аритмогенная кардиомиопатия патогенез

Что собой представляет аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия?

Аритмогенная кардиомиопатия (дисплазия) правого желудочка — это тяжелая болезнь миокарда неизвестной этиологии, которая характеризуется замещением сердечной мышцы правого (существенно реже левого) желудочка фиброзной и жировой тканью, что приводит к атрофии и уменьшению толщины стенки желудочка, его расширению, аневризматическому выпячиванию его в области верхушки и сопровождается тяжелыми вентрикулярными (желудочковыми) аритмиями различных градаций и заканчивается внезапной сердечной смертью или гибелью от кардиогенной кахексии при застойной сердечной недостаточности.

Этиология аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии у собак

Этиология болезни неизвестна. Аритмогенная правожелудочковая кардиомиопатия часто носит семейный (генетический) характер (особенно у собак породы боксер) и наследуется по аутосомно-доминантному типу. Установлен дефект генов, кодирующих биосинтез структурных белков миоцитов (β-спектрина и α-актинина).

Патогенез аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии

При аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии у собак обнаруживают дегенерацию миокарда правого желудочка фиброзной и жировой тканями. Сначала этот процесс имеет очаговый характер, а на поздних стадиях — диффузный. Чаще всего поражается только правый желудочек, редко — свободная стенка левого желудочка и межжелудочковая перегородка. Обзор макропрепаратов сердца показывает, что правый желудочек значительно расширен, его стенки утонченные и покрыты жировой тканью.

Среди возможных механизмов развития указанного типа ремоделирования сердца является наличие изолированного апоптоза кардиомиоцитов с последующей дегенерацией этих участков фиброзной и жировой тканью.

При аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии часто возникают различные аритмии. Они возникают из-за циркуляции волны возбуждения в миокарде правого желудочка, основной причиной которого является очаги жировой ткани, дегенерации миокарда и интерстициального фиброза.

Диагностика аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии у собак

Основные симптомы аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии у собак неспецифические. У больных собак наблюдают одышку, головокружение, снижение устойчивости к физическим нагрузкам.
В большинстве случаев болезнь дебютирует желудочковыми аритмиями от экстрасистолии различных степеней градации до коротких пробежек или пароксизмов желудочковой тахикардии. Часто аритмии возникают на фоне значительной физической и эмоциональной перегрузки животных. Эпизоды желудочковой тахикардии обычно приводят к потере сознания или резкой слабости, иногда — к внезапной сердечной смерти.

Электрокардиография при аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии собак

Неспецифическими, но характерными признаками этой болезни является расширение комплексов QRS более 0,07 с, в частности в отведениях Vm1-Vm2, полная блокада правой ножки пучка Гиса, глубокие негативные зубцы Т в отведениях Vm1-Vm2, желудочковая экстрасистолия различных степеней градаций, желудочковая тахикардия. Вследстве того, что аритмогенный очаг расположен в правом желудочке, аберрантные эктопические желудочковые комплексы имеют вид полной блокады левой ножки пучка Гиса. Достаточно редко встречаются разнообразные суправентрикулярные аритмии в виде экстрасистолии и фибрилляции предсердий. При развитии застойной хронической сердечно-сосудистой недостаточности у большинства животных регистрируют нарушения внутрижелудочкового проведения импульса.

Эхокардиография при аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии собак

При секторальном сканировании и в М-режиме обнаруживают дилатацию правых отделов сердца, систолическую дисфункцию правого желудочка, нормальные размеры и систолическую функцию левого желудочка. Доплерехокардиография дает возможность диагностировать трикуспидальную регургитацию.

Рентгенография при аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии у собак

Ренгенография малоинформативна в диагностике аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии у собак. Обнаруживают кардиомегалию, значительное расширение тени правого желудочка.

Лечение собак с аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатией у собак

Лечение направлено на коррекцию тяжелых желудочковых аритмий и застойной хронической сердечно-сосудистой недостаточности. В лечении желудочковых аритмий эффективны амиодарон, флекаинид и соталол. Амиодарон назначают преорально в насыщающей дозе 5-15 мг/кг в сутки в течение 10-14 дней под контролем электрокардиографии (при насыщении интервал QT увеличивается на 10-15%). Затем постепенно уменьшают дозу до минимально эффективной (обычно 2-3 мг / кг в сутки). Внутривенно амиодарон вводят очень медленно в виде 5% раствора из расчета разовой дозы 5 мг/кг.

Соталол — неселективный β-адреноблокатор, достаточно эффективен для лечения желудочковых тахикардий. Назначают собакам перорально 2 раза в сутки в начальной дозе 2 мг/кг и постепенно увеличивают ее до 6-8 мг/кг в сутки.

При наличии застойной хронической сердечно-сосудистой недостаточности проводят ее коррекцию по общеизвестным принципам. Особенно эффективны ингибиторы АПФ и карведилол.

Прогноз при аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии собак

Прогноз аритмогенной правожелудочковой кардиомиопатии у собак чаще неблагоприятный. Ведущей причиной гибели больных собак является электрическая нестабильность миокарда, которая вызывает развитие злокачественных желудочковых аритмий в виде пароксизмальной желудочковой тахикардии, которая часто переходит в фибрилляцию желудочков с фатальными последствиями и заканчивается внезапной сердечной смертью. см. ДКМП.

Полезно знать

© VetConsult+, 2015. Все права защищены. Использование любых материалов, размещённых на сайте, разрешается при условии ссылки на ресурс. При копировании либо частичном использовании материалов со страниц сайта обязательно размещать прямую открытую для поисковых систем гиперссылку, расположенную в подзаголовке или в первом абзаце статьи.

Аритмогенная кардиомиопатия – это первичное заболевание миокарда, которое характеризуется прогрессивным замещением жировой или фиброзно-жировой тканью с эпи-эндокардиальным вовлечением миокарда правого желудочка, которое начинается с ограниченных областей и иногда сопровождается тенденцией к распространению на весь миокард правого, а в некоторых случаях и левого, желудочков. По этой причине термин «аритмогенная кардиомиопатия правого желудочка» недавно был исправлен на «аритмогенную кардиомиопатию». Типичные для данной болезни структурные нарушения вызывают электрическую нестабильность и представляют собой субстрат для развития желудочковых тахикардий, в основе которых лежит механизм ре-ентри (повторного входа). Несмотря на то, что этиология и патогенез аритмогенной кардиомиопатии еще до конца не прояснены, в гуманной медицине предложено несколько теорий. Аритмогенная КМП (кардиомиопатия) по факту рассматривается как первичная болезнь десмосом, структур, которые обеспечивают механическое соединение между вставочными дисками, которые закреплены на промежуточных волокнах. Среди мутаций генов, кодирующих десмосомные протеины, были описаны аутосомно-рецессивные формы мутаций генов, кодирующих плакоглобин и десмоплакин, однако у большинства пациентов аутосомно доминантный тип наследования гена, кодирующего плакоглобин, был определен. Фенотипическое проявление аритмогенной кардиомиопатии, более того, было ассоциировано с мутацией в рецепторах TGF-b и 2 рианодин данного гена.

В ветеринарной медицине аритмогенная кардиомиопатия впервые была описана в 1980 г. Харпстером как болезнь миокарда собак породы боксер, характеризующаяся фиброзно-жировым замещением миокарда правого желудочка и была известна как кардиомиопатия боксеров. После этого первого упоминания внимательное выявление болезни привело к открытию того факта, что есть множество схожих признаков, объединяющих эту болезнь с аритмогенной кардиомиопатией у человека. По описаниям в гуманной медицине, гистология у пациентов с аритмогенной КМП выявляла изменения преимущественно в миокарде правого желудочка, а также ассоциацию этих изменений с нарушениями в миокарде обоих предсердий, межжелудочковой перегородки и левого желудочка. Гистологически, фиброзно-жировое замещение было связано с наличием лимфоцитарно-плазмацитарного миокардита, и было предположено, что фиброзно-жировое замещение представляет собой результат процесса заживления после истекшего миокардита. По факту, исчезновение нормальных миоцитов может быть итогом некроза в областях воспаления, за которым последовал процесс фиброзно-жирового восстановления. Несмотря на это, остается неясным, является ли воспаление первичным, или это вторичная реакция на смерть миоцита. С ультраструктурной точки зрения, несмотря на то, что у боксеров, страдающих аритмогенной КМП, было выявлено нарушение целостности десмосом, генетическая мутаци , которая вовлечена в этот процесс, не до конца установлена. В частности, было предположено, что причиной болезни у боксеров является мутация в гене, кодирующем стриатин, – структурный белок, расположенный на уровне промежуточных волокон вставочных дисков.

Механизм фиброзно-жирового замещения и его взаимосвязь с мутацией гена не были полностью раскрыты, и последние исследования показали, что мутация гена стриатина не ответственна за развитие болезни, но она генетически связана с геном, вызывающим болезнь, и расположена на той же хромосоме. В недавних исследованиях проводили сравнение пациентов, свободных от аритмогенной КМП, и больных собак породы боксер, и это позволило выявить у больных пациентов значительное снижение числа, но не длины щелевых соединений и десмосом в областях адгезии между вставочными дисками в правом желудочке. Ультраструктурные данные этих образцов также выявили наличие изменений, в том числе в миокарде левого желудочка. Аритмогенная КМП выявлена не только у боксеров, но также у английских бульдогов. В этой породе описан особый тип болезни, он характеризуется сегментарной аневризмой выносящего тракта правого желудочка, которая выявляется у примерно 67% животных. При этом типе болезни также характерным является фиброзно-жировое замещение миокарда, происходящее в направлении от эпикарда к эндокарду с типичным поражением выносящего тракта правого желудочка, вызывающим аневризмоподобное расширение, расположенное сразу под клапаном легочной артерии.

Клинические проявления этой болезни связаны с внезапной смертью у 39% собак, наиболее часто возникающей во время нагрузок. Примерно у 13% собак породы боксер встречаются симптомы застойной сердечной недостаточности, такие как наполнение яремных вен, асцит, гидроторакс, и примерно у половины встречаются обмороки, которые, по предположениям, имели взаимосвязь с желудочковой тахикардией, типичной при данной болезни. Но гораздо более вероятной причиной является феномен вторичной желудочковой асистолии в ответ на остановку синусового узла, возникшую как результат нейромедиаторного рефлекса. У английских бульдогов с сегментарной формой болезни клиническим проявлением часто является развитие кардиогенного шока вследствие желудочковой тахикардии с высокой ЧСС, что приводит к значительному снижению сердечного выброса и критическому снижению времени диастолического наполнения левого желудочка.

Диагноз аритмогенной кардиомиопатии должен устанавливаться с помощью ЭКГ, эхокардиографии и холтеровского мониторинга.

На ЭКГ и при проведении холтеровского мониторинга (у 83% пациентов) выявляют наличие преждевременных желудочковых экстрасистол, мономорных, с морфологией по типу блокады левой ножки пучка Гиса. Желудочковые экстрасистолы организованы в пробежки неустойчивой повторяющейся мономорфной желудочковой тахикардии у 48% боксеров. При эхокардиографии выявляют изменения в стенке правого желудочка, которая выглядит истонченной, с уплощением трабекулярных структур, а также обнаруживаются выделенные в перегородке пристеночные полосы. Сегментарный фенотип у английских бульдогов характеризуется наличием мономорфной желудочковой тахикардии, при которой областью возникновения аритмии является зона аневризмоподобного изменения стенки правого желудочка в области выносящего тракта, и она характеризуется короткой продолжительностью интервала (чаще 230 мс), широким комплексом QRS (91,6 ± 9,83 мс) и средней электрической осью во фронтальной плоскости, равной 81 ± 13 градусов. Анализ морфологии комплекса в отведении 1 может помочь в определении очага реентри, который дает начало желудочковой тахикардии. Кстати, в том случае, когда морфология комплекса QRS представлена в виде qR в отведении 1, круг реентри локализуется в свободной стенке, в каудальной части выносящего тракта правого желудочка, а в случае же, когда в отведении 1 комплекс представлен преимущественно отрицательным отклонением, – очаг реентри располагается в межжелудочковой перегородке, на уровне выносящего тракта правого желудочка.

Эхокардиографически у большинства собак выявляют аневризмоподобное расширение выносящего тракта правого желудочка. В остальных случаях, у английских бульдогов отмечают вовлечение всего миокарда правого желудочка, иногда в сочетании с поражением и миокарда левого желудочка.

У чистопородных собак породы боксер риск внезапной сердечной смерти, предположительно, взаимосвязан с наличием миокардита. Противоположная корреляция между систолической дисфункцией левого желудочка, обмороками и внезапной смертью была продемонстрирована в одном из исследований, но не подтверждена в дальнейшем.

Терапия в подобных случаях направлена на снижение числа желудочковых экстрасистол и эпизодов желудочковой тахикардии с целью защитить систолическую функцию.

К настоящему моменту не была доказана эффективность ни одного препарата, ни также электрической терапии (*имплантация дефибриллятора-кардиовертера) в снижении риска внезапной смерти, хотя некоторые препараты, такие как соталол, микселитин или атенолол, являются эффективными в отношении снижения числа и степени желудочковых аритмий. Была доказана эффективность в снижении количества и выраженности желудочковых нарушений ритма также при применении омега-3 и омега-6 жирных кислот.

Сегментарная форма болезни у английских бульдогов может быть подвергнута лечению методом РЧКА (абляции) аритмогенного субстрата. Фактически, картирование позволяет локализовать очаг реентри, который является субстратом для желудочковой тахикардии, провести абляцию его истмуса, и это приведет к разрешению нарушений ритма. В связи с тем, что фиброзно-жировое замещение миокарда желудочков начинается от эпикарда, зачастую лечение с помощью РЧКА проводится с помощью чрескожного доступа к полости перикарда, затем электрод позиционируют в области расположения выносящего тракта правого желудочка и проводят абляцию (*после нахождения истмуса реентри, эпикардиально).

Аритмогенная кардиомиопатия ПЖ — заболевание мышцы сердца, характеризующееся частичным или полным прогрессирующим фиброзно-жировым замещением миокарда ПЖ, позднее — вовлечением в процесс ЛЖ с относительной интактностью перегородки.

Заболевание недавно идентифицировано и трудно диагностируется, поэтому его распространенность точно неизвестна, но считается, что может варьировать в пределах от 1:3000 до 1:10 000, соотношение мужчины : женщины составляет 2,5:1. Первые клинические проявления могут возникнуть в юношеском возрасте, редко — старше 40 лет.

Точная причина заболевания неизвестна, однако в некоторых семьях существуют несомненные доказательства его наследования. В большинстве семей, где более одного заболевшего, наиболее вероятным типом наследования является аутосомно-доминантный. Описан также по крайней мере один хорошо известный вариант аритмогенной кардиомиопатии ПЖ, который наследуется по аутосомно-рецессивному типу.

Генетическими исследованиями идентифицировано по крайне мере 7 локусов генов, ответственных за развитие заболевания. С аритмогенной кардиомиопатией ПЖ также ассоциируются мутации генов, кодирующих белки вставочных дисков (десмоплакин, плакоглобин со специфическим фенотипом, плакофилин, десмоглеин, десмоколлин). Признаки заболевания могут варьировать даже у членов одной семьи, и патология может проявиться через поколения. Считается, что занятия спортом не могут вызывать аритмогенную кардиомиопатию ПЖ, тем не менее заболевание чаще регистрируют среди спортсменов. Мутации генов рианодиновых рецепторов сердца ^уИ2) ассоциируются с полиморфной желудочковой тахикардией, вызванной физическими нагрузками и ювенильной внезапной смертью.

При морфологическом исследовании сердца вовлеченным оказывается чаще ПЖ, который имеет пятнистый вид: измененные участки могут быть окружены нормальными тканями. Вовлечение ПЖ может быть регионарным (20%) или диффузным (80%). Миокард ПЖ прогрессивно редуцируется, замещаясь жировой и фиброзной тканью, которая отличается от нефиброзной жировой инфильтрации, возникающей в ПЖ с возрастом. На ранних стадиях заболевания стенки правых отделов сердца утолщаются, но в дальнейшем из-за накопления жировой ткани и появления участков дилатации они становятся более тонкими (рис. 12.1а, б).

Аритмогенная кардиомиопатия ПЖ

: а) участки жировой ткани приводят к ослаблению и выбуханию мышечной стенки; б) ПЖ увеличивается

Жировое перерождение миокарда распространяется чаще от эпикардиальных слоев к эндокарду. Миокард поражается преимущественно в области выносящего тракта, верхушки и субтрикуспидальной зоны, которые рассматриваются в качестве «треугольника дисплазии».

При аритмогенной кардиомиопатии ПЖ липоматоз сопровождается преимущественно дилатацией выносящего тракта ПЖ или генерализованной дилатацией. Фибролипоматоз характеризуется наличием фокальной аневризмы ПЖ и выпячиванием в области верхушки, нижней стенки, субтрикуспидальной и инфундибулярной зоны.

По мере прогрессирования фиброзно-жировая дистрофия поражает также ЛЖ и предсердия.

Среди молекулярных механизмов аритмогенной кардиомиопатии ПЖ рассматриваются генетически детерминируемые мутации в десмосомальных протеинах, а также ингибирование сигнальных путей. Стресс-индуцируемый разрыв десмосомальных связей клеток может запускать процесс апоптоза, вызывать атрофию миокарда и замещение его жировой тканью.

Очаги жирового перерождения и интерстициального фиброза при аритмогенной кардиомиопатии ПЖ не проводят электрические импульсы, вследствие чего дезорганизованная структура сердца обусловливает возникновение беспорядочной электрической активности, электрические импульсы могут становиться рассеянными, вследствие чего, помимо нарушений ритма сердца, могут возникать нарушения его сократимости (рис. 12.2а, б).

Сердце при аритмогенной кардиомиопатии ПЖ

: а) до сокращения; б) после сокращения

Основными клиническими симптомами аритмогенной кардиомиопатии ПЖ являются:

• ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, приступы желудочковой тахикардии;

• повышенная утомляемость, головокружение, обмороки;

• внезапная остановка кровообращения.

Описаны 4 клинические стадии заболевания:

• субклиническая, незначительные желудочковые аритмии могут отмечаться или отсутствовать;

• стадия явных электрических нарушений, правожелудочковые аритмии и риск остановки сердца связаны с морфофункциональными изменениями ПЖ;

• стадия правожелудочковой недостаточности с прогрессирующим вовлечением ПЖ и последующей его глобальной систолической дисфункцией;

• стадия конечной бивентрикулярной СН.

На ЭКГ определяются:

• спонтанные желудочковые тахикардии с изменением комплекса QRS по типу блокады левой ножки пучка Гиса;

• отрицательные зубцы Т в отведениях V на фоне синусового ритма;

• уширение комплекса QRS;

• неполная блокада правой ножки пучка Гиса;

• эктопические тяжелые аритмии: желудочковая экстрасистолия, фибрилляция желудочков, предсердная тахикардия, фибрилляция предсердий.

Приблизительно у И пациентов регистрируется характерная эпсилон-волна и ППЖ.

Методом холтеровского мониторирования можно диагностировать эпизоды желудочковой тахиаритмии.

Для оценки прогрессирования заболевания важно проводить регистрацию ЭКГ в динамике.

При эхоКГ-исследовании выявляются:

• дилатация ПЖ и нарушение его сократимости (асинергия, диффузная гипокинезия, снижение ФВ);

• локальная аневризма ПЖ;

• увеличение правого предсердия;

• левые отделы сердца чаще не изменены.

С помощью допплер-эхоКГ определяется нарушение диастолической функции ПЖ и трикуспидальная регургитация. Для более точной визуализации ПЖ применяют контрастную эхоКГ миокарда.

Методом МРТ визуализируются участки замещения миокарда жировой тканью, фокальное истончение стенки и локальные аневризмы. Продемонстрирована хорошая корреляция между результатами этого метода и результатами морфологического исследования миокарда.

Для подтверждения диагноза используют рентгенконтрастную вентрикулографию, при которой выявляют дилатацию ПЖ с сегментарными нарушениями его сокращения, выпячивания контура в области дисплазии и повышение трабекулярности.

При эндомиокардиальной биопсии определяют фиброзно-жировую инфильтрацию миокарда ПЖ.

Из-за трудностей и риска проведения биопсии для подтверждения диагноза «аритмогенная кардиомиопатия ПЖ», а также неточностей в оценке структуры и функции ПЖ с помощью неинвазивных тестов Европейским кардиологическим обществом и Международным обществом и кардиологической федерацией разработаны критерии, согласно которым диагноз устанавливают при наличии 2 больших или 1 большого + 2 малых или 4 малых диагностических критериев (СОпаЛо D. й а1., 2000).

Большие диагностические критерии:

• семейный характер заболевания, подтвержденный данными аутопсии или при хирургическом вмешательстве;

• эпсилон-волна или локализованное уширение комплекса QRS (>110 мс) в правых грудных отведениях (У1—У3);

• фибролипоматозное замещение миокарда по данным эндомиокардиальной биопсии;

• значительная дилатация и снижение ФВ ПЖ при отсутствии или минимальном вовлечении ЛЖ;

• локализованная аневризма ПЖ;

• выраженная сегментарная дилатация ПЖ;

Малые диагностические критерии:

• наличие в семейном анамнезе случаев преждевременной внезапной смерти (у лиц в возрасте моложе 35 лет) вследствие предполагаемой аритмогенной кардиомиопатии ПЖ;

• ППЖ на усредненной ЭКГ;

• инвертированный зубец Т в правых грудных отведениях у лиц в возрасте старше 12 лет при отсутствии блокады правой ножки пучка Гиса;

• желудочковая тахикардия с признаками блокады левой ножки пучка Гиса, документированная по ЭКГ или результатам холтеровского мониторирования или во время нагрузочного теста;

• частые желудочковые экстрасистолы (>1000/24 ч при холтеровском мониторировании ЭКГ);

• умеренная глобальная дилатация или снижение ФВ ПЖ при неизмененном ЛЖ;

• умеренная сегментарная дилатация ПЖ;

• регионарная гипокинезия ПЖ.

Для выбора антиаритмической терапии необходимо проведение инвазивного ЭФИ и проб с дозированной физической нагрузкой.

Среди антиаритмических препаратов эффективны амиодарон и соталол. Дигоксин применяют при тахисистолической форме фибрилляции предсердий для замедления ЧСС. Для восстановления синусового ритма проводят кардиоверсию.

Диуретики применяют при СН у больных с задержкой жидкости.

Из хирургических методов лечения применяют абляцию, если источник нарушенной электрической активности идентифицирован с помощью электрофизиологических тестов. В случаях если аритмии не контролируются с помощью лекарственных средств или абляции (обширное поражение или наличие множественных аритмогенных очагов), вшивают имплантируемый кардиовертерный дефибриллятор, в некоторых случаях требуется имплантация водителя ритма. Трансплантацию сердца применяют редко, если контроль ритма невозможен другими методами.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector