Тромболитики при инфаркте миокарда

Под термином тромболизис подразумевается расщепление тромба с помощью определенных медикаментов. Раннее проведение процедуры тромболизиса обеспечивает благоприятный прогноз при инфаркте миокарда.

Виды тромболизиса

Существует два вида тромболизиса: ранний и поздний. Поздним считается тромболизис, проведенный в течение 3-6 часов после закупорки сосудов тромбом. Он восстанавливает кровоснабжение сердца, поддерживает функционирование левого желудочка и предупреждает развитие летального исхода. Наиболее эффективным является ранний тромболизис, который проводят в первые часы сердечного приступа.

К показаниям для проведения тромболитической терапии относятся:

  • Первые 12 часов от начала болевого синдрома.
  • Наличие приступа острой боли в области груди, который длится больше 30 минут.
  • Регистрация на ЭКГ подъема сегмента ST.
  • Выявление на электрокардиограмме признаков полной блокады левой ножки пучка Гиса.

Противопоказания

Среди противопоказаний отмечают:

  • Наличие в анамнезе пациента инсульта.
  • Травмы головы и оперативные вмешательства за последние несколько недель.
  • Склонность к кровотечениям.
  • Риск расслаивания аорты.
  • Нарушения в работе свертывающей системы крови.
  • Наличие желудочно-кишечного кровотечения за последний месяц.

Также существует ряд относительных противопоказаний для проведения тромболизиса. К ним относятся:

  • Период вынашивания ребенка.
  • Терапия с применением непрямых антикоагулянтов.
  • Проведение пункции сосудов с большим диаметром, которые недоступны для компрессии.
  • Индивидуальная непереносимость тромболитических препаратов, в результате которой возникает аллергическая реакция.
  • Стойкие нарушения в работе печени и почек.
  • Онкологическая патология.
  • Активная фаза инфекционного процесса.
  • Стойкое повышение артериального давления.

Как выполняется процедура

В зависимости от пути введения выделяют:

  • Селективный тромболизис (тромболитик вводится избирательно в сосуд и действует локально).
  • Неселективный тромболизис (препарат вводится в системный кровоток и воздействует на всю свертывающую систему крови в организме).

Каждый из методов обладает своими положительными и отрицательными сторонами. Для проведения селективного тромболизиса необходима более высокая дозировка препарата и специальное оборудование. Его можно проводить в течение 6 часов после развития инфаркта миокарда. С помощью катетера и камеры тромболитические препараты вводятся в пораженный сосуд.

Неселективный тромболизис можно выполнять на догоспитальном этапе оказания медицинской помощи. Однако время его проведения ограничено 3 часами от начала приступа.

Наиболее эффективные препараты

Существует множество препаратов с тромболитической активностью, однако не все они эффективны при проведении тромболизиса. Наиболее эффективными препаратами принято считать:

  • Стрептокиназу.
  • Анистрептилазу.
  • Альтеплазу.
  • Урокиназу.
  • Стрептокиназа является белком, его продуцируют микроорганизмы, относящиеся к группе стрептококков.
  • Препарат отвечает за активацию в кровеносном русле плазминогена, который вызывает растворение тромба.
  • Путь введения внутривенный и внутрикоронарный.
  • К побочным эффектам относится высокий риск развития кровотечения.
  • Антигенные свойства стрептокиназы могут вызвать у пациента аллергическую реакцию.

Основные сведения про анистрептилазу:

  • Является комплексом плазминогена и стрептокиназы.
  • Воздействует избирательно только на тромб.
  • Обладает более безопасной техникой введения и действует быстрее стрептокиназы.
  • Возможно применение препарата до госпитализации пациента.

К преимуществам альтеплазы относят:

  • Отсутствие антигенных свойств и реакций со стороны иммунной системы пациента.
  • Проявляет активность избирательно в патологическом очаге.
  • Быстрый и стойкий терапевтический эффект.
  • Побочные явления менее выражены.

Основные сведения про урокиназу:

  • Урокиназа является ферментом, который активирует плазминоген.
  • Терапевтический эффект препарата заключается в расщеплении сгустков крови и восстановлении проходимости сосудов.
  • К побочным явлениям относят наличие кровоизлияний в месте введения препарата.

В видеоролике представлен сюжет о применение врачами тромболизиса при инфаркте миокарда на догоспитальном этапе:

Как оценивается эффективность терапии

Критерии оценки эффективности процедуры тромболизиса:

  • Клиническая картина: уменьшается интенсивность болевого синдрома, развиваются реперфузионные аритмии.
  • Данные электрокардиограммы: стремительное падение сегмента ST, появление отрицательного зубца T.
  • Результаты лабораторных исследований: снижается активность КФК (креатинфосфокиназа) и ее форм, уменьшается уровень фибриногена, увеличивается тромбиновое время.
  • Показатели ангиографии: исследование определяет проходимость сосудов сердца.

Эффективность тромболитической терапии зависит от множества различных факторов, таких как:

  • Время старта лечения.
  • Режим введения.
  • Скорость восстановления проходимости артерий.
  • Квалификация специалистов, проводящих лечение.
  • Профилактические меры, предупреждающие развитие осложнений.

Осложнения после тромболизиса

К осложнениям тромболитической терапии относятся:

  • Кровотечения различной интенсивности и локализации.
  • Нарушение сократительной функции миокарда и развитие сердечной недостаточности.
  • Аллергическая реакция и развитие анафилактического шока.
  • Мозговой геморрагический инсульт.
  • Реперфузионные (связанные с возвратным кровотоком из предсердий в аорту) нарушения ритма сердца.
  • Повторная закупорка сосудов сердца.
  • Стойкое снижение артериального давления.
  • Повышение температуры тела, появление озноба и сыпи.

Мозговой геморрагический инсульт чаще развивается у лиц с факторами риска, к которым относят:

  • Использование при тромболитической терапии альтеплазы.
  • Высокие показатели артериального давления.
  • Возраст пациента, превышающий 65 лет.
  • Вес пациента меньше 70 килограмм.

Проведение тромболизиса способствует восстановлению кровотока и обеспечивает питание сердечной мышцы. В большинстве случаев тромболизис предотвращает развитие летального исхода, и сохраняет жизнь пациентов.

Тромболизис при инфаркте миокарда помогает восстановить кровоснабжение сердечной мышцы, вызванное закупоркой коронарных артерий. Используемые в ходе процедуры препараты растворяют кровяные сгустки. Эффективность терапии достигает 95% при своевременном ее начале. Несмотря на множество положительных качеств, такое лечение имеет и противопоказания, для выявления которых выполняется обследование. Проводится терапия в отделении кардиологии.

Показания к проведению

Показаниями к тромболизису при инфаркте миокарда являются:

  • острейший период некроза сердца (в первые 6 часов после возникновения приступа);
  • мелкоочаговые поражения сердечной мышцы, сопровождающиеся выраженными болевыми ощущениями и появлением зубца Q на кардиограмме (в таком случае тромболитики вводят в течение 12 часов после начала острой фазы инфаркта);
  • выраженное нарушение ритма сердечных сокращений;
  • острое нарушение кровоснабжения сердечной мышцы.

Противопоказания

К абсолютным противопоказаниям к введению тромболитиков относят патологические состояния, характеризующиеся повышенным риском кровопотери:

  • активные кровотечения (в т. ч. желудочно-кишечные, перенесенные в недавнем времени);
  • обострение язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки;
  • острый неспецифический колит;
  • острейшую, острую и подострую стадию геморрагического инсульта;
  • крупные хирургические вмешательства;
  • ранний послеродовой период;
  • перенесенные ранее субарахноидальные кровоизлияния;
  • тяжелые черепно-мозговые травмы.

Относительными противопоказаниями являются:

  • предполагаемое расслоение коронарных артерий;
  • патологии головного мозга, не входящие в список абсолютных противопоказаний (перенесенные в течение последних 2 месяцев нарушения кровоснабжения мозговых тканей);
  • свежие травмы головы, грудной клетки, брюшной и тазовой областей;
  • внутренние кровотечения в анамнезе;
  • многоочаговые инфаркты миокарда, сопровождающиеся выраженным кардиосклерозом;
  • хроническая язвенная болезнь в фазе ремиссии;
  • геморрагический синдром;
  • тяжелые патологии печени (цирроз, рак, гепатит);
  • гломерулонефрит;
  • нарушение свертываемости крови (при гемофилии и других заболеваниях кроветворной системы);
  • тяжелая, плохо поддающаяся терапии артериальная гипертензия;
  • диабетические поражения сосудов;
  • предполагаемая беременность;
  • пероральный прием антикоагулянтов в течение длительного времени;
  • перенесенная в недавнем времени пункция сосудов;
  • проведенная в течение последних 2 месяцев лазерная коррекция зрения;
  • длительные остановки дыхания;
  • аллергические реакции на тромболитики в анамнезе;
  • обширные ожоги.

Как проводят

Тромболизис при инфаркте проводится следующим образом:

  1. За час до начала процедуры пациента помещают в реанимацию. Здесь проводится экстренное обследование, направленное на оценку жизненно важных показателей.
  2. Выбор тромболитика. Применение препаратов 1 поколения (Фибринолизина и Стрептокиназы) оправдано только при отсутствии более действенных средств. Они медленно растворяют тромбы, со временем эффективность таких тромболитиков снижается. Урокиназа и Альтеплаза отличаются более быстрым действием. Они не вызывают аллергических реакций и могут вводиться даже через 6 часов после начала приступа.
  3. Введение тромболитиков. Препарат вводят в артерию струйно. Начальная доза зависит от выраженности закупорки сосудов и состояния организма больного. Первый этап тромболизиса длится 3 часа, после чего переходят к капельному введению лекарства. Суммарная доза Альтеплазы не должна превышать 100 мг.

В течение суток после завершения процедуры запрещено проводить катетеризацию крупных сосудов и ставить внутримышечные инъекции. Эффективность лечения определяют с помощью рентгенологического исследования коронарных сосудов. Процедура помогает оценить скорость растворения тромба, проходимость крупных артерий и характер кровотока.

Главная цель лечения инфаркта миокарда – восстановление коронарного кровотока в инфаркт-связанной артерии. Это достигается применением тромболитических средств: стрептокиназа, стрептодеказа, урокиназа,тканевой активатор плазминогена (ТАП).

Применение тромболитиков — стандарт лечения острого инфаркта миокарда.

Показания для тромболитической терапии:

Типичный ангинозный приступ продолжительностью более 30 минут и обязательно соответствующие изменения ЭКГ:

подьем сегмента ST, как минимум в 2-х отведениях и/или

появление «свежей» блокады левой ножки п. Гиса.

Давность болевого синдрома (инфаркта миокарда) не более 6 часов, но при сохранении ангинозных болей и острой стадии инфаркта миокарда по ЭКГ и до 12 часов. Лучшие результаты достигаются в течение первых 4 часов.

Если тромболитическая терапия проводится в первый час, то спасается 51% миокарда, в течение 2-го часа — 26%, в течение

3-х часов — только 13%.

Противопоказания к тромболитической терапии:

Кровотечение, геморрагический синдром.

Кровоизлияние в мозг, ишемический инсульт (давность до 3 мес.).

Аллергия к тромболитикам.

Язвенная болезнь желудка и 12 п/к. в стадии обострения.

Возраст 75 и старше.

Свежие тяжелые травмы,операции или «брюшные» биопсии.

Не контролируемая гипертония АД > 180/100.

Беременность или состояния после родов.

Диабетическая геморрагическая ретинопатия.

Хроническая или острая почеченая недостаточность.

Экстракция зуба не ранее 14 дней.

Длительная сердечно-легочная реанимация.

Применение тромболитиков при мелкоочаговом инфаркте и нестабильной стенокардии н е о п р а в д а н о, так как не доказана их эффективность при этих состояниях.

Тромболитические препараты.

1,0 млн.-1.5 млн. в/в капельно на 100,0 мл физиологического р-ра в теч.30 мин.

1,5 млн.в виде болюса.

1 млн. в/в инфузия –1 час.

30 мг за 2-3 мин

ТАП (тканевой активатор плазми-ногена

Болюс 15 мг, затем инфузия 0,75 мг/кг/мин в течение 30 мин, далее 0,5 мг/кг/мин – в течение 1 часа

Перед введением стрептокиназывводится преднизолон 60 — 90 мг.

За три года было проведен 21 системный тромболизис(СТ) Стрептокиназой в дозе 1.5 млн. . К сожалению количество препарата недостаточно, но и пациентов с противопо-казаниями для проведения СТ более 70%.

Осложнения тромболитической терапии.

Кровоизлияния: внутричерепные и системные.

При введении стрептокиназы риск их cоставляет 1%, при ТАП (тканевой активатор плазминогена) — 1,3%.

Профилактика кровотечений: правильный выбор показаний, не проводить внутримышечных иньекций, не проводить катетеризацию центральных вен.

Лечение кровотечений: криопреципитат 10 ед. (фибриноген и VIII фактор). Введение криопреципитата показано лишь в первые несколько часов после применения тромболитиков. Введение свежезамороженной плазмы.

Лечение эпсилонаминокапроновой кислотой (АМК)применяют лишь тогда, когда все другие меры не дали результата, так как это может выз­вать рефрактерный тромбоз. АМК вводят в нагрузочной дозе 5 г., затем проводят инфузию 0,5 — 1 г/ч до прекращения кровотечения. Гемотрансфузия эритоцитарной массой при гематокрите 25% и ниже.

3. Реперфузионный синдром – синдром восстановления кровотока в инфаркт-связанной артерии. Признаки: Купирование болевого синдрома. ЭКГ –приз-наки: переход к подострой стадии. Нарушения ритма и проводимости вплоть до фибрилляции желудочков.

Лечение: применение антиаритмических препаратов в зависимости от вида аритмий, электроимпульсная терапия. Профилактика: строгий монитрный контроль, изучается действие антиоксидантов, предуктала.

Среди проведенных тромболизисов в нашем отделении, кроме реперфузионного с-ма у 2-х пациентов ( 1.9%) других осложнений не было.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector