Изучение этиологии, симптоматики и течения артериальной гипертензии. Анамнез болезни и жизни больного. План обследования. Данные лабораторных и инструментальных исследований. Лечение и его обоснование. Первичная и вторичная профилактика заболевания.
| Рубрика | Медицина |
| Вид | история болезни |
| Язык | русский |
| Дата добавления | 08.05.2015 |
| Размер файла | 80,5 K |
Отправить свою хорошую работу в базу знаний просто. Используйте форму, расположенную ниже
Студенты, аспиранты, молодые ученые, использующие базу знаний в своей учебе и работе, будут вам очень благодарны.
Размещено на http://www.allbest.ru/
Гродненский государственный медицинский университет
Вторая кафедра внутренних болезней
История болезни больного Кузьмича В.П. 77 лет
Время курации: 14.04.2015 ?17.04.2015
4 курса 18 группы
I. Паспортная часть
1. Фамилия, имя, отчество больного: Кузьмич Владислав Петрович
2. Возраст: 77 лет.
3. Место жительства: д. Большая Рагозница, Мостовский район, Гродненская область
4. Место работы, должность: пенсионер
5. Дата поступления в больницу: 7.04.2015 г.
6. Дата выписки: 17.04.2015
7. Кем направлен: Приёмное отделение УЗ ГК БСМП
8. Диагноз направившего лечебного учреждения: Артериальная гипертензия.
9. Клинический диагноз:
а) основной: 1. Артериальная гипертензия III степень, риск 4
2. ИБС: стабильная стенокардия напряжения,
функциональный класс II.
б) осложнения основного заболевания: Н I
в) сопутствующие заболевания: атеросклероз аорты, коронарных и мозговых артерий; ХОБЛ; хронический обструктивный бронхит; ДН I; хронический атрофический гастрит;
10. Дата курации больного: 14.04.2015 ? 17.04.2015
На момент поступления больной предъявлял жалобы на:
длительную сильную головную боль в теменно-затылочной области, головокружение, летание «мушек» перед глазами;
периодические сильные колющие боли за грудиной которые никуда не иррадиируют, длительностью около 5-10 минут, возникающие при физической нагрузке и сильном кашле, исчезающие при прекращении физической нагрузки и при приёме нитроглицерина; одышку инспираторного характера, возникающую при тяжёлой физической нагрузке, длительной ходьбе;
сердцебиение, возникающее после физической нагрузки;
периодический умеренный сухой кашель, который возникает под утро;
общую слабость, утомляемость, нарушение сна.
ІІІ. Анамнез болезни
Пациент считает себя больным артериальной гипертензией около 20 лет. В данный период времени его начали периодически беспокоить головные боли в затылочной области, поначалу неинтенсивные и кратковременные. Головные боли возникали после физических нагрузок, эмоциональных напряжений, а также при длительном пребывании летом в солнечную погоду на улице. Больной за врачебной помощью не обращался. Постепенно течение заболевания изменилось: головные боли становились сильнее и более длительными. При измерении артериального давления дома периодически фиксировалось его повышение до высоких значений, даже до до 180/110 мм рт.ст. Ухудшение состояния наступило 07.04.2015 утром. Пациент обратился в амбулаторию д. Большая Рагозница, было зафиксировано повышение артериального давления до 170/100 мм рт. ст., после чего в экстренном порядке был доставлен в УЗ ГК БСМП, где и находится в настоящий момент на стационарном лечении. Динамика положительная: артериальное давление нормализовалось, головные боли не беспокоят.
Ишемической болезнью сердца пациент болеет около 15 лет. В начале заболевания появлялись боли за грудиной при сильной физической нагрузке, дистанция безболевой ходьбы на ровной местности — более 600 метров. Боли за грудиной интенсивные, сжимающего характера, длительностью около 3-5 минут, никуда не иррадиируют. Для купирования загрудинных болей пациент принимал валидол, нитроглицерин. За врачебной помощью не обращался. Со временем заболевание прогрессировало: дистанция безболевой ходьбы уменьшилась (около 450 метров), боли стали продолжительнее. 4 года назад больной обратился в Мостовскую районную поликлинику, где ему был поставлен диагноз «ИБС: стабильная стенокардия напряжения, функциональный класс II». Были даны рекомендации по лечению. Состояние пациента улучшилось. Заболевание не прогрессирует.
Хроническим обструктивным бронхитом пациент страдает около 25 лет. Последнее ухудшение состояния наступило пол года назад. Получил лечение в амбулатории д. Большая Рагозница. В настоящее время состояние удовлетворительное.
В анамнезе имеется хронический атрофический гастрит. Страдает около 30 лет. Когда было последнее обострение пациент не помнит. Последнее исследование — эзофагогастродуоденоскопия, было проведено 10.04.2015 в УЗ ГК БСМП. В настоящее время не беспокоит.
IV. Анамнез жизни
Кузьмич Владислав Петрович родился 10.05.1937 года в деревне Подболотье Зельвенского района Гродненской области. Рос в полной семье. Отец — рабочий в колхозе, мать — рабочая в колхозе. Родился в срок, четвертым ребенком, всего в семье шесть детей. Когда начал ходить и говорить пациент не помнит. Условия быта в детстве, по словам пациента, неудовлетворительные. В школе начал учиться с восьми лет, учился хорошо. По состоянию здоровья и развития не отставал от сверстников. После школы служил в армии. После окончания службы в армии работал механизатором в колхозе. Женился в 1958 году, трое детей. Старшему сыну- 53 года, дочери — 51 год, младшему сыну -49 лет.
Состояние здоровья членов семьи: жена болеет артериальной гипертензией, также страдает артериальной гипертензией старший сын.
Проживает пациент в деревне Большая Рагозница Мостовского района Гродненской области в частном доме площадью 65,5 м2. В доме 4 комнаты, проживает вдвоем с женой. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.
Режим питания: пациент питается регулярно, три раза в день. Употребляет преимущественно горячую пищу. Питается дома. Жирную, жареную, соленую пищу, кофе, крепкий чай употребляет в умеренном количестве.
Характер работы, режим труда: на данный момент пациент находится на пенсии. До пенсии пациент работал механизатором в колхозе. Работал, как в дневную, так и в ночную смену. Из профессиональных вредностей можно выделить: тяжелый физический труд, ненормированный рабочий день.
Санитарные условия рабочего помещения: светлое, холодное; шум, пыль, работа на открытом воздухе, сквозняки; положение во время работы сидя. В нерабочее время пациент занимается домашним хозяйством.
Перенесенные соматические заболевания:
-удаление родимого пятна на спине.
Факторы наследственности: отец умер в 1948 году от обострения язвы желудка. Мать умерла в 1979 году от злокачественной опухоли матки, страдала артериальной гипертензией.
Вредные привычки: пациент не курит, алкоголь употребляет нечасто и в небольших количествах, наркотиков не употребляет. Аллергия на лекарственные препараты и пищевая аллергия отсутствуют.
V. Настоящее состояние больного
Общее состояние больного удовлетворительное. Внешний вид бодрый. Выражение лица обычное. Конституционный тип нормостенический. Рост — 175 см, вес — 73 кг. Положение больного в постели — активное. Сознание ясное.
Осмотр кожных покровов. Кожа чистая, влажная, бледно-розового цвета, эластичность и тургор снижены. Воспалительные процессы, эритема, сыпь, телеангиоэктазии отсутствуют. Видимые слизистые бледно-розового цвета, влажные, чистые. Склеры глаз белого цвета, не инъецированы, конъюнктивы не гиперемированы.
Подкожная жировая клетчатка развита умеренно, распределена равномерно. Толщина кожной складки на уровне пупка по наружному краю прямой мышцы живота — 2 см. Отёки местные ? отсутствуют, общие — отсутствуют.
Лимфатические узлы не увеличены, безболезненны.
Костно-мышечная система: мышцы развиты умеренно, тонус нормальный. Мышцы безболезненны при движениях, пальпации. Кости безболезненны при активных и пассивных движениях, пальпации. Аномалий в строении костей и суставов не выявлено. Суставы подвижны, безболезненны при движениях и пальпации, кожа над суставами бледно-розового цвета, нормальной температуры. Позвоночник подвижен, болезненность при движениях отсутствует. Сухожильные влагалища не увеличены, умеренной плотности, безболезненны.
Система органов дыхания.
Пациент дышит через нос, дыхание свободное. Крылья носа при дыхании неподвижны. Слизистая оболочка носа бледно-розового цвета, не отёчна; экскориации, корки, налёты отсутствуют.
Данные осмотра: грудная клетка нормальная, без деформаций. Обе половины грудной клетки при дыхании движутся синхронно. Дыхание смешанное с преобладанием брюшного. Частота дыхания — 18 в минуту. Дыхание средней глубины, ритм правильный. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Втяжение межрёберных промежутков при дыхании не наблюдается.
Пальпация грудной клетки: грудная клетка безболезненна, эластичность снижена. Голосовое дрожание умеренно выражено, одинаковое на симметричных участках грудной клетки.
Сравнительная перкуссия: над симметричными участками грудной клетки по всем топографическим линиям определяется ясный легочной звук.
МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ им. И.М.СЕЧЕНОВА
Больной: Бендиков М..А.
Преподаватель: Стремоухов А.А.
Место жительства: г.Москва
Профессия: научный сотрудник
Жалобы при поступлении:
На приступы сердцебиения (ЧСС более 150 уд. в 1 мин), проходящие после приема анаприлина, коринфара, головные боли, боли в прекардиальной области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации, возникающие в покое и проходящие самостоятельно; одышку при физических нагрузках; повышение АД до 170/110 мм.рт.ст., ушудшение зрения, частые синкопальные состояния.
В 1966 году несколько раз госпитализировался по поводу болей в области сердца с диагнозом «ИБС. Вазоспастическая стенокардия». После проведенного курса лечения чувствовал себя удовлетворительно.
В 1988 году на фоне стресса вновь возникли боли в области сердца. Лечился амбулаторно, не систематически.
В 1992 году у больного стали возникать приступы сердцебиения (ЧСС до 150 уд. в 1 мин.) и брадикардии (ЧСС 40 уд. в 1 мин.) с периодическим возникновением чувства нехватки вохдуха, короткие приступы затемнения сознания. Наблюдался в ГТК по поводу приступов пароксизмальной тахикардии, получал анаприлин, апрессин, триампур.
В 1993-94 гг. больной стал отмечать подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст., резкие головные боли.
Настоящее ухудшение возникло полгода назад: участились приступы сердцебиения, подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли, ухудшение зрения. Лечился не систематически. В июле-августе дважды отмечал потерю сознания, с ощущением отсутствия биения сердца, приходил в сознание самостоятельно, продолжительность приступа не знает. ЭКГ пленки в момент потери сознания не имеет.
30 октября этого года госпитализирован в ГКТ для дообследования и лечения.
Рос и развивался нормально. В школу пошел с 7 лет, окончил 10 классов. На данный момент работает научным сотрудником в организации «Агат».
Перенесенные и сопутствующие заболевания заболевания:
Скарлатина, болезнь Боткина, хронический холецистит, хронический панкреатит, хронический гастрит. Операций и травм не было.
Аллергические реакции больной не отмечает.
Не отягощена. Со слов больного мать страдает гипертоноческой болезнью.
Общее состояние больного удоволетворительное, положение активное, сознание ясное, телосложение нормостеническое. Рост 185см., вес 86кг. Температура 36,7°С.
Кожные покровы бледнорозового цвета, чистые; слизистые ротовой полости, глотки и склер нормального цвета. Влажность и эластичнось нормальная. Волосяной покров развит умерено, по мужскому типу. Ногти нормальной формы, исчерченные, неломкие.
Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет.
Лимфатическая система: периферические лифатические узлы не пальпируются.
Костно-мышечная система : жалоб нет. Общее развитие умеренное. Тонус мышц нормальный. Болезненности при пальпации не наблюдается. Активные и пассивные движения не затруднены. Со стороны суставов изменений не выявлено.
Система дыхания: Жалобы на одышку при физическо нагрузке. Дыхание через нос свободное. Гортань нормальной формы, при ощупывании болезненности не отмечается. Грудная клетка конической формы без деформаций. Тип дыхания брюшной. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД=16 в 1 минуту. При перкуссии звук ясный легочный, одинаковый в симметричных участках грудной клетки. Границы легких в норме. При аускультации: дыхание везикулярное, шума трения плевры и хрипов нет.
Система кровообращения: Жалобы не боли в области сердца и сердцебиение. Сосуды шеи не изменены. Верхушечны толчок — ограниченый, неусиленный, приподнимающий, нерезистетный — пальпируется в V межреберье на 1 см. кнутри от левой среднеключичной линии. Сердечный толчок отсутствует. Пульсации в эпигастрии нет. При аускультации: тоны сердца ритмичные, звучные. Шумы отсутсвуют. ЧСС 60 уд. в мин. Пульс 60, одинаковый на правой и левой лучевых артериях, нормального наполнения, напряжения величины и формы. АД 110/70 мм.рт.ст.
Система пищеварения: Аппетит хороший. Запаха из рта нет. Язык розовый, влажный, слегка обложен белым налетом у корня. Видимые слизистые без изменений. Глотка нормальной окраски. Миндалины нормальной величины. Акт глотания не нарушен.
Форма живота обычная, брюшная стенка принимает участие в акте дыхания, выпячиваний, втяжений, видимой пульсации и перистальтики не отмечается. Рубцов нет.
При перкуссии отмечается тимпанит различной степени выраженности. Скопления жидкости в брюшной полости не отмечается. Живот при пальпации безболезненный. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Границы печени в норме. Край печени мягкий, ровный, с гладкой поверхностью, безболезненный.Желчный пузырь не пальпируется. Пальпация в точке желчного пузыря безболезненная. Симптомы Ортнера, Захарьина, Василенко, Мерфи отрицательные. При аускультации выслушиваютя нормальные перистальтические кишечные шумы.
Система мочеотделения: Жалоб нет. При осмотре областе почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 3-4 раза в сутки. Почки не пальпируются.
Эндокринная система: Жалоб нет. Щитовтдная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.
Невно-психический статус: Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Головных болей нет. Контактен, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна нет.
1. Общий анализ крови
2. Биохимия крови (АЛТ, АСТ, g-ГТ, СРБ, фибриноген).
3. Общий анализ мочи
4. Анализ мочи по Нечипоренко
7. Рентгенография органов грудной полости
9. Холтеровское моноторирование
Общий анализ крови 3.11.97:
Лейкоциты 6 000 /мм 3
Эритроциты 5,6 х 10 6 /мм 3
Гемоглобин 16,2 д%
Цветовой показатель 0,86
Биохимия крови 3.11.97:
Общий белок 7,0г% (6-8)
Альбумин 4,3г% (3,5-5,0)
Неорганический фосфор 3,9мг% (2,5-4,5)
Глюкоза 119мг% (80-120)
Общий билирубин 0,7мг% (0,1-1,0)
Прямой билирубин 0,2мг% (0-0,3)
ХС-ТГ 224мг/дл (200-400)
Белковая фракция альбуминов 50% (54-62)
тимоловая проба 2,4ед (0-4)
фибриноген 9,0мг/мл (6,5-11,0)
Общий анализ мочи 31.10.97:
удельный вес 1011
Желчные пигменты нет
Уробилин в норме
Лейкоциты единичные в поле зрения
Анализ мочи по Нечипоренко 18.11.97:
Лейкоциты 2750/мл (4000)
Эритроциты 2000/мл (1000)
Заключение: выраженная синусовая брадикардия с ЧСС 48-50 уд. в 1 мин. Нормальное положение ЭОС. Обращает на себя внимание укорочение интервала P-Q (P-Q 150 уд. в 1 мин), проходящие после приема анаприлина, коринфара; боли в прекардиальной области, неинтенсивные, ноющие, без иррадиации, одышку при физической нагрузке; головные боли, ухудшение зрения, частые синкопальные состояния.
2. Анамнестических данных : С 1992 года у больного стали возникать приступы сердцебиения (ЧСС 150) и брадткардии (ЧСС 40), периодически возникало чувство нехватки воздуха, затруднение вдоха, короткие приступы затемнения сознания. В 1992-93 гг. наблюдался в ГТК по поводу приступов пароксизмальной тахикардии. Получал триампур, анаприлин, апрессин. На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось. С 1993-94 гг. больной отмечает подъемы АД до 170/110 мм.рт.ст. при рабочем 120/80мм.рт.ст., резкие головные боли, ухудшение зрения. Настоящее ухудшение возникло полгода назад: участились приступы сердцебиения, подьем АД до 170-180/100-110 мм.рт.ст., головные боли, ухудшение зрения. Лечился не систематически. В июле-августе дважды отмечал потерю сознания, с ощущением отсутствия биения сердца, приходил в сознание самостоятельно.
Страницы работы
Фрагмент текста работы
МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ БЕЛАРУСЬ
УЧРЕЖДЕНИЕ ОБРАЗОВАНИЯ «ГОМЕЛЬСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»
КАФЕДРА ВНУТРЕННИХ БОЛЕЗНЕЙ N 2
Студент 9 группы 4 курса
Преподаватель: ассистент кафедры
Время курации: с 22,02, по 27,02, г.
УЧЕБНАЯ ИСТОРИЯ БОЛЕЗНИ
ПО ФАКУЛЬТЕТСКОЙ ТЕРАПИИ
основной: артериальная гипертензия II ст., риск 3, атеросклероз аорты, гиперхолестеринэмия , гипертрофия миокарда левого желудочка, алиментарное ожирение I ст..
сопутствующие: хроническая железодефицитная анемия легкой степени тяжести, хронический эзофагит, хронический гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гонартроз справа.
Год рождения: г.р.(48 лет)
Домашний адрес: г. , ул. ,
Профессия: ский пассажирский участок, проводник
Дата поступления в клинику: 16,02, г.
Диагноз направившего учреждения: Артериальная гипертензия II ст., риск 2.
Клинический диагноз при поступлении: артериальная гипертензия II ст., риск 2; ожирение I ст., хронический гастроэзофагит, гонартроз справа.
основной: артериальная гипертензия II ст., риск 3, атеросклероз аорты, гиперхолестеринэмия, гипертрофия миокарда левого желудочка, алиментарное ожирение I ст.
сопутствующие: хроническая железодефицитная анемия легкой степени тяжести, хронический эзофагит, хронический гастрит, грыжа пищеводного отверстия диафрагмы, гонартроз справа.
II. Жалобы на день курации.
Больная жалуется на периодические головные боли с локализацией в височной области. Связывает с повышенным артериальным давлением. Предъявляет жалобы на головокружение, «мелькание мушек перед глазами», периодическое, непродолжительное, с потерей координации, после смены положения тела. Жалуется на одышку смешанного характера после непродолжительной физической нагрузки.
Больная жалуется на отрыжкукислым после приема пищи; умеренную изжогу, возникающую через 0,5 часа после приема пищи; боли в эпигастрии и за грудиной ноющие, слабоинтенсивные, не иррадиируют, исчезающие после приема пищи, препаратов типа «Алмагель».
Больная жалуется на умеренные тупые, ноющие, не сопровождающиеся покраснением и деформацией, боли в правом коленном, которые беспокоят с ноября 2005 г., когда больная получила травму правого коленного сустава.
III. Анамнез настоящего заболевания.
Головные боли стали беспокоить около 3 лет назад. За медицинской помощью больная не обращалась, самостоятельно лечилась- принимала «Анальгин», «Баралгин». В феврале г. при прохождении медицинской комиссии по месту работы было зафиксировано высокое артериальное давление 180/100 мм Нg. Было выдано направление в ОКБ на ст. для прохождения дополнительного обследования и лечения.
Родилась в г. в деревне района Брестской области 4 ребёнком из 5 в семье. Больная росла и развивалась соответственно возрасту. Перенесла острые вирусные респираторные заболевания. Закончила 10 классов, Пинское ПТУ-41 легкой промышленности, затем ское ПТУ-35 железнодорожников Замужем, имеет 3 детей. Здоровье детей нормальное. Месячные с 14 лет, регулярные, безболезненные. 4 беременности, 3 родов (протекали без особенностей), 1 медицинский аборт (без осложнений). Родители больной подобным заболеванием не болели. В настоящее время больная проживает в отдельной квартире. Питание регулярное, разнообразное, полное. Личную гигиену тела соблюдает. Не курит. Туберкулёз, болезнь Боткина, сифилис и другие инфекционные заболевания в анамнезе отрицает. Употребление алкоголя, наркотиков, снотворных, токсикоманию отрицает. Аллергические реакции у себя и родственников на факторы окружающей среды, определенное место, профессиональные вредности, время года, характер пищи, запахи, пыльцу трав, цветов, контакты с шерстью, домашней пылью, химическими веществами, на введение лекарств, вакцин, сывороток отрицает.
На диспансерном учете не состоит.
Состояние удовлетворительное. Положение активное. Сознание ясное. Выражение лица обычное. Телосложение гиперстеническое. Рост 165 кг., вес 77 кг. ИМТ=28,28. Осанка правильная. Кожные покровы бледно-розовые, чистые. Влажность и тургор снижены. Видимые слизистые бледно-розовой окраски. Подкожно-жировая клетчатка развита чрезмерно, неравномерно ( толщина складки по краю прямой мышцы живота на уровне пупка-3,5 см, на плече -3,0 см., под лопаткой-2,5 см.) Отёков нет. Подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, надключичные, подмышечные, локтевые, паховые лимфатические узлы не видны и не пальпируются. Тонус мышц нормальный, сила достаточная. Болезненность в покое, при пальпации и при движении отсутствует. Соответствующие части скелета соотносятся симметрично. Деформации, утолщения фаланг пальцев ног и рук отсутствуют. Болезненности при пальпации, поколачивании плоских костей нет. Анатомические изгибы позвоночника соответствуют нормальному расположению, позвоночник не искривлён. Выявляется болезненность и ограничение объема активных и пассивных движений в правом коленном суставе.
Голова обычной формы, непроизвольных движений нет. Веки – нет птоза, ксантеллазм. Нос правильной формы, дыхание не затруднено, боли в области гайморовых
Загрузка...