Гепарин назначают при инфаркте миокарда любого типа — больным с повышением сегмента ST и без такового в следующих случаях: на ЭКГ нет зубца Q; депрессия сегмента ST; высокий риск тромботических осложнений (для их профилактики); предупреждение новой окклюзии коронарной артерии; для повышения эффективности ТЛТ; реинфаркт; ХСН; фибрилляция предсердий (ФП) и тромбоз глубоких вен голеней.
Больной, которому тромболизис не проводился, должен получать внутривенно НФГ с первых часов инфаркта миокарда болюсом 60 ЕД/кг (максимально 4000 ЕД), потом со скоростью 12 ЕД/кгч (максимальная доза — 1000 ЕД/ч) или лучше НМВГ, обладающие большей биодоступностью и более длительным эффектом (дальтепарин 100 МЕ/кг подкожно 2 раза в сутки или фрагмин 120 МЕ/кг подкожно 2 раза в сутки, или надропарин 86 МЕ/кг внутривенно болюсом, потом подкожно 86 МЕ/кг 2 раза в сутки), плюс аспирин в малой дозе (0,1 г/сут) для профилактики тромбоза глубоких вен голеней (в последующем — и ТЭЛА) и формирования тромбов в ЛЖ. НМВГ не используют у больных с ИМ с повышением интервала ST, в возрасте старше 75 лет и при патологии почек. Лечение гепарином проводят 5—8 дней. Он вводится подкожно (под контролем АЧТВ, оно не должно превышать 90 с), лучше в переднюю брюшную стенку, так как она — наиболее безопасное место для введения гепарина. Если вводить его в других областях, то имеется очень большой риск попадания в мышцу и развития массивных внутримышечных гематом. Терапия малыми дозами НФГ уменьшает агрегацию тромбоцитов.
В последующем переходят на антиагрегантную терапию аспирином (в суточной дозе 100 мг). Больные передним обширным инфарктом миокарда (с тромбами в полости ЛЖ, верифицированными на ЭхоКГ) имеют высокий риск мозговых эмболии и должны получать гепаринотерапию минимум еще 3 недели после ИМ (целевое MHO 2,0—3,0). При необходимости проведения длительной антикоагулянтной терапии на амбулаторном этапе (невозможность приема аспирина, наличие внутрисердечного тромба и флеботромбоза, эпизод ФП длительностью более 48 ч) назначают варфарин под контролем MHO (целевое 2,0-4,0).
Если у больного возникла возвратная ишемия (ранняя постинфарктная Ст в первые дни инфаркта миокарда) вследствие повторной закупорки коронарной артерии, то опять вводятся тромболитики. В целом назначение тромболитика с аспирином — «золотой стандарт» лечения ИМ с подъемом интервала ST.
Учитывая недостаточно высокую эффективность тромболитической терапии (ТЛТ), в настоящее время широко используются интервенционные методы лечения инфаркта миокарда. Так, альтернативой ТЛТ является «спасательная» ПЧКА, которая лучше (в 90%), чем ТЛТ, восстанавливает коронарный кровоток и дает мало геморрагических осложнений. ПЧКА проводят (на фоне приема аспирина и внутривенного введения НФГ) для реперфузии пораженной зоны всем больным (любого возраста): со сроком ИМ менее 12 ч (или 24 ч при сохранении симптоматики) и с типичными изменениями ЭКГ; которым противопоказана ТЛТ или она оказалась неэффективной (через 90 мин после ТЛТ нет признаков восстановления реперфузии); при наличии опытного медицинского персонала и соответствующего оборудования. ПЧКА проводится с помощью раздувающегося баллончика, в котором катетером создается давление в 5 атм, бляшка разрушается и просвет пораженной артерии механически увеличивается (но обломки бляшки могут, двигаясь дистально по току крови, вызывать микроинфаркт). При необходимости в просвет пораженной артерии ставят стент («пружинку»). Если нельзя в течение 90 мин осуществить ПЧКА, делают тромболизис.
Больные инфарктом миокарда с зубцом Q и мультисосудистым поражением коронарных артерий (или Kill) или те, у кого были неэффективными ТЛТ и/или ПЧКА в течение 6 ч от начала симптоматики, должны подвергаться АКШ.
Грудная жаба и инфаркт миокарда (антикоагулянты)
В настоящее время при лечении больного с инфарктом миокарда всегда должен возникнуть вопрос о применении антикоагулянтов.
Антикоагулирующая терапия при инфаркте миокарда имеет своим назначением предупреждение прогрессирования начавшегося внутрисосудистого тромбоза, а также появления новых тромбозов в коронарных сосудах и образования вторичного пристеночного тромбоза в полостях сердца. В терапии инфаркта имеет значение еще обезболивающее и сосудорасширяющее влияние антикоагулянтов.
Многолетнее изучение эффективности антикоагулирующего лечения инфаркта показало заметное уменьшение летальности и тромбоэмболических осложнений у больных, леченных антикоагулянтами, по сравнению с не леченными ими.
Большой интерес в этом отношении представляет сводная статистика Комитета по антикоагулянтам (США): среди 2513 больных, леченных антикоагулянтами, летальность составляла 15%, среди 3254 — не леченных антикоагулянтами — 28,7%.
По данным Е. М. Тареева, среди 236 больных, леченных антикоагулянтами, летальность равна 7,2%, среди не леченных антикоагулянтами 863 больных летальность — 20%, у П. Е. Лукомского среди леченных антикоагулянтами летальность составляла 7,7%, в контрольной группе — 13,9 %. В настоящее время лишь единичные авторы вообще отрицают целесообразность лечения антикоагулянтами при инфаркте миокарда.
Дискуссия идет лишь о том, применять ли антикоагулянты во всех случаях инфаркта миокарда, или, как предлагают некоторые авторы, отбирать тяжелые с самого начала формы, имеющие тенденцию к тромбоэмболическим осложнениям и прогностически малоблагоприятные.
Большинство же случаев инфаркта, как указывают эти авторы, протекает легко, без особой наклонности к тромбоэмболиям и дает небольшой процент летальности, который не превышает процента смертельных осложнений при самой антикоагулянтной терапии. Этой точке зрения, однако, противопоставляются следующие очень важные возражения: прогноз при инфаркте всегда серьезный и точное предсказание здесь невозможно.
Нетяжелое по началу течение болезни в любой момент может стать тяжелым и осложниться тромботическими процессами. В то же время при правильном применении антикоагулянтов с учетом всех противопоказаний можно избежать развития тяжелых кровотечений.
Последняя точка зрения имеет наибольшее число сторонников. Всемирный конгресс по проблеме свертывания крови высказался за применение антикоагулянтов при отсутствии противопоказаний у всех больных инфарктом миокарда.
Ведущие советские клиницисты также рекомендуют применение антикоагулянтов под контролем показателей свертываемости (протромбиновый показатель, время свертывания) с самого начала болезни во всех случаях инфаркта миокарда.
«Неотложные состояния в клинике внуренних болезней»,
Применение антикоагулянтов при хронической ИБС
Вопрос о значении антикоагулянтной терапии в профилактике развития повторных инфарктов миокарда у больных, уже перенесших ранее инфаркт, или в предупреждении инфаркта миокарда у лиц, страдающих стенокардией напряжения, представляется столь же неясным, как и вопрос о роли антикоагулянтов в лечении острого инфаркта миокарда. Эта неясность в большой степени связана с тем, что в этих случаях, в частности у больных стенокардией, трудно соблюсти принцип адекватности сравниваемых групп.
Учитывая особенности внутрисосудистого артериального тромбообразования, трудно представить, чтобы даже самая интенсивная антикоагулянтная терапия могла предотвратить развитие коронарного тромбоза. Клинические наблюдения такого рода, касающиеся лечения антикоагулянтами больных стенокардией, показали, что удовлетворительные результаты были отмечены в основном у больных, у которых продолжительность заболевания была не более одного года (Waaler, 1957; Borchgrevink, 1960). Dawber и Thomas (1971) также отмечают, что попытки лечения антикоагулянтами стенокардии не принесли особого успеха.
В настоящее время антитромботическая терапия у больных стенокардией связывается в первую очередь с применением средств, влияющих на агрегационные и адгезивные свойства тромбоцитов (персантин, ацетилсалициловая кислота, карбохромен и др.) и на состояние сосудистой стенки (пиридинол-карбамат).
Более изучена проблема использования антикоагулянтов для профилактики повторных инфарктов миокарда, хотя и здесь мнения различных исследователей достаточно противоречивы. Антикоагулянтная терапия предупреждала развитие инфаркта у больных с промежуточными формами коронарной болезни (мелкоочаговыми некрозами миокарда).
Назначаемая в течение длительного времени (2 — 3 года), она уменьшала частоту повторных инфарктов и летальных исходов, особенно у молодых лиц, в течение первого года после перенесенного инфаркта миокарда (Dawber, Thomas, 1971). Tewari и Fletcher (1968), изучая влияние длительной антикоагулянтной терапии на течение постинфарктного периода, также обнаружили уменьшения частоты повторных инфарктов миокарда и, главное, частоты тромбоэмболических осложнений у больных более пожилой группы (средний возраст 61 год), в течение 5 лет получавших антикоагулянты.
«Ишемическая болезнь сердца», под ред. И.Е.Ганелиной
Схемы тромболитической терапии
Антикоагулянты при инфаркте миокарда. Кумарины при инфаркте миокарда
Применение антикоагулянтов при инфаркте миокарда, осложненном аневризмой сердца, является спорным. Так, Шнур (S. Schnur) считает, что лечение антикоагулянтами предрасполагает к разрыву сердца в связи с разрушением пристеночного тромба. Б. П. Ку-шелевский полагает, что при подозрении на развитие аневризмы гепарин противопоказан. У нас нет оснований поддерживать точку зрения Шнура. Гепарин нам не пришлось применять у больных инфарктом миокарда, осложненным аневризмой.
Другие исследователи отмечают, что под влиянием антикоагулянтов у больных инфарктом миокарда быстрее нормализуется температура и прекращаются боли в области сердца. Уменьшаются сроки постельного режима и стационарного лечения. М. Н. Егоров и В. И. Ларикова отмечают, что при применении антикоагулянтов процент инвалидизации снизился в l,5 раза.
Е. Жорпес (Е. Jorpes, 1952) считает применение антикоагулянтов при инфарктах миокарда, особенно в острый период, обязательным. По данным Райта (Wright), частота тромбоэмболических осложнений у не леченных антикоагулянтами равнялась 26%. У леченых — 10,6%.
Дикумарин. неодикумарин и пелентан применяются наиболее часто при лечении больных инфарктом миокарда, осложненным аневризмой сердца, и для профилактики тромбоэмболических осложнений. Дикумарин способен задерживать свертывание крови, нарушая образование протромбина в печени, тормозит образование проконвертина, тромботропина и других факторов свертывания. При лечении дикумарином инфаркта миокарда Б. П. Кушелевский рекомендует начинать с дозы 0,3 г в первый день, на 2-й и последующие дни — 0,2 г. При низком исходном протромбиновом индексе дозу дикумарина следует уменьшать.
С. В. Шестаков, Е. В. Касаткин и др. считают, что следует в начале лечения назначать небольшие дозы.
Для поддержания сниженного уровня протромбина в целом ряде случаев оказываются достаточными дозы дикумарина 0,05—0,15 г в сутки. Неодикумарин (пелентан) оказывает более быстрое действие, чем дикумарин, но после отмены препарата протромбиновое время столь же быстро возвращается к исходному уровню. Поэтому во многих случаях целесообразно переходить от неодикумарина, применяемого в первые дни болезни, к дикумарину в последующие (Б. П. Кушелевский).
Неодикумарин (0,2 г в таблетке) назначают по две таблетки в день в течение 2—3 дней. Затем доза неодикумарина может быть снижена до одной таблетки в сутки. В общем при лечении инфаркта, осложненного аневризмой сердца, следует устанавливать такую ежедневную дозу, чтобы держать протромбиновый индекс на уровне 40—50%. По нашим наблюдениям, хорошее профилактическое действие в указанных случаях оказывает фенилин (Phenylinum). Назначают фенилин внутрь в таблетках или порошках по 0,03—0,04 г 3—4 раза в день.
На следующий день или через день дозу снижают до 0,06 г в сутки, затем дают по 0,03—0,04 г в сутки. Фенилин обладает меньшим кумулятивным действием, чем дикумарин.
В случаях развития острого тромбоза рекомендуется введение гепарина по 5000—10 000 единиц внутривенно 3—4—5 раз в день под контролем времени свертывания крови. Существуют наблюдения, указывающие на возможность при лечении гепарином рассасывания свежих тромбов.
— Вернуться в оглавление раздела « Кардиология. «
Оглавление темы «Лечение аневризмы сердца и инфаркта миокарда»:
Каков механизм действия прямых ингибиторов тромбина? В противоположность гепарину и его производным, действие которых основано на взаимодействии препаратов с антитромбином, прямые ингибиторы тромбина непосредственно и специфично подавляют аутокаталитическую активность тромбина и конверсию фибриногена в фибрин. Кроме того, ингибиторы тромбина блокируют обратное усиливающее действие тромбина и подавляют тромбин-опосредованную активацию тромбоцитов. Важно, что в отличие от гепаринов, непосредственные антагонисты тромбина для проявления своего действия не нуждаются в антитромбине, в связи с чем результат (т.е. выраженность антикоагулянтной активности) зависит от концентрации препарата в крови.
Так же как и фондапаринукс, прямые ингибиторы тромбина не вызывают развития гепарин-индуцированной тромбоцитопении. В настоящее время в США разрешены к применению 4 препарата этой группы: дезирудин, лепирудин, бивалирудин и аргатробан. Бивалирудин (Ангиомакс) в настоящее время достаточно широко применяется при КАГ (REPLACE-2), ЧKB (HORIZONS). Кроме того, была продемонстрирована его эффективность в лечении больных с ОКС без подъема сегмента ST (ACUITY), проводилась оценка препарата у пациентов, подвергаемых коронарному шунтированию. У пациентов с гепарин-индуцированной тромбоцитопенией — как получающих медикаментозное лечение, так и при планирующемся коронарном шунтировании — часто применяется аргатробан.
Какие препараты можно использовать для лечения больных с ОКС без подъема сегмента ST?
В наиболее современных руководствах АСС/АНА по лечению нестабильной стенокардии и ИМ без подъема сегмента ST (т.е. ОКС без подъема сегмента ST) подчеркивается, что в распоряжении врача имеются различные антикоагулянтные средства, и среди них нет такого, которое во всех случаях обладало бы преимуществами над всеми остальными. В отношении антитромбиновой терапии в руководствах АСС/АНА приводятся рекомендации класса I по использованию представителей всех четырех подгрупп этой группы препаратов: НФГ, эноксапарина, фондапаринукса и бивалирудина. В руководствах указано, что имеется гораздо больше данных, подтверждающих эффективность НФГ и эноксапарина (уровень доказательности А), чем для фондапаринукса и бивалирудина (уровень доказательности В).
Бивалирудин рекомендуется использовать только при ранней инвазивной стратегии лечения. В руководствах АСС/АНА указывается, что если при первичной инвазивной стратегии применяется бивалирудин, то воздержаться от назначения ингибиторов IIb/IIIa рецепторов тромбоцитов целесообразно только в том случае, если хотя бы за 6 ч до запланированной катетеризации или ЧKB пациент получил по крайней мере 300 мг клопидогреля (рекомендация класса IIа, уровень доказательности В). При первичной консервативной стратегии эноксапарин и фондапаринукс предпочтительнее НФГ (рекомендация класса Па, уровень доказательности В), а при повышенном риске геморрагических осложнений фондапаринукс имеет преимущества перед остальными антикоагулянтами (рекомендация класса I, уровень доказательности В).
В руководствах ESC подчеркивается, что выбор антикоагулянта базируется на характере выбранной первичной стратегии лечения и определяется риском как ишемичес-ких, так и геморрагических осложнений. В руководствах ESC сказано, что пациентам, которым не планируется проводить неотложное инвазивное вмешательство, рекомендуется назначать фондапаринукс, а при неотложной инвазивной стратегии рекомендованы НФГ (рекомендация класса Iа, уровень доказательности С), эноксапарин (рекомендация класса Па, уровень доказательности В) или бивалирудин (рекомендация класса I, уровень доказательности В).
Назначение антикоагулянтов рекомендовано всем пациентам в добавление к антиагрегантам. При чисто консервативной стратегии терапия антикоагулянтами должна продолжаться до выписки пациента из стационара. С учетом того, что в Европе больные с ОКС выписываются на 3-5-й день, можно говорить об этой длительности терапии.
В последних Европейских и Американских рекомендациях по лечению ОКС без подъема сегмента ST эксперты рекомендуют использование одного из 3 антикоагулянтов: фондапаринукса, эноксапарина (Клексана), НФГ. Выбор антикоагулянта должен быть основан на лучшем соотношении эффективность/безопасность. Клексан (эноксапарин) — единственный НМГ, имеющий преимущество по сравнению с НФГ, сохранил эту позицию в рекомендациях. НФГ рекомендован, только если нет эноксапарина и фондапаринукса. Другие НМГ могут использоваться только как альтернатива НФГ.
Что касается фондапаринукса, имеются разночтения в Европейских и Американских рекомендациях. Так, в Европейских рекомендациях по лечению ОКС без подъема сегмента ST фондапаринукс имеет позицию IA, Клексан — IB, НФГ — 1С. В Американских (АСС/АНА) рекомендациях 2011 г. Клексан имеет преимущества перед фондапаринуксом: Клексан — IA, тогда как фондапаринукс — IB
С чем связано это небольшое разногласие? Фондапаринукс имеет высокую рекомендательную позицию на основе только одного исследования — OASIS 5. В исследовании OASIS 5 фондапаринукс и эноксапарин одинаково эффективны в снижении смертности, частоты случаев ИМ и рефрактерной ишемии; однако число больших кровотечений в группе эноксапарина было больше, чем в группе фондапаринукса.
Большее количество кровотечений в группе Клексана может быть связано с «перекрестом» НФГ и Клексана у большего количества пациентов, чем в группе НФГ и фондапаринукса (55,5 vs 20,8%), и некорректными дозами эноксапарина у пациентов с ХПН (с отступлениями от инструкции по применению препарата), в то время как Клексан доказал свою высокую эффективность и безопасность в целом ряде клинических исследований. Это разночтение не является принципиальным.
Принципиально важным вопросом является смена препаратов во время лечения пациентов, абсолютно противопоказан «перекрест» антикоагулянтов в процессе лечения, и если антикоагулянт введен на догоспитальном этапе, дальнейшее лечение производится именно данным средством. Данных о возможности применения фондапаринукса на догоспитальном этапе нет.
Загрузка...