бета блокаторы при кардиомиопатии

Многие люди с гипертрофической кардиомиопатией в лечении не нуждаются. Но в некоторых случаях наличие утолщения сердечной мышцы может вызывать проблемы. При развитии симптомов рекомендуется проводить лечение. Медикаменты не могут излечить гипертрофическую кардиомиопатию, но они могут использоваться для лечения осложнений, включая фибрилляцию предсердий и сердечную недостаточность. Такими медикаментами могут быть:

Фибрилляция предсердий возникает у одного из четырех людей с гипертрофической кардиомиопатией. При этом состоянии патологические электрические импульсы заставляют верхние камеры сердца (предсердия) фибриллировать или трепетать, вызывая неправильное и ускоренное биение желудочков, главной помпы сердца. Для большинства людей этот аспект фибрилляции предсердий сам по себе обычно не представляет угрозы для жизни. Тем не менее, у людей с гипертрофической кардиомиопатией фибрилляция предсердий может повышать риск развития других нарушений сердечного ритма, которые могут угрожать Вашей жизни. Также это может повышать риск развития сердечной недостаточности и инсульта. По этим причинам большинство врачей проводят агрессивное лечение фибрилляции предсердий у людей с гипертрофической кардиомиопатией. Агрессивное лечение обычно представляет собой применение медикаментов для контроля частоты сердечных сокращений или ритма и/или электрической кардиоверсии для восстановления нормального сердечного ритма. Для получения более подробной информации, читайте раздел «Фибрилляция предсердий».

Антикоагулянты также часто назначаются людям с гипертрофической кардиомиопатией. Они предотвращают образование тромбов в полости сердца. Тромбы представляют опасность, потому что могут оторваться и разноситься с током крови (тромбоэмболия), что может вызывать инсульт, сердечный приступ или блокаду тока крови к руке или ноге.

Большинство людей с гипертрофической кардиомиопатией должны пройти обследование у кардиолога для оценки их риска развития желудочковой тахикардии, патологически ускоренного сердечного ритма, который может привести к внезапной смерти. Для тех, кто был отнесен к категории высокого риска, наиболее эффективным лечением для предотвращения внезапной смерти является имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор. В крупном исследовании людей, страдающих гипертрофической кардиомиопатией, которые имели высокий риск внезапной смерти, имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор идентифицировал желудочковую тахикардию и успешно восстанавливал нормальный сердечный ритм у некоторых людей с опасной для жизни аритмией.

Из-за высокого риска внезапной смерти людям с гипертрофической кардиомиопатией необходимо избегать напряженных видов активности и интенсивных физических упражнений. Около 50% случаев внезапной смерти у людей с гипертрофической кардиомиопатией возникают во время или сразу после напряженной физической активности. Посоветуйтесь со своим доктором о том, какой уровень физических упражнений и какой их вид будет безопасен для Вас. Не рекомендуется длительная активность в жаркую погоду, потому что обезвоживание также может ухудшать симптомы у людей с гипертрофической кардиомиопатией.

Людям с высоким риском развития гипертрофической кардиомиопатии необходимы регулярные визиты к своему врачу. Люди с низким уровнем риска не должны будут посещать своего доктора так часто. Но Вы должны посещать своего доктора чаще, если у Вас появились изменения в симптомах или общем состоянии здоровья. Когда симптомы появляются или усиливаются, врач может проводить эхокардиографию, электрокардиограмму (ЭКГ) или тест с дозированной физической нагрузкой. Ваш доктор обсудит с Вами Ваши симптомы и историю заболевания. Вы также поговорите о состоянии здоровья членов Вашей семьи. Эти регулярные визиты помогут Вашему доктору идентифицировать любые факторы риска внезапной сердечной смерти и другие серьезные медицинские состояния.

При развитии симптомов рекомендуется проводить лечение. Медикаменты не могут излечить гипертрофическую кардиомиопатию, но они могут использоваться для лечения осложнений, включая фибрилляцию предсердий и сердечную недостаточность. После начала приема медикаментов большинство людей должны будут принимать их до конца их жизни.

Лечение при ухудшении состояния

Если у Вас развились серьезные нарушения ритма сердца или у Вас высокий риск внезапной смерти, Ваш доктор может порекомендовать установить имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор.

Лекарственные препараты от сердечной недостаточности могут использоваться, если гипертрофическая кардиомиопатия достигла осложненной стадии. Для получения более подробной информации читайте раздел «Сердечная недостаточность».

Хирургическое вмешательство, которое называется миэктомия или миомэктомия, может проводиться некоторым людям, когда медикаменты не помогают облегчить симптомы сердечной недостаточности (NYHA класс III и IV), возникшей вследствие гипертрофической кардиомиопатии. Часто излишнее количество мышечной ткани обнаруживается в перегородке, разделяющей левую и правую нижние камеры сердца (желудочки). Разросшаяся перегородка может влиять на функцию левого желудочка и ограничивать ток крови из сердца. Большинство людей, перенесших это хирургическое вмешательство (около 70%), хорошо восстанавливаются и остаются с небольшим количеством симптомов. Также после операции облегчается и выполнение физической активности. Подобные результаты наблюдались в течение 5 лет и дольше.

Другим вариантом для людей с гипертрофической кардиомиопатией является нехирургическая редукция перегородки. Когда участок сердечной мышцы, который разделяет правые и левые камеры сердца (перегородка), становится слишком толстым, происходит обструкция нижней левой камеры сердца (левого желудочка), что мешает ей нормально сокращаться. Утолщенная перегородка уменьшается путем инъекции алкоголя в коронарную артерию, которая снабжает кровью этот участок сердца. Алкоголь разрушает небольшое количество сердечной мышцы в утолщенной перегородке, тем самым уменьшая обструкцию и улучшая сократительную способность левого желудочка. Преимуществами этой процедуры является отсутствие обширного оперативного вмешательства и длительного восстановительного периода из-за того, что спирт может вводиться через катетер во время проведения катетеризации сердца. После этой процедуры иногда необходима установка временного водителя ритма.

Исследования показали, что эта процедура может уменьшать симптомы и повышать качество жизни на несколько лет. Тем не менее, они не показали длительного эффекта. Специалисты рекомендуют проводить эту сложную процедуру в большом медицинском центре, где у персонала есть солидный опыт ее проведения.

Для улучшения сократительной функции сердца может хирургически устанавливаться водитель ритма. Обычно это делается при наличии осложнений после миэктомии или редукции перегородки. Провода от водителя ритма проводятся и к верхним, и нижним камерам сердца (предсердиям и желудочкам). Поскольку водитель ритма контролирует обе камеры сердца, он называется бивентрикулярным водителем ритма. Также такой аппарат может принести пользу людям старше 65 лет, которым проведение хирургического лечения не показано. Бивентрикулярные водители ритма часто не применяются, но у небольшого количества людей с гипертрофической кардиомиопатией они могут дать значительный эффект.

Также, для небольшого количества людей с тяжелой, находящейся на конечной стадии, гипертрофической кардиомиопатией одним из вариантов лечения является пересадка сердца. Эта процедура заключается в хирургическом удалении больного сердца и замещения его здоровым, забранным у недавно умершего человека. Количество таких доноров сердца ограничено. Кроме того, существуют весьма специфические критерии отбора людей, которым можно проводить трансплантацию. Для получения более детальной информации читайте раздел «Сердечная недостаточность».

Кардиомиопатией называют структурно-функциональные поражения миокарда (сердечной мышцы) неустановленной причины. Как и многие другие болезни сердца, эта патология имеет крайне неблагоприятный прогноз: более половины всех выявленных случаев заболевания заканчиваются летальным исходом в течение 5 лет после появления первых симптомов.

С развитием технологий и появлением новых диагностических процедур шансы выявить болезнь на ранней стадии сильно возросли. Сегодня при своевременном и правильном лечении можно значительно продлить жизнь пациента. Если вы чувствуете боль в груди, одышку, быстро утомляетесь, наблюдаете у себя повышенное артериальное давление и отеки конечностей — сразу обращайтесь к кардиологу!

Цели лечения кардиомиопатии

Основными целями лечения кардиомиопатии являются:

остановка развития патологии;

снятие сопутствующих заболеванию симптомов;

предотвращение возникновения несовместимых с жизнью осложнений;

продление жизни пациента.

Чем может помочь себе больной?

Следует качественно изменить образ жизни. Необходимо отказаться от вредных привычек. Курение оказывает негативное влияние на сосуды, заставляя их сжиматься, препятствуя тем самым кровообращению внутренних органов. В таких условиях миокард получает меньше воздуха, возникает дополнительная нагрузка, которая вместе с кардиомиопатией может привести к внезапной остановке сердца.

Вредно также и употребление алкоголя. Этиловый спирт и продукты его распада негативно влияют на сердечную мышцу, постепенно разрушая ее клетки. Характерные для алкоголиков изменения в миокарде называют алкогольной кардиомиопатией. При таком заболевании происходит истощение миокарда и значительное увеличение всех сердечных камер. Эффективность кровоснабжения падает, возникает риск полной остановки сердца. Лечение алкогольной кардиомиопатии подразумевает полный отказ от алкоголя и наблюдение у врача, однако направлено оно лишь на остановку прогрессирования патологии.

При кардиомиопатии сердца необходимо соблюдение сбалансированной диеты. Полезны для больных будут продукты с большим содержанием белка, стоит исключить из рациона жареное и соленое. При ожирении следует сократить суточное потребление калорий до 2200-2500. В зависимости от формы заболевания показан отказ от физических нагрузок, рекомендованы прогулки на свежем воздухе, дыхательная гимнастика.

Как и при других заболеваниях сердца, рекомендуется избегать стрессовых ситуаций, отказаться от нервной работы.

Медикаментозное лечение кардиомиопатии

Медикаментозное лечение кардиомиопатии зависит от типа патологии (дилатационная, гипертрофическая, рестриктивная или аритмогенная кардиомиопатия) и направлено на устранение осложнений и симптомов, вызываемых заболеванием. Во многом такая терапия схожа с лечением сердечной недостаточности.

Все лекарственные средства для лечения кардиомиопатии можно объединить в несколько групп.

Диуретики (мочегонные) – назначаются практически всем пациентам с диагнозом кардиомиопатия. Они снижают объем циркулирующей в организме крови, уменьшая таким образом нагрузку на сердечную мышцу.

Ингибиторы АПФ – назначаются для снижения артериального давления. При низком давлении уменьшается нагрузка на левое предсердие, увеличивается срок службы сердца.

Бета-блокаторы. Эта группа препаратов способствует снижению частоты сердцебиения и уменьшению силы сердечных сокращений.

Сердечные гликозиды — назначаются врачом при фибрилляции предсердий (раскоординированное сокращение предсердий), оказывают положительное воздействие при аритмии, повышают работоспособность миокарда.

Антикоагулянты – назначаются при осложнении течения кардиомиопатии образованием тромбов.

Хирургическое лечение кардиомиопатии

Специфика хирургического метода также во многом зависит от типа заболевания.

Дилатационная кардиомиопатия

Один из способов лечения дилатационной кардиомиопатии – кардиомиопластика. Для этой операции хирург берет из широчайшей мышцы спины мышечный лоскут, а затем оборачивает его вокруг сердца, таким образом частично заменяя им пораженные ткани миокарда. Во время операции устанавливается кардиостимулятор, при помощи которого синхронизируются мышечные сокращения. Кардиомиопластика помогает многим пациентам отказаться от госпитализации, увеличивает продолжительность жизни с заболеванием.

Существует также методика двухкамерной электростимуляции сердца с помощью имплантируемого электрокардиостимулятора. Операция показана пациентам с фибрилляцией предсердий и желудочков. После установки прибора улучшается внутреннее кровообращение сердца, развиваются функции желудочков.

Еще один метод лечения дилатационной кардиомиопатии – установка экстракардиального сетчатого каркаса. Такой каркас изготавливается индивидуально для каждого пациента в зависимости от размеров и анатомических особенностей сердца. Цель операции — препятствовать патологическому росту желудочков.

Радикальный хирургический метод, применяемый для лечения дилатационной кардиомиопатии, – трансплантация сердца. Показанием для трансплантации считаются низкие шансы выживаемости (менее 50%) в течение года. Прогноз – условно-благоприятный. Сегодня больные с донорским сердцем живут более 10 лет. Минус метода – большая очередь на пересадку. Часто на ожидание уходит несколько лет, которых нет у пациента с тяжелой стадией заболевания.

Гипертрофическая кардиомиопатия

При лечении гипертрофической кардиомиопатии основным хирургическим методом считается чрезаортальная септальная миотомия (удаление межжелудочковой перегородки). Существуют и другие экспериментальные операции. Например, иссечение межжелудочковой перегородки из конусной части правого желудочка и метод под названием транскатетерная алкогольная септальная абляция, целью которого также является уменьшение толщины перегородки между желудочками сердца. Прогноз у таких операций условно-благоприятный.

Рестриктивная кардиомиопатия

Рестриктивная кардиомиопатия – самая малоизученная из всех форм заболевания. На сегодняшний день эффективного хирургического лечения этого типа заболевания не существует. Пересадка сердца также не дает результата, поскольку в донорском органе через некоторое время после трансплантации возникают те же патологические процессы. Все хирургические методы направлены на продление жизни больного: ослабленный миокард поддерживается кардиостимулятором, при нарушении функций клапанов сердца проводится их протезирование.

Аритмогенная кардиомиопатия

Для лечения аритмогенной кардиомиопатии применяется имплантация кардиостимуляторов, кардиовертеров-дефибрилляторов (автономный дефибриллятор для электрического разряда при остановке сердца), а также метод радиочастотной аблации. Во время этой операции пациенту под местной анестезией пунктируют вену (бедренную или подключичную) и через катетеры вводят в сердце электроды, которые воздействуют на некоторые его участки, вызывающие аритмию.

Также в некоторых случаях аритмогенной кардиомиопатии применяется вентрикулотомия – вскрытие желудочков сердца и трансплантация сердца.

Послеоперационная реабилитация

Восстановление после операций обычно занимает от 2-3 месяцев до полугода в зависимости от характера хирургического вмешательства. Исключением здесь является восстановление после пересадки сердца или протезирования клапанов – сроки реабилитации после этих операций значительно дольше.

Это очень важный период в лечении кардиомиопатии, поскольку при неправильных реабилитационных мерах существует вероятность возвращения симптомов заболевания. Рекомендуется сбалансированная диета, отказ от физических нагрузок, курения и алкоголя. Временно стоит воздержаться от управления автомобилем.

На протяжении всего периода реабилитации необходимо наблюдаться у кардиолога и проходить обследования. Только специалист сможет выявить развитие патологий, неисправную работу кардиостимулятора или протеза клапана сердца и вовремя предпринять меры!

Лечение кардиомиопатии в Центре патологии органов кровообращения

В Центре патологии органов кровообращения вы можете пройти полное обследование сердечно-сосудистой системы. При первых симптомах кардиомиопатии наши специалисты назначат специальные диагностические процедуры, исключающие подозрения на другие заболевания (дифференциальная диагностика). Такой подход поможет быстро поставить точный диагноз и начать своевременное лечение. Для этого наша клиника оснащена новейшим диагностическим и терапевтическим оборудованием мира: системой ударно-волновой терапии миокарда Cardiospec, аппаратом наружной контрпульсации Vamed ECP System premium, эргометрической системой General Electric, ультразвуковой системой MyLab 50 и многим другим.

Преимущество Центра патологии органов кровообращения — применение безоперационных методов терапии сердечных заболеваний: усиленной наружной контрпульсации, ударно-волновой терапии сердца, гипокситерапии и многого другого.

Все пациенты нашей клиники после терапии могут пройти реабилитационный курс и остаются под наблюдением опытных узкоспециализированных специалистов, опирающихся на опыт лучших отечественных кардиологов и зарубежных коллег. Это помогает улучшить прогноз заболевания, а также минимизирует возникновение послеоперационных осложнений.

ЛЕКЦИИ Гуревич М.А.
Кафедра терапии ФУВ (зав. — проф. Н.Р. Палеев), МОНИКИ

Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) — первичное заболевание сердца неизвестной этиологии, характеризующееся гипертрофией стенок, увеличением регидности тканей миокарда и повышением конечно-диастолического давления. В общей популяции, по данным Маrоn B.J. (1997), ГКМП составляет 0,2% (или 1 случай на 500 человек). По-видимому, ГКМП — самое распространенное наследственное заболевание сердечно-сосудистой системы.

Смертность больных ГКМП в специализированных центрах составляет 3-6% в год, в общей популяции она значительно ниже — 0,5-1,5%, существенно не отличаясь от смертности взрослого населения в целом (Maron B.J. et аl., 1996). Приведенные сведения и немалый собственный опыт (более 100 пациентов ГКМП) делают «агрессивную» тактику лечения многих больных данным заболеванием недостаточно убедительной. В свете сказанного, следует, прежде всего, подвергнуть анализу возможные факторы риска и неблагоприятного прогноза у пациентов ГКМП.

ГКМП, наряду с длительным стабильным состоянием, может осложняться внезапной смертью, развитием острой и хронической сердечной недостаточности, жизнеопасными расстройствами сердечного ритма и др.

Высокий риск внезапной смерти и неблагоприятного прогноза имеют следующие категории пациентов ГКМП: с частыми и длительными эпизодами нестойкой желудочковой тахикардии при холтеровском мониторировании ЭКГ, с остановкой сердца или стойкой желудочковой тахикардией в анамнезе, с несколькими эпизодами внезапной смерти в семейном анамнезе, с повторными синкопальными состояниями, выраженной гипертрофией левого желудочка (толщина стенок >35 мм), прогрессирующей диастолической дисфункцией ЛЖ (повышение конечного диастолического давления в полости ЛЖ с объемной перегрузкой и дилатацией левого предсердия с митральной регургитацией).

ХСН при ГКМП развивается по диастолическому типу (средние значения ФВ превышали 60%) с рестриктивным компонентом. Однако, по мере естественного течения заболевания, возможно присоединение систолической дисфункции с дилатацией полостей сердца, мерцательной аритмией, что сопровождается нарастанием ХСН (на нашем материале, включающем 116 больных ГКМП, было лишь 7 пациентов с СН III-IV ФК по NYHA, у 5 из которых отмечалось мерцание или трепетание предсердий).

В консервативном и хирургическом лечении прежде всего нуждаются пациенты ГКМП с факторами риска внезапной смерти и неблагоприятным прогнозом.

Лекарственная терапия ГКМП традиционно проводится бета-адреноблокаторами (БАБ), антагонистами кальция (АК), а в последние годы — и ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ).

БАБ и АК обладают отрицательным инотропным и хронотропным эффектом, что сопровождается увеличением продолжительности диастолы, улучшением заполнения ЛЖ, препятствуют негативным изменениям гемодинамики при физической и психоэмоциональной нагрузке; учитывается также их антиаритмическое действие.

При ГКМП нами использовались, в основном, неселективные БАБ. От применения БАБ с частичной симпатомиметической активностью и выраженным сосудорасширяющим действием (метопролол, карведилол и др.) воздерживались. Использовались малые и средние дозы БАБ (пропранолол — 40 мг 2-3 раза в сутки).

При назначении АК давались препараты (верапамил), имеющие меньшие вазодилатирующие и гипотензивные эффекты, Дигидропиридиновые АК способны вызывать рефлекторную тахикардию, гипотонию, что может привести к резкому увеличению внутрижелудочкового градиента давления, развитию отека легких. Доза верапамила (верапамил-ретард) не превышала 120-160 мг/сут.

Эффективность БАБ и АК не зависела от возраста пациентов, тяжести заболевания, выраженности гипертрофии миокарда, наличия обструкции. Они достоверно не изменяли систолическую и диастолическую функцию, размеры ЛЖ. Однако, эти препараты улучшали клиническую симптоматику — сокращались кардиалгии, одышка, предсинкопальные состояния, головокружения и др.

В последние годы в лечении ГКМП начали использовать иАПФ. При их применении рассчитывали на влияние этих препаратов на регресс гипертрофии миокарда, позитивное воздействие на сократительную способность сердца и диастолическую функцию левого желудочка. Нами использовались два пролонгированных иАПФ — периндоприл и эналаприл в дозах, соответственно, 4 мг/сут и 10 мг/сут.

Наряду с улучшением клинической симптоматики, принципиально такой же, как и при назначении БАБ и АК, обнаружена тенденция к улучшению диастолической функции ЛЖ, некоторому (статистически недостоверному) уменьшению гипертрофии миокарда ЛЖ, межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка; при допплер-эхокардиографии отмечено улучшение отношения максимальных скоростей трансмитрального потока в период раннего и позднего наполнения (Е/А), что свидетельствовало о позитивном воздействии на диастолическую функцию ЛЖ. Существенного влияния на параметры систолической функции ЛЖ иАПФ не оказывали. Следовательно, иАПФ в терапевтических дозах приводят не только к улучшению клинического состояния больных ГКМП, но и способствуют тенденции к уменьшению гипертрофии миокарда ЛЖ, положительно влияют на диастолическую функцию.

Большой интерес представляют новые и модифицированные методы хирургического лечения ГКМП. В настоящее время хирургическая коррекция ГКМП считается весьма эффективным способом лечения и профилактики прогрессирования заболевания, внезапной смерти, всевозможных ее осложнений. В России и за рубежом накоплен значительный положительный опыт хирургического лечения ГКМП.

Заслуживает внимания оригинальный способ хирургической коррекции обструктивной формы ГКМП, разработанный Л.А. Бокерия, К.В. Борисовым и А.Ф. Синевым (1999). Он заключается в иссечении или рассечении ассимметрично гипертрофированной межжелудочковой перегородки, обуславливающей обструкцию выводного отдела ЛЖ и/или ПЖ, которую производят в верхней трети межжелудочковой перегородки через конусный отдел правого желудочка, соответственно зоне обструкции. Иссечение (рассечение) производят не через всю толщу межжелудочковой перегородки, т.е. без проникновения в полость ЛЖ. Данная методика позволяет избежать повреждения фрагментов проводящей системы и коронарных артерий, способствует устранению двунаправленной обструкции в выходных отделах ПЖ и ЛЖ, приводит к улучшению показателей диастолической функции.

Следует также отметить методику одновременной хирургической коррекции обструктивной ГКМП и сопутствующей митральной недостаточности доступом через левое предсердие (Г.М. Соловьев, И.И. Алишин, 1998).

Международный опыт указывает на определенные преимущества хирургических методов лечения перед медикаментозными в плане отдаленной выживаемости (10 лет) больных ГКМП. Однако, эти преимущества касаются только пациентов с обструктивной формой ГКМП.

При наличии жизнеопасных желудочковых аритмий, особенно частых пароксизмов желудочковых тахикардий и коротких пароксизмов фибрилляции желудочков, зарегистрированных при холтеровском мониторировании ЭКГ (желательно при 48-часовой записи!), возможно использование метода двухкамерной синхронной кардиостимуляции правого предсердия и правого желудочка (режим DDD). Эффект кардиостимуляции связывают с аномальным распространением фронта деполяризации желудочков (от верхушки к основанию), при котором проксимальные отделы межжелудочковой перегородки охватываются возбуждением и сокращаются в последнюю очередь. Внутрижелудочковый градиент давления при кардиостимуляции в режиме DDD, в отличие от оперативного лечения, устраняется лишь частично, данный метод неэффективен, при необструктивной форме ГКМП (Betocchi S. et аl., 1996); не происходит значимого улучшения диастолической функции сердца.

Разумное сочетание консервативного и хирургического методов лечения ГКМП, а не их противопоставление, является наиболее оправданным в настоящее время подходом к рациональной терапии этого, еще достаточно грозного, заболевания.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector