и, следовательно, о переключении внутриклеточных метаболических путей на анаэробные механизмы энергоснабжения. На это указывает также снижение активности окислительно-восстановительных ферментов сукцинатдегидрогеназы, НАД- и НАДФ-диафораз, АТФ-азы и повышение активности лактатдегидрогеназы. Гипоксия миокарда, сопряженная со снижением внутриклеточного рН, приводит к уменьшению активности щелочной фосфатазы и увеличению — кислой.

Низкий уровень гиперпластических процессов в большинстве кардиомиоцитов отражает снижение содержания в них нуклеиновых кислот.

Отмеченные нарушения ферментативной активности неспецифичны для ДКМП и отличаются значительной вариабельностью в зависимости от выраженности дисфункции миокарда. В их основе, по-видимому, лежит развитие необратимой альтерации кардиомиоцитов, с одной стороны, и компенсаторная активация анаэробного гликолиза и утилизации глюкозы как основных источников энергии — с другой.

Электронная микроскопия. Ультраструктурные изменения в миокарде при ДКМП неспецифичны и состоят из признаков гипертрофии и дистрофии мышечных волокон и пролиферации соединительной ткани (U. Baandrup и K.Florio, 1981; V. Ferrans, 1982).

Гипертрофированные кардиомиоциты отличаются увеличением количества митохондрий, приобретающих различную форму и величину, рибосом, гранул гликогена, более крупными размерами ядра, увеличением количества ядрышек и фибриллярных центров.

Дистрофические изменения клеток сократительного миокарда характеризуются появлением вакуолей, содержащих детрит и связанных с клеточной мембраной, миелиновых фигур и немалиновых телец, увеличением количества липидов, лизосом и гранул липофусцина, дилатацией саркоплазматического ретикулума с вакуолизацией его цистерн. Повсеместно прослеживаются разрывы нексусов. Миофибриллы приобретают хаотичную ориентацию, перекрещиваются и разрушаются. Весьма характерно повреждение митохондрий в виде их набухания, кристолизиса, уменьшения плотности матрикса, а также преобладания мелких форм (N. Jindal с соавт., 1994). Митохондрии накапливают гранулярное содержимое, в состав которого входят ионы Са 2+ , занимающие практически весь матрикс (В. Maron и V. Ferrans, 1978; G. Mall с соавт., 1981, и др.). О контрактурных повреждениях кардиомиоцитов свидетельствует появление полос пересокращения миофибриллярного аппарата.

Отмечается снижение величины показателя соотношения количества митохондрий и миофибрилл в поле зрения (по нашим данным, в среднем до 1,5±0,06), что свидетельствует об истощении энергетического резерва клеток сократительного миокарда.

Повсеместно прослеживаются дистрофические изменения ядер с изрезанностью очертаний их оболочки многочисленными узкими бухтами. Бесструктурные участки отека-набухания цитоплазмы кардиомиоцитов отражают распространенную гидропическую дистрофию и колликвационный некроз. В отдельных клетках, напротив, отмечаются ранние проявления коагуляционного некроза — сморщивание саркоплазмы, уплотнение ядер и увеличение количества ядрышек. Преобладание гидропической дистрофии в комплексе паренхиматозных диспротеинозов подтверждается наличием лизосомальной реакции с появлением аутофагосом.

В сосудах микроциркуляторного русла, наряду с патологическим пиноцитозом, выявляются краевое стояние форменных элементов крови, микротромбы, депозиты в стенках капилляров. Базальные мембраны некоторых питающих сосудов дезорганизованы, их компоненты неупорядочены, эндотелиальная выстилка гофрирована с признаками умеренной пиноцитозной активности. Другие сосуды выстланы ровным эндотелием, их просвет свободен.

Интересные данные были получены при иммуногистохимическом и биохимическом исследовании основных структурных белков кардиомиоцитов. Как показали результаты исследования Т. Katagiri с соавторами (1987), для больных ДКМП характерным являлось значительное уменьшение относительного содержания миозина и a-актинина — основных компонентов толстых миофиламентов и Z-полос, которое существенно не изменялось в случаях застойной сердечной недостаточности иного генеза. Эти данные свидетельствуют о важной роли первичного разрушения структурных белков миофибрилл, вызываемого, вероятно, воздействием этиологического фактора, в развитии дисфункции миокарда у таких больных.

Использовав моноклональные антитела, Y. Yazaki с соавторами (1987) обнаружил в кардиомиоцитах больных ДКМП, в отличие от здоровых лиц и больных с хронической перегрузкой миокарда объемом и сопротивлением, значительное содержание особой фетальной изоформы миозина. Эта изоформа состоит преимущественно из тяжелых цепей, синтез которых в постнатальном периоде обычно прекращается, и они исчезают из миокарда. Отсюда можно предположить, что лежащий в основе ДКМП патологический процесс вызывает нарушение нормальной дифференциации миозина, тормозя переключение на синтез его зрелой изоформы с высоким содержанием легких цепей. Патофизиологическая роль экспрессии миозина с тяжелыми цепями при ДКМП остается неясной. Диагностическое значение выявленных фактов требует уточнения.

Данные морфометрии. При морфометрии миокарда больных ДКМП на светооптическом уровне отмечается увеличение средних величин поперечного диаметра мышечных волокон, отражающее их гипертрофию, и площади соединительной ткани, хотя их индивидуальные значения отличаются значительной вариабельностью (М. Tanaka с соавт., 1983; D. Unverferth с соавт., 1986, и др.). В наших аутопсийных наблюдениях относительная объемная плотность фиброзированной ткани достигала 40%. Имеются указания на связь среднего диаметра кардиомиоцитов и площади соединительнотканных элементов с тяжестью и прогнозом заболевания (F. Schwartz с соавт., 1983; Н. Frenzel с соавт., 1985).

Как показали результаты наших морфологических исследований, среди кардиомиоцитов больных ДКМП обращает на себя внимание значительное увеличение удельного веса клеток, находящихся в состоянии атрофии. Их процентное содержание в серийных срезах достигало в среднем 52,4% от общего количества кардиомиоцитов, в то время как на долю неизмененных по объему и гипертрофированных клеток приходилось лишь 24,8 и 22% соответственно. При расчете суммарной объемной плотности интрамуральных сосудов отмечалось значительное повышение этого показателя для венозного русла и его снижение для артериального (табл. 7).

Таблица 7. Суммарная объемная плотность артериального и венозного русла (М+m) у больных ДКМП (в 10 –4 см 3 )

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector