Неотложная помощь при неосложненном инфаркте миокарда

Инфаркт миокарда (ИМ) – остро возникшее состояние, которое характеризуется развитием очага омертвления в миокарде из-за остановки кислородоснабжения участка.

Острый коронарный синдром (ОКС) – симптомокомплекс, позволяющий заподозрить ишемические изменения в миокарде (ИМ, нестабильная стенокардия). Диагностируется на основании болевого синдрома и ЭКГ-признаков.

Ранняя диагностика, своевременная госпитализация и успешно оказанная неотложная помощь при инфаркте миокарда значительно снижают показатели смертности, инвалидности и улучшают результаты дальнейшего лечения.

Оказание помощи пациенту в домашних условиях до приезда скорой помощи

Способность вовремя сориентироваться и оказать адекватную поддержку больному до приезда бригады скорой помощи в разы увеличивает его шансы на выживание.

Первую помощь при инфаркте миокарда нужно оказывать незамедлительно.

Алгоритм действий

Немедленно вызвать скорую помощь (в разговоре с диспетчером максимально четко сформулировать симптомы, озвучить подозрение на ИМ, чтобы на вызов приехала специализированная кардиологическая или реанимационная бригада).
Обеспечить больному полусидячее положение (возвышенное положение верхней половины туловища снижает преднагрузку на сердце).
Постараться успокоить пациента (эмоциональное и физическое напряжение увеличивает выброс вазоконстрикторов, что усиливает ишемию миокарда и увеличивает его потребность в кислороде).
Обеспечить приток кислорода (открыть окна, двери, включить кондиционер).
Снять верхнюю одежду и ослабить все сжимающие тело элементы (галстук, ремень, колье и т. д.).
При возможности измерить АД и посчитать пульс. При выраженной тахикардии принять «Анаприллин» 1 табл., гипертонии – «Каптоприл» 1 табл.
Дать «АСК» (150-325 мг) или «Клопидогрель» (100 мг). Эффект произойдет быстрее, если таблетки разжевать.
Сублингвально дать 1 табл. «Нитроглицерина». Повторять прием через каждых 5 минут (но не более 3-х доз).
До приезда скорой помощи запрещено принимать ненаркотические анальгетики!

Если больной внезапно потерял сознание, перестал дышать и произошла остановка сердца, необходимо до приезда врачей выполнять сердечно-легочную реанимацию:

расположить пациента лежа на спине, запрокинуть голову назад, подложить под шею валик, выдвинуть нижнюю челюсть (профилактика обтурации дыхательных путей языком);
проверить пульс на сонной артерии;
проводить непрямой массаж сердца и делать искусственное дыхание с частотой 30:2, если процедуру выполняет один человек, или 15:1, если вдвоем. Нажатия стоит проводить быстро (100 в минуту), ритмично и с достаточной силой для обеспечения сердечного выброса;
через каждых 2-3 минуты проверять, не появился ли пульс.

Неотложка на догоспитальном этапе

Стандарт приезда бригады ЭМП в городе равняется 10 минутам, за городской чертой – 20 минут после регистрации вызова в диспетчерской службе. Если принимать во внимание метеоусловия, эпидситуацию и дорожную ситуацию, возможно превышение времени (не дольше чем на 10 минут).

Согласно протоколу, алгоритм действий бригады по прибытию к больному включает:

Сбор анамнеза (при возможности).
При потребности проведение реанимационных мероприятий (ИВЛ, непрямой массаж сердца, дефибрилляция).
Проведение осмотра и физикального обследования с оценкой состояния сердечно-сосудистой и дыхательной системы.
Регистрация 12 отведений ЭКГ с повтором через 20 минут.
Пульсоксиметрия (при сатурации ниже 95% – кислородная поддержка масочно или через носовые канюли 3-5 л/мин.).
Определить уровень тропонинов I, T в крови (при наличии портативного теста).
Обеспечение венозного доступа.
Собственно оказание экстренной медицинской помощи:
- «Нитроглицерин» 0,5-1 мг каждые 10 минут. При выраженном болевом синдроме в/в капельное введение под контролем САД (не ниже 90 мм рт. ст.);
- купирование ангинозного приступа наркотическими анальгетиками. Предпочтительно «Морфин» по 2-5 мг каждые 10-15 минут до прекращения болевого синдрома (суммарная доза не выше 20 мг);
- «АСК» 150-325 мг разжевывая, если пациент не принимал ее до приезда скорой помощи;
- проведение двойной антитромбоцитарной терапии – «Тикагрелор» 180 мг, при его отсутствии назначают «Клопидогрель» в дозе 300 мг;
- бета-блокаторы короткого действия – «Пропранолол», «Метопролол»;
- снизить нагрузку на миокард путем снижения АД и коррекции гемодинамических нарушений.

При возможности рекомендовано проведение тромболизисной терапии ТЛТ (стрептокиназа, альтеплаза, актилизе) на догоспитальном этапе. Если тромболизис получается провести в течение 2 часов от начала ишемических изменений (оптимально за 60 минут), это может оборвать развитие некроза при ИМ, уменьшить область поражения и основательно снизить смертность. ТЛТ не эффективна, если от начала болевого приступа прошло больше 12 часов. Также процедуру не выполняют при наличии абсолютных противопоказаний: интракраниальное кровотечение или геморрагический инсульт за последние 3 месяца, злокачественное новообразование мозга, аневризма брюшного отдела аорты с тенденцией к расслоению, кровотечения из ЖКТ в течение последнего месяца, нарушения системы гемостаза.

Всех пациентов с ОКС госпитализируют в реанимационное отделение специализированного кардиологического стационара с возможностью выполнения экстренной ангиографии и реперфузионных вмешательств.

От чего зависит успех оказания первой помощи больному с инфарктом миокарда?

Качество оказания первой помощи пациенту зависит от множества факторов:

знаний человека, оказывающего помощь, алгоритма действий при инфаркте, умения выполнять реанимационные действия;
времени, прошедшего от приступа до начала действий;
медикаментозного обеспечения и инструментальной поддержки (тонометр, «Нитроглицерин», «Аспирин»);
укомплектованности бригад скорой помощи необходимой аппаратурой, препаратами, квалификации персонала;
удаленности от специализированных кардиологических отделений.

Также существуют факторы, усугубляющие течение инфаркта, и тем самым снижающие шансы на успех:

возраст старше 70 лет;
сопутствующая патология (сахарный диабет, ожирение, патология почек, распространенный атеросклероз, гиперхолестеринэмия, гипертоническая болезнь);
безболевое начало ишемии или атипичная клиническая картина;
обширный очаг некроза (трансмуральный ИМ) с кардиогенным шоком;
возникновение тяжелых аритмий и нарушений сердечной проводимости.

Рационально оказанная первая помощь больному с ИМ напрямую повышает шансы пациента выжить и уменьшает вероятность возникновения осложнений в дальнейшем.

Как показала мировая практика, много смертей происходит еще до прибытия специализированных медицинских бригад.

Поэтому очень важно обучать пациентов распознавать первые признаки приступа и уметь оказать себе помощь в самом начале ситуации. Все больные из группы риска должны соблюдать рекомендации врача и придерживаться принципов здорового образа жизни.

Также важно проинформировать родственников пациента о том, как распознать начало развития ишемии и о правилах оказания первой помощи при инфаркте в домашних условиях.

Для подготовки материала использовались следующие источники информации.

1) Обеспечение покоя больного.

2) Нитроглицерин (глицерил тринитрат) 0,5 мг сублингвально (или аэрозоль) повторно с интервалом 7-10 минут,

— или внутривенно изосорбид динитрат 0,1% 10 мл в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия под контролем артериального давления.

3) Ацетилсалициловая кислота 0,25-0,325 (разжевать).

4) Адекватное обезболивание:

— наркотические анальгетики: морфин 1 мл 1% раствора с 10 мл 0,9% раствора хлорида натрия вводить медленно через 5 минут по 3-5 мл смеси (3-5 мг морфина) до эффекта анальгезии. При передозировке наркотических препаратов в качестве антидота ввести налоксон 1-2 мл 0,5% раствора внутривенно.

— при возбуждении и артериальной гипертензии:

нейролептаналгезия: фентанил 2 мл 0,005% раствора с дроперидолом 2 мл 0,25% раствора внутривенно на 10 мл 0,9% раствора натрия хлорида;

или 1 мл 0,01% раствора клонидина внутривенно медленно.

Доза дроперидола зависит от исходного уровня систолического артериального давления: до 100 мм рт.ст. доза дроперидола – 2,5 мг (1 мл), до 120 мм рт.ст. – 5 мг (2 мл), до 160 мм рт.ст. – 7,5 мг (3 мл), выше 160 мм рт.ст. – 10 мг (4 мл).

5) При неэффективности медикаментозной анальгезии или непереносимости препаратов для нейролептаналгезии:

— наркоз закисью азота

— или оксибутират натрия 20% раствор 10-20 мл внутривенно струйно.

6) Оксигенотерапия — ингаляция увлажненного кислорода через носовые катетеры в течение первых 24 – 48 часов после начала болевого приступа и продолжается до купирования сильной боли.

7) Для восстановления коронарного кровотока:

— при давности инфаркта менее 6 часов вводят фибринолитические препараты (стрептокиназа).

8) Если не вводилась стрептокиназа, вводится гепарин 5000 ЕД внутривенно струйно, затем внутривенно капельно 1000 ЕД в час.

12.Неотложная помощь при кардиогенном шоке

Неотложную помощь осуществлять по этапам, при неэффективности предыдущего – быстро переходить к следующему:

1) Уложить больного с приподнятыми под углом 20° нижними конечностями.

2) Оксигенотерапия — ингаляция 100% увлажненного кислорода через носовые катетеры в течение первых 24-48 часов после начала болевого приступа и продолжается до купирования сильной боли.

3) Полноценное обезболивание при инфаркте миокарда:

— наркотические аналгетики (морфин 1 мл 1% раствора, промедол (тримеперидин) 1-2 мл 2% раствора внутривенно),

— или нейролептаналгезия (фентанил 2 мл 0,005% раствора с дроперидолом 1 мл 0,25% раствора внутривенно).

Доза дроперидола при кардиогенном шоке (систолическое артериальное давление ниже 90 мм рт.ст.) – 2,5 мг (1 мл).

4) При пароксизмальной тахикардии – электроимпульсная терапия;

— при брадикардии менее 50 в 1 минуту – электрокардиостимуляция.

5) Реополиглюкин (декстран/натрия хлорид) 400 мл, или 10% раствор гидроксиэтилкрахмала, или 5% раствора глюкозы внутривенно капельно.

6) Введение инотропных препаратов:

— допамин, 200 мг в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия внутривенно капельно. Увеличивать скорость вливания с 5 мкг/кг/мин до достижения минимально возможного, обеспечивающего перфузию, уровня артериального давления (выше 90 мм рт.ст.);

— при отсутствии эффекта:

добутамин 250 мг в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия

или норадреналин (норэпинефрин) 2 — 4 мг в 400 мл 5% глюкозы внутривенно капельно до систолического артериального давления выше 90 мм рт.ст.

Больного следует уложить, успокоить, дать под язык 1-2 табл. нитроглицерина, если нет исходной артериальной гипотеизии; рассосать во рту 150-325 мг аспирина. При неэффективности нитроглицерина используется один из следующих вариантов купирования болевого синдрома:

• Сбалансированная нейролептанальгезия путем внутривенного введения нейролептика дроперидола и не нар коти чес кого анальгетика фентанила.По рекомендации А.П.

Голикова, больным с массой тела до 50 кг и в возрасте старше 60 лет надо ввести 1 мл (0,5 мг) фентанила и 2 мл (5 мг) дроперидола, разведенных в 10-20 мл изотонического физиологического раствора или 5% глюкозы. Вливание медленное струйное, в течение 3-4 мин. При большей массе тела больного доза фентанила увеличивается до 2 мл (1 мг), дроперидола — до 4 мл (10 мг). Обезболивающий эффект наступает через 3-5 мин, достигает максимума через 15 мин, продолжается до 30-45 мин.

В редких случаях после введения фентанила и дроперидола наступает угнетение дыхания. Оно может урежаться, в единичных случаях становится периодическим, типа Чейн-Стокса. При этих осложнениях больного просят дышать по команде «вдох-выдох». Если через 10 мин темп дыхания спонтанно не восстанавливается, Г.П. Кузнецов рекомендует ввести в вену 1 мл 0,5% раствора налорфина, но не кордиамин, коразол. При ваготонических эффектах дроперидола (брадикардия, гипотония) они корригируются введением в вену 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина.

Если боли сохраняются или имеют рецидивирующий характер, через 30-40 мин можно повторно ввести в вену 1 мл фентанила и 2 мл дроперидола. При выраженных ваготонических эффектах или при угнетении дыхания после первоначального введения фентанила и дроперидола повторного введения этих препаратов надо избегать. Для купирования боли следует ввести в вену 3-5 мл 50% раствора анальгина, 2 мл реланиума, 15-20 мл 0,5% раствора новокаина.

• Если фентанил и дроперидол отсутствуют,обезболивание можно начать с внутривенного введения смеси анальгина (3-5 мл 50% раствора), димедрола (1 мл 1% раствора), промедола (1 мл 1-2% раствора) в 10-20 мл изотонического раствора хлористого натрия. Введение промедола или другого наркотического анальгетика у некоторых больных вызывает рвоту. С целью ее предупреждения многие врачи используют подкожное введение 0,5-1 мл 0,5% раствора атропина сульфата. Эффект анальгезии усиливается после внутривенного или подкожного введения 10000 ЕД гепарина.

• В случаях упорного болевого синдрома дается наркоз с закисью азота.

С целью профилактики жизненно опасных аритмий, при желудочковой экстрасистолии, перед транспортировкой следует ввести в вену медленно, в течение 2-3 мин, 4 мл 2% раствора лидокаина (80 мг) на изотоническом растворе хлорида натрия и для более длительного сохранения эффекта тут же 3-4 мл 10% раствора этого препарата (300-400 мг) в мышцу.

Профилактическое применение лидокаина не рекомендуется вследствие увеличения риска асистолии!

Показания к тромболитической терапии: достоверный инфаркт миокарда с элевацией интервала S-Т, гиперферментемией, в течение первых 12 ч от начала болезни.

Противопоказания к тромболитической терапии. Абсолютные: мозговой инсульт; хирургическая операция, обширная травма или травма головы в течение предшествующих 3 нед.; желудочно-кишечное кровотечение в анамнезе (1 мес); геморрагические болезни и синдромы; расслаивающая аневризма аорты. Относительные: транзиторные ише-мические мозговые атаки в течение предшествующих 6 мес; предшествующая терапия непрямыми антикоагулянтами; беременность; высокая артериальная гипертензия; лазеротерапия отслойки сетчатки в течение предшествующих 3 мес.

Стрептокиназа вводится в вену однократно в дозе 1,5 млн.

ЕД в 100 мл 5% раствора глюкозы или изотонического раствора хлорида натрия капельно в течение 30-60 мин. Гепарин назначается в дозе 5000 ЕД под кожу 2 раза в день.

Урокиназа вводится в дозе 2 млн. ЕД в вену медленно, одновременно в вену капельно вводится гепарин в дозе до 20000 ЕД/сут.

Анистреплаза вводится в вену болюсом в дозе 30 ЕД в течение 3-5 мин. Альтеплаза вводится в вену в дозе 15 мг капельно в течение 30 мин, затем из расчета 0,5 мг/кг массы тела в течение часа. Одновременно в вену капельно вводится 10 тыс. ЕД гепарина. Во избежание анафилактических реакций до введения фибринолитических препаратов надо предварительно ввести в вену 60 мг преднизолона.

Всем пациентам назначается аспирин в дозе 150 мг (первую таблетку разжевать!) через 8 ч.

Аспирин не назначается при обострении гастродуоденальной язвы, циррозах печени, «аспириновой» бронхиальной астме.

• С целью ограничения зоны некроза при отсутствии блокад, сердечной недостаточности, гипотонии, бронхоспастического синдрома лицам молодого и среднего возраста в вену струйно вводится 3-5 мг обзидана на 15-20 мл изотонического раствора хлорида натрия. Можно ввести в вену 60 мл 20% раствора глюкозы, 10 мл панангина, 6 ЕД инсулина (глюкозоинсулинокалиевая смесь).

Купирование осложнений на догоспитальном этапе

Острая левожелудочковая недостаточность —

кардиогенный интерстициальный или альвеолярный отек легких, см. раздел «Сердечная недостаточность».

Кардиогенныи шок. Нейролептанальгезия (дроперидол, фентанил), реополиглюкин 200-400 мл, допамин 200 мг, преднизолон 200-360 мг внутривенно капельно. При отсутствии результата капельное внутривенное введение 1 мл 0,2% раствора но-радреналина с 200 мл 5% глюкозы, преднизолон до 200-600 мг.

Аритмии и блокады сердца.

• частая желудочковая экстрасистолия. Лидокаин в вену 120 мг, внутримышечно 60 мг;

• пароксизмальная желудочковая тахикардия:лидокаин в дозе 200-300 мг (10-15 мл 2% раствора) в 200 мл изотонического раствора хлорида натрия с 20 мл панангина либо в составе глюкозо-инсулинокалиевой смеси (200-250 мл 20% глюкозы, 20 мл 4% раствора хлорида калия, 20 мл панангина, 10 ЕД инсулина). Скорость введения — 30-40 кап/мин. При отсутствии эффекта электроимпульсная терапия после премедикации оксибутиратом натрия, наркоза закисью азота;

• пароксизм мерцательной аритмии, трепетания предсердий. Новокаинамид (5% раствор, 5-10 мл) либо дигоксин (0,5 мл) с 10-20 мл панангина, 5-10 мл 5% унитиола. Препараты вводятся в вену капельно, общий объем вводимой жидкости (с физиологическим раствором или 5% глюкозой) составляет 150 мл. При неэффективности медикаментозных методов лечения тахиаритмий следует применить электрическую дефибрилляцию сердца;

• суправентрикулярную пароксизмальную тахикардию обычно удается купировать медленным внутривенным введением 2-4 мл 0,25% раствора верапамила. При кардиогенном шоке, острой сердечной недостаточности вместо верапамила следует ввести гликозиды (0,5 мл дигоксина) на изотоническом растворе хлорида натрия;

• брадиаритмии. При остро возникшей атриовентрикулярной блокаде 2-3 степени, синоаурикулярной блокаде с числом желудочковых сокращений менее 40 в 1 мин в порядке неотложной помощи в вену вводится 1 мл 0,1% раствора атропина. Под язык дается 1 табл. (5 мг) изадрина. При неэффективности этих мероприятий в вену надо ввести 0,5-1 мл 0,05% раствора алупента, 90-150 мг преднизолона. Приступы Морганьи-Эдемса-Стокса требуют реанимации с последующей кардиостимуляцией, при асистолии или фибрилляции желудочков — дефибрилляция.