Тромболизис при инфаркте миокарда клинические рекомендации

Сердечно-сосудистые заболевания занимают первое место в общей структуре патология и являются причиной преждевременной смерти среди населения более чем у 60% случаев. Сердечно-сосудистые катастрофы (нестабильная стенокардия, инфаркт миокарда) особенно опасны из-за своего внезапного начала, что часто сопровождается развитием жизненно опасных осложнений. Поэтому стоит в кратчайшие сроки начать высококвалифицированное лечение, так как наибольшие потери случаются именно в первые 2 часа заболевания.

В основе развития ОИМ (острый инфаркт миокарда) лежит внутрикоронарный тромбоз на месте дестабилизированной атеросклеротической бляшки, что приводит к прекращению кровоснабжения и развитию некроза участка сердечной мышцы. Это очень скоротечный процесс: уже через 60 минут от начала ишемии погибает около 50% кардиомиоцитов в зоне поражения.

Экстренная помощь при ОИМ на догоспитальном этапе должна быть направлена на:

  • адекватное обезболивание;
  • возобновление проходимости поврежденного сосуда, предупреждение реокклюзии (повторного прекращения кровообращения);
  • поддержание проходимости венечных артерий, уменьшение агрегации тромбоцитов;
  • ограничение зоны ишемии, профилактику или устранение осложнений.

Что такое тромболизис и как его проводят?

Тромболизис (ТЛТ) – это процесс растворения тромба под влиянием введённого в системный кровоток фермента, который вызывает разрушение основы тромба.

Препараты для проведения ТЛТ (тканевые активаторы плазминогена) делятся на прямые (Стрептокиназа) и непрямые (Альтеплаза, Актилизе, Тенектеплаза).

В механизме действия ТАП условно выделяют 3 этапа:

  • Связывание фермента с плазминогеном, который находится на фибрине (образование тройного комплекса);
  • ТАП способствует проникновению плазминогена в фибрин, превращая его в плазмин;
  • Образовавшийся плазмин расщепляет фибрин на мелкие фрагменты (разрушает тромб).

Существует прямая зависимость между временем начала ТЛТ и прогнозом для пациента. В методических рекомендациях Европейской ассоциации кардиологов указано на проведение тромболизиса до 12 часов от начала заболевания (далее введение препарата нецелесообразно).

Процедура ТЛТ вызывает активацию тромбоцитов, повышает концентрацию свободных мелких тромбов. Поэтому ТЛТ необходимо проводить вместе с адъювантной антитромбоцитарной терапией.

Тенектеплазу используют для ТЛТ на догоспитальном этапе. Ее вводят внутривенно болюсно (внутривенно струйно, с помощью шприца) на протяжении 10 секунд. Это ТАП III поколения, который имеет высокий профиль безопасности (низкий риск развития геморрагических и гемодинамических осложнений, аллергических реакций), не требует специфических условий хранения и просто в использовании.

Альтеплаза вводится в условиях стационара. После введения 5 тис ОД гепарина, болюсно вводят 15 мг препарата. Далее переходят на капельное введение 0,75 мг/кг на протяжении 30 минут и 0,5 мг/кг за 60 минут. Общая доза составляет 100 мг. Вся процедура проводиться на фоне непрерывной инфузии гепарина.

Стрептокиназа вводится внутривенно капельно в дозировке 1,5 млн ОД разведенной на 100 мл физиологического раствора на протяжении 30-60 минут. Перед применением препарата вводят болюсно 5 тыс ОД гепарина с последующим возобновлением инфузии не ранее чем через 4 часа после окончания введения Стрептокиназы.

Согласно приказу министерства, после проведения ТЛТ пациента нужно доставить в специализированный стационар с возможностью проведения балонной ангиопластики или стентирования не позже 12 часов.

Показания к проведению

Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:

  • Длительный (более 20 минут) ангинозный приступ в первые 12 часов от его начала;
  • Элевация сегмента ST на 0,1 мВ и более в двух смежных стандартных или 0,2 мВ в соседних перикардиальных отведениях ЭКГ;
  • Полная блокада левой ножки пучка Гиса, которая возникла впервые в присутствии болевого синдрома.

ТЛТ показана в условиях отсутствия возможности проведения ПКВ за 90-120 минут с момента первого контакта с больным.

Тромболизис в случае инфаркта миокарда имеет право выполнять специализированная кардиологическая бригада скорой помощи укомплектована всем необходимым для купирования возможных осложнений.

Противопоказания

Абсолютные противопоказания к тромболизису при инфаркте миокарда:

  • Перенесенное геморрагическое ОНМК менее 6 месяцев назад;
  • ЧМТ в анамнезе, хирургическое вмешательство до 3 недель;
  • Желудочно-кишечное кровотечение менее 1 месяца назад;
  • Нарушения свертывающей системы крови;
  • Расслаивающая аневризма аорты;
  • Рефрактерная артериальная гипертензия (САТ более 200 мм.рт.ст., ДАТ выше 110 мм.рт.ст.).
  • ТИА менее 6 месяцев назад;
  • Систематическое применение прямых антикоагулянтов;
  • Беременность, первые 28 дней после родов;
  • Пунктированные сосудов крупного диаметра недоступных для компрессии;
  • Длительная травматическая сердечно-легочная реанимация;
  • Недавняя лазеротерапия заболеваний сетчатки глазного дна;
  • Печеночная недостаточность;
  • Язвенная болезнь желудка в стадии обострения;
  • Инфекционный эндокардит;
  • Диабетическая геморрагическая ретинопатия и другие кровоизлияния в сетчатку глаза.

Врач обязан предупредить пациента обо всех возможных противопоказаниях и осложнениях процедуры. Согласие на ТЛТ пациент подтверждает письменно в протоколе проведения тромболизиса.

Возможные осложнения тромболитической терапии (встречаются не более чем у 0,7% случаев):

  • Паренхиматозные кровоизлияния, кровотечение в месте введения;
  • Острые нарушения ритма – фибрилляция предсердия рассматривается как показатель реканализации (восстановление кровообращения) сосуда;
  • Аллергическая реакция, лихорадка.

Клинические критерии успешной реперфузии (возобновление кислородного питания) миокарда:

  • Быстрая регрессия болевого синдрома;
  • Проявления во время введения тромболитика реперфузионных аритмий;
  • Инволюция изменений ЭКГ (приближение сегмента ST к изолинии;
  • Снижение уровня кардиоспецифических биохимических маркеров некроза.

На эффективность ТЛТ влияет и время суток – реканализация происходит хуже в утренние часы. В это время имеют максимальную дневные показатели активность тромбоцитов, коагуляторных процессов, вязкости крови, вазомоторного тонуса и природного ингибирования фибринолиза.

Тромболитическая терапия входит в перечень стандартных мероприятий при оказании помощи больным с острым коронарным синдромом на догоспитальном этапе. Использование ТЛТ в первые часы от появления симптомов ОИМ позволяет спасти пациентов с потенциально некротизированным миокардом, улучшить функцию левого желудочка и снизить показатель смертности от ОИМ. Риск ретромбоза (повторная закупорка) снижает комбинация тромболизиса с гепаринотерапией и длительным применением Аспирина.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Год утверждения: 2016 (пересмотр каждые 3 года)

Профессиональные ассоциации:

Общество специалистов по неотложной кардиологии

Оглавление

1. Краткая информация

1.1. Определение

Острый коронарный синдром (ОКС) — группа клинических признаков или симптомов, позволяющих заподозрить острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию.

Острый коронарный синдром со стойкими подъемами сегмента ST (ОКСпST) – недавняя ишемия миокарда с 20-минутным подъемом ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ. Включает инфаркт миокарда со стойкими подъемами сегмента ST и нестабильную стенокардию.

Острый инфаркт миокарда – признаки некроза кардиомиоцитов, предполагающие наличие острой ишемии миокарда.

1.2. Этиология и патогенез

ОКСпST — следствие окклюзирующего тромбоза КА чаще всего на месте разрыва нестабильной атеросклеротической бляшки.

В большинстве случаев окклюзия развивается в зоне гемодинамически незначимого стеноза КА.

1.3. Эпидемиология

В странах Европы и США около 70 на 100 000 населения в год.

1.4. Кодирование по МКБ-10

Острый инфаркт миокарда (I21)

I21.0 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда передней стенки

I21.1 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда нижней стенки

I21.2 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда других уточненных локализаций

I21.3 – Острый трансмуральный инфаркт миокарда неуточненной локализации

I21.4 – Острый субэндокардиальный инфаркт миокарда

I21.9 – Острый инфаркт миокарда неуточненный

Повторный инфаркт миокарда (I22)

I22.0 – Повторный инфаркт миокарда передней стенки

I22.1 – Повторный инфаркт миокарда нижней стенки

I22.8 – Повторный инфаркт миокарда другой уточненной локализации

I22.9 – Повторный инфаркт миокарда неуточненной локализации

Другие формы острой ишемической болезни сердца (I24)

I24.0 – Коронарный тромбоз, не приводящий к инфаркту миокарда

Название Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента st
Анкор [MedBooks-Медкниги]Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST PPT.ppt
Дата 11.08.2018
Размер 3,92 Mb.
Формат файла
Имя файла [MedBooks-Медкниги]Тромболитическая терапия острого инфаркта мио
Тип Документы
#51204
Каталог

Тромболитическая терапия острого инфаркта миокарда с подъемом сегмента ST

И.В.Жиров
ФГУ РКНПК

Восстановление коронарной перфузии

Основой лечения острого ИМ является восстановление коронарного кровотока – коронарная реперфузия. Разрушение тромба и восстановление перфузии миокарда приводят к ограничению размеров его повреждения и, в конечном итоге, к улучшению ближайшего и отдаленного прогноза.
Поэтому все больные ИМпST должны быть безотлагательно обследованы для уточнения показаний и противопоказаний к восстановлению коронарного кровотока.

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Время от начала симптомов до реперфузии, час

JAMA 2005; 293: 979-86

Цели реперфузионного лечения в разные сроки ИМ с  ST

Период, критически зависящий от времени

Цель – спасти миокард

Период, не зависящий от времени

Цель – устранить окклюзию артерии

Показания для проведения ТЛТ

Если время от начала ангинозного приступа не превышает 12 часов, а на ЭКГ отмечается подъем сегмента ST ≥0,1 mV, как минимум в 2-х последовательных грудных отведениях или в 2-х отведениях от конечностей, или появляется блокада ЛНПГ. Введение тромболитиков оправдано в те же сроки при ЭКГ признаках истинного заднего ИМ (высокие зубцы R в правых прекордиальных отведениях и депрессия сегмента ST в отведениях V1-V4 с направленным вверх зубцом T).

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Эффективность тромболизиса и время введения препарата

ТЛТ через 12-24 часа после начала симптомов

Кардиогенный шок без возможности проведения реваскуляризационных процедур
Рефрактерная ишемия миокарда у пациента с несомненным инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST

Абсолютные противопоказания к ТЛТ
ранее перенесенный геморрагический инсульт или НМК неизвестной этиологии;
ишемический инсульт, перенесенный в течение последних 3-х месяцев;
опухоль мозга, первичная и метастатическая;
подозрение на расслоение аорты;
наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за исключением менструации);
существенные закрытые травмы головы в последние 3 месяца;
изменение структуры мозговых сосудов, например, артерио-венозная мальформация, артериальные аневризмы

Российские рекомендации. Диагностика и лечение больных острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST ЭКГ. 2007 г. ВНОК

Относительные противопоказания:
устойчивая, высокая, плохо контролируемая АГ в анамнезе;
АГ — в момент госпитализации – АД сис. >180 мм рт.ст., диаст. >110 мм рт. ст);
ишемический инсульт давностью более 3 месяцев;
деменция или внутричерепная патология, не указанная в «абсолютных противопоказаниях»;
травматичная или длительная (более 10 мин), сердечно-легочная реанимация или оперативное вмешательство, перенесенное в течение последних 3-х недель;
недавнее (в течение предыдущих 2-4-х недель) внутреннее кровотечение;
пункция сосуда, не поддающегося прижатию;
для стрептокиназы – введение стрептокиназы более 5 суток назад или известная аллергия на нее;
беременность;
обострение язвенной болезни;
прием антикоагулянтов непрямого действия (чем выше МНО, тем выше риск кровотечения).

Мужчина 50 лет, руководитель отдела, впервые в жизни приступ загрудинной боли, передний инфаркт, признаков СН нет
Мужчина 79 лет, пенсионер, сахарный диабет, повторный передний инфаркт, нарушения внутрижелудочковой проводимости, СН по Киллип 3

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector