Экг при климактерической кардиомиопатии

Кардиальгии, связанные с климактерическим периодом, заслуживают особого внимания. Для этих нарушений характерны выраженные вегетативные изменения, проявляющиеся приливами крови, в основном в области головы и верхней части туловища, потоотделением, ознобами, парестезиями, преимущественно в ночное время.

А. И. Воробьев с соавторами (1973, 1980) разделяют изменения, наблюдаемые при климакее, на климактерическую кардиальгию, когда боль в области сердца не сопровождается изменениями ЭКГ или нарушениями ритма, и климактерическую кардиопатию, характеризующуюся изменениями на ЭКГ и нарушением ритма сердечной деятельности.

Механизм развития этих изменений и в настоящее время не до конца ясен.

По мнению В. Г. Баранова с соавторами (1977), результаты гормональных исследований на современном уровне не могут быть надежным диагностическим критерием климакса; скорее всего, климактерический синдром связан с нарушением функции гипоталамических центров (В. Г. Баранов и В. М. Дильман, 1949). В то же время С. Б. Ханина и Г. И. Ширинская (1971) считают, что при развитии нейроэндокрин-ных форм кардиомиопатий, к которым следует отнести и климактерическую кардиомиопатию, нарушается экскреция кортикостероидов, ка-техоламинов, половых гормонов, появляются клинические признаки дисфункции половых желез.

Авторы выделяют стероидный и адренальгический варианты функциональных кардиомиопатий.

В. А. Вартапетов (1965) обратил внимание на связь сердечных нарушений с климаксом у мужчин.

В. Г. Баранов, А. И. Воробьев с соавторами (1973, 1980) рекомендуют при установлении клинического диагноза климакса учитывать следующие признаки:

• 1.Вегетативные явления.
• 2.Изменения в нервно-психической сфере (раздражительность, эмоциональная лабильность, слезливость, бессонница, ухудшение памяти, неустойчивое настроение, различные страхи, особенно связанные с состоянием здоровья).
• 3.Мочеполовые симптомы климакса (у мужчин): снижение либидо и угасание потенции на фоне вегетативных нарушений, гипертрофия предстательной железы и связанные с этим дизурические явления. При патологическом климаксе предстательная железа увеличивается, в то время как физиологически с возрастом она уменьшается.

Однако часто у таких больных не только нет сексуальных расстройств, а наоборот, иногда в начале климакса повышается половая функция; больные жалуются на заболевания внутренних органов.

Диагностические затруднения в таких случаях обусловлены тем, что проявления климактерического невроза обычно совпадают по времени с активной стадией атеросклероза.

И. Е. Ганелина (1977) подчеркивает, что на фоне климакса ИБС может впервые проявиться и протекать атипично. По литературным данным, от 20 % до 50 % больных с патологическим климаксом страдает стенокардией на фоне ИБС. И. Е. Ганелина наблюдала нескольких женщин, которым продолжительное время диагностировали климактерическую кардиопатию, а в дальнейшем у них развился острый инфаркт миокарда. С другой стороны, клинические наблюдения показывают, что у многих больных, как у мужчин, так и у женщин со значительными нарушениями общего состояния и разнообразными жалобами на сердце, — наблюдаемыми в возрасте 45—60 лет, в дальнейшем состояние нормализуется.

Диагностика климактерических кардиальгий имеет большое значение для трудоустройства и лечения больных.

Интенсивность боли, а также в значительной мере их локализация и иррадиация не могут быть достаточным диагностическим критерием. Боль локализуется чаще в левой половине грудной клетки, иррадиирует в левую руку. Диагностическое значение имеют длительность боли, условия, при которых она возникает, эффективность противоангинальных средств. Боль носит часто длительный, постоянный характер, не связана с, физической нагрузкой, наоборот, чаще возникает в покое, при волнениях; в части случаев физическая нагрузка даже уменьшает интенсивность боли.

При климактерических кардиальгиях прием нитроглицерина эффекта не дает, лучше назначать седативные средства и бета-блокирующие препараты. Боль сопровождается выраженными вегетативными проявлениями— ознобом, потоотделением, усиленным мочеотделением, приливами крови, одышкой, не связанной с физическим напряжением, сердцебиениями, колебаниями артериального давления.

И у мужчин, и у. женщин при климактерической кардиальгий наблюдаются закономерные изменения ЭКГ — легкое снижение сегмента S—Т и сглаженность или легкая инверсия зубца Т, реже — тахикардия, экстрасистолия, нарушения проводимости, удлинение интервала QRST. Многие авторы (А. С. Франк, 1964, и др.) отмечают улучшение ЭКГ под влиянием лечения половыми гормонами.

В основе нарушения процессов реполяризации при климактерической кардиопатии лежит изменение нормального течения адренергических реакций, cвязаннее с дефицитом половых гормонов и нарушением метаболизма катехоламинов в миокардиальной клетке (Т. В. Шишкова, 1972). Эффективна специфическая гормональная терапия.

Вторым очень важным диагностическим тестом является индераловая проба. После приема 0,04—0,08 г индерала у большинства больных с климактерической миокардиопатией через 1—1,5 ч появляются положительные зубцы Т и выравнивается интервал 5—Т. По данным С. С. Захарчук, П. Г. Подорожного и Г. В. Бративника (1978), для дифференциальной диагностики климактерической кардиопатии и ИБС большее значение имеет калиевая проба, чем индераловая.

Только в редких случаях применяют коронарографию, так как она в известной степени обременительна для больного и вместе с тем приблизительно в 1/3-1/4 случаев дает ошибочные данные о состоянии венечных сосудов.

Таким образом, анамнез и ЭКГ-исследование с нагрузочными и индераловой пробами позволяют выделить кардиальгий, характерные для климактерической миокардиопатии, однако полной достоверностью эти методы не отличаются, так как в климактерический период как у мужчин, так и у женщин наиболее. активно развивается атеросклеротический процесс, в ранних стадиях инструментальными методами исследования не выявляемый. Столь же осторожно следует относиться к результатам лечения половыми гормонами, так как они дают эффект как при климактерической миокардиопатии, так и при ишемической болезни сердца (М. И. Шевлягина, 1957, и др.). Анаболические гормоны оказывают положительное влияние на обменные нарушения в миокарде и течение ИБС, потому их применение показано и при последней (Л. А. Мясников, В. И. Метелица, 1974).

Неотложные состояния в клинике внутренних болезней. Грицюк А.И., 1985г

Больная Т., 50 лет. Клинический диагноз: идиопатический миокардит. На ЭКГ в динамике показано появление вначале умеренных (7/I 1972 г.), затем выраженных (29/I) очаговых интрамуральных изменений миокарда верхушки, задненижней (отрицательный ТII,III,aVF) и переднебоковой стенок левого желудочка (отрицательный ТI, aVL,V4-V6) и межжелудочковой перегородки (отрицательный TV1-V3() на фоне небольшого замедления А — V проводимости (Р — Q увеличился от 0,15 до 0,19 сек.). На ЭКГ 6/Ш положительная динамика, что соответствовало клиническому улучшению.

Заключение. Синусовая брадикардия. Предсердная бигемия с периодикой Венкебаха атриовентрикулярного проведения на дистальном уровне (неполная функциональная трехпучковая блокада в системе Гиса). Неполная блокада левой передней ветви пучка Гиса. Выраженные изменения миокарда задненижней и боковой стенки левого желудочка, обусловленные, вероятно, текущим миокардитом.

Эти изменения ЭКГ чаще всего наблюдаются в правых и средних трудный отведениях (V1, — V4), реже в отведениях от конечностей и левых грудных. Их связывают с симпатикотонией и понижением концентрации внеклеточного калия. Эти же факторы, возможно, являются причиной синусовой тахикардии и экстрасистолии, часто наблюдаемых при климактерической кардиопатии (миокардиодистрофии).

Перечисленные изменения ЭКГ, как известно, возникают не только вследствие климактерической кардиопатии. Значительно чаще они отмечаются при коронарной недостаточности, а также при миокардитах, интоксикациях и других состояниях. Дифференциальная диагностика этих состояний весьма трудна. Сложно оценить и генез изменений ЭКГ. Необходимо сопоставление с клинической картиной болезни и динамикой ЭКГ. Для дисгормональной кардиопатии характерна длительность изменений ЭКГ до 3 — 4 недель и более. В то же время часто наблюдается неожиданная, а иногда циклическая нормализация ЭКГ, затем изменения ЭКГ неоднократно появляются вновь. В большинстве случаев нет четкой связи между появлением болей в области сердца и изменений ЭКГ.

К ардиомиопатия – гетерогенная группа заболеваний разной этиологии (часто генетически обусловленных), сопровождающихся механической и/или электрической дисфункцией миокарда и (в ряде случаев) непропорциональной гипертрофией или дилатацией. Поражение миокарда при кардиомиопатии может быть первичным или вторичным при системном заболевании и сопровождаться развитием сердечной недостаточности и внезапной смертью (табл. 1, 2).
При первичной кардиомиопатии возникает изолированное или преимущественное поражение миокарда. При вторичной кардиомиопатии поражение миокарда развивается как следствие полиорганного заболевания.

Изменения ЭКГ у больных дилатационной кардиомиопатией не являются специфичными и достаточно вариабельны. К наиболее часто выявляемым относят:
1. Низкий вольтаж зубцов комплекса QRS, в особенности в грудных отведениях.
2. ЭКГ-признаки увеличения ЛЖ и правого желудочка.
3. Нарушения проводимости, чаще всего – блокада левой ножки пучка Гиса (у 50–80% больных).
4. Нарушения ритма, чаще всего – мерцательная аритмия (в том числе постоянная форма) и желудочковая экстрасистолия. При сохраненном синусовом ритме характерна синусовая тахикардия.

5. Могут определяться патологические зубцы Q и другие признаки очагового поражения миокарда, являющиеся отражением некоронарогенного некроза и фиброза сердечной мышцы и часто не совпадающие с зонами нарушения локальной сократимости по данным эхокардиографии – Эхо-КГ (рис. 2).

Дифференциальный диагноз: инфаркт миокарда, гипертоническое сердце, пороки сердца, хроническое легочное сердце, экссудативный перикардит, другие кардиомиопатии.

Дисгормональная (дисметаболическая) кардиомиопатия – собирательное понятие, в которое входят нарушения обменных процессов в миокарде вследствие разных эндокринных заболеваний, патологии яичников, болезней обмена. В качестве частного случая данной патологии можно рассматривать климактерическую (вегетативно-дизовариальную) кардиомиопатию – изменение миокарда у женщин в период перименопаузы. Изменения ЭКГ при данной патологии являются неспецифичными и заключаются в формировании сглаженного, двухфазного или отрицательного зубца Т, чаще в грудных отведениях. Реже может наблюдаться депрессия сегмента ST, как правило, во многих отведениях. Выраженность данных нарушений может меняться в зависимости от гормонального фона, фаз менструального цикла, трофики миокарда. Патогномоничным является исчезновение описанных изменений ЭКГ при выполнении лекарственных проб с b-блокатором или калием (рис. 4).

Дифференциальный диагноз: ишемическая болезнь сердца, другие кардиомиопатии, электролитные нарушения.

Окончание в следующем номере.