Диагностика инфаркта миокарда базируется
• на классическом ишемическом болевом синдроме (или дискомфорте в груди),
• типичных изменениях ЭКГ при ее динамическом регистрировании (у половины больных, доставленных в больницу с болями в сердце и подозрением на инфаркте миокарда, выявляется малодиагностичная ЭКГ),
• достоверных изменениях (повышении, а потом нормализации) уровней кардиоспецифических ферментов в сыворотке крови,
• неспецифических показателях тканевого некроза и воспаления (резорбционном синдроме),
• данных ЭхоКГ и сцинтиграфии сердца
В большинстве случаев инфаркта миокарда ставится уже на основании клинической картины, еще до снятия ЭКГ ЭКГ позволяет ставить диагноз инфаркта миокарда в 80% случаев, но все же она больше пригодна для уточнения локализации и давности ИМ, чем для определения размеров очага некроза (многое зависит от того, когда ЭКГ снимают) Нередко отмечается отсроченное появление изменений на ЭКГ Так, в ранний период инфаркта миокарда (первые часы) параметры ЭКГ могут быть нормальными или их трудно интерпретировать.
Даже при явном инфаркте миокарда может не быть повышения интервала ST и формирования патологического зубца Q. Поэтому необходим анализ ЭКГ в динамике. Снятие ЭКГ в динамике в период ишемической боли поможет оценить эволюцию изменений у большей части больных. Следовательно, каждому больному с болями в грудной клетке, которые потенциально могут быть сердечными, надо в течение 5 мин записывать ЭКГ и немедленно ее оценивать в целях установления показаний для проведения реперфузионного лечения Если на ЭКГ имеется «свежее» повышение сегмента ST или «новая» блокада ЛНПГ, то это показание для проведения адекватной реперфузии с помощью системного тромболизиса или ПЧКА Если в анамнезе имеются указание на ИБС (ишемию миокарда), а ЭКГ не дает оснований для реперфузионной терапии, то у больного следует предположить НСт или инфаркта миокарда без повышения интервала ST
Критерии «свежего» инфаркта миокарда — типичное повышение и постепенное снижение биохимических маркеров некроза миокарда (тропонинового теста) или более быстрое повышение и снижение МВ-КФК в сочетании как минимум с одним из следующих признаков ишемические симптомы, появление патологического зубца Q на ЭКГ, изменения на ЭКГ, указывающие на ише мию (характерное повышение или снижение интервала ST), проведение коронарной интервенции (ангиопластики), анато-мо-патологические признаки «свежего» инфаркта миокарда.
Как показывает практика, почти у половины больных инфарктом миокарда наблюдается безболевое начало болезни (или нетипичное проявление болевого синдрома) и отсутствуют четкие (однозначно трактуемые) характерные изменения ЭКГ
Ведущие ЭКГ-критерии инфаркта миокарда
1) инверсия зубца Т, указывающая на ишемию миокарда Часто эти острейшие изменения врач пропускает,
2) в острейший период формируется высокий остроконечный зубец Т (ишемия) и повышение сегмента ST (повреждение), которое имеет выпуклую (или косовосходящую) форму, может сливаться с зубцом Т, образуя монофазную кривую (свидетельствуя о повреждении миокарда) Изменение конечной части желудочкового комплекса (подъем или депрессия интервала ST и последующая инверсия зубца Т) может быть проявлениями мелкоочагового инфаркта миокарда (инфаркта миокарда без Q).
Для утверждения диагноза инфаркта миокарда без Q нужно повышение ферментов (желательно кардиоспецифичных) не менее чем в 1,5—2 раза Без этого диагноз ИМ остается предположительным,
3) подъем интервала ST на 2 мм и более как минимум в двух соседних отведениях (часто сочетается с «зеркальным» снижением интервала ST в отведениях от противоположной стенки сердца),
4) эволюция патологического зубца Q (более 1/4 от амплитуды R в отведениях V1-6 и avL, более 1/2 от амплитуды R во II, III отведениях и avF, интервала QS в V2-3 на фоне отрицательного Т, Q более 4 мм в V4-5). указывающая на гибель клеток миокарда Появление патологического зубца Q (возникает через 8—12 ч после появления симптоматики, но может быть и позднее) типично для крупноочагового ИМ (с зубцами Q и R) и трансмурального (QS) Нередко у больных с Q и подъемом интервала ST в одной зоне определяется снижение интервала ST в других (неинфарктных) зонах (ишемия на расстоянии, или реципропный электрический феномен).
ЭКГ-критерии диагностики инфаркта миокарда с повышением интервала ST — наличие на фоне боли в грудной клетке и любого из перечисленных ниже признаков:
• новый или предположительно новый патологический зубец Q по крайней мере в 2 отведениях из следующих: II, III, V1—V6 или I и avL;
• новая или предположительно новая элевация или депрессии интервала ST-T;
• новая полная блокада левой ножки пучка Гиса.
Инфаркт миокарда (нередко возникает на фоне нижнего инфаркта миокарда) плохо диагностируется на обычной ЭКГ, поэтому нужно ЭКГ-картирование или снятие ЭКГ в правых грудных отведениях (V3r-V4r), дополнительно учитывается повышение сегмента ST более 1 мм в V1 (иногда в V2-3). В первые дни ИМ необходимо проводить Хм ЭКГ. В последующие дни острого периода ЭКГ записывается ежедневно.
При мелкоочаговом инфаркте миокарда его периоды по ЭКГ трудно определить практически.
Клинические критерии диагностики инфаркта миокарда:
- сформулированные экспертами ВОЗ:
- Наличие клинических симптомов (боль, дискомфорт в груди);
- Повышение содержания в крови ферментов;
- Появление на ЭКГ патологического зубца Q
- сформулированные объединенным комитетом Европейского и Американского кардиологических обществ:
- Наличие клинических симптомов (боль, дискомфорт в груди);
- Появление на ЭКГ патологического зубца Q;
- Наличие маркера некроза миокарда — повышение и затем снижение кардиоспецифического фермента в крови (тропонина или МВ-КФК) в характерные сроки;
- Подъем или депрессия сегмента ST.
Критерии диагностики острого инфаркта миокарда:
- с зубцом Q в передне-перегородочной области левого желудочка:
- Наличие остро возникших клинических симптомов (боль в груди, удушье или другие ощущения);
- Появление на ЭКГ зубца Q в V1 — V3 в сочетании с монофазной кривой;
- Повышение, а затем снижение в характерные сроки кардиоспецифического фермента (МВ — КФК или тропонина).
- без зубца Q в передней стенки левого желудочка:
- Наличие остро возникших клинических симптомов (боль в груди, удушье или другие ощущения);
- Появления на ЭКГ депрессии сегмента ST на 3 мм в V3 — V4 и отрицательного Т;
- Повышение, а затем снижение в характерные сроки кардиоспецифического фермента (МВ — КФК или тропонина).
- правого желудочка:
- Наличие остро возникших клинических симптомов (боль в груди, удушье или другие ощущения);
- Появления на ЭКГ депрессии сегмента ST на 3 мм в V3 — V4 справа от грудины;
- Повышение, а затем снижение в характерные сроки кардиоспецифического фермента (МВ — КФК или тропонина).
- неясной локализации по ЭКГ данным:
- Наличие остро возникших клинических симптомов (боль в груди, удушье или другие ощущения);
- Нормальная или ЭКГ без динамических изменений;
- Повышение, а затем снижение в характерные сроки кардиоспецифического фермента (МВ — КФК или тропонина).
Минимальные объемы поражения миокарда, которые могут быть определены:
- с помощью радионуклидной сцинтиграфии и дефекта перфузии: Объем поражения миокарда более 10 г;
- с помощью эхокардиографии: Локальное поражение, составляющее более 20% толщины стенки желудочка;
- с помощью содержания тропонина I, Т крови: Объем поражения миокарда более 1 г.
Эхокардиографические данные, позволяющие проводить дифференциальную диагностику боли в груди и свидетельствующие о наличии ишемии миокарда:
- Акинезия в некоторых сегментах левого желудочка;
- Наличие парадоксальной пульсации в некоторых сегментах левого желудочка.
Эхокардиографические данные, позволяющие проводить дифференциальную диагностику боли в груди и предполагающие неишемический характер болевого синдрома:
- Усиление сократимости миокарда левого желудочка;
- Отсутствие нарушений локальной сократимости миокарда;
- Нормальная сократимость миокарда и наличие жидкости в перикарде;
- Нормальная сократимость левого желудочка, высокое давление в легочной артерии и дилятация правого желудочка.
ВНИМАНИЕ! Возможно наличие неточного или неправильного ответа. Просьба проверять информацию по другим источникам, например, по конспектам лекций.
Острый инфаркт миокарда диагностируется на основании 3-х основных критериев:
1. характерная клиническая картина – при инфаркте миокарда возникает сильная, часто раздирающая, боль в области сердца или за грудиной, отдающая в левую лопатку, руку, нижнюю челюсть.
Боль продолжается более 30 минут, при приеме нитроглицерина полностью не проходит и лишь не надолго уменьшается. Появляется чувство нехватки воздуха, может появиться холодный пот, резкая слабость, снижение артериального давления, тошнота, рвота, чувство страха. Длительные боли в области сердца, которые продолжаются свыше 20-30 минут и не проходят после приема нитроглицерина, могут быть признаком развития инфаркта миокарда. Обратитесь в “03”.
2. характерные изменения на электрокардиограмме (признаки повреждения определенных областей сердечной мышцы). Обычно это обпазование зубцов Q и подъем сегментов ST в заинтересованных отведениях.
3. характерные изменения лабораторных показателей (увеличение в крови уровня кардиоспецифических маркеров повреждения клеток сердечной мышцы – кардиомиоцитов).
Загрузка...