Пациент, 72 года
Повод к вызову – Боль в груди (в анамнезе ИБС)
Жалобы, анамнез заболевания
Жалобы на общую слабость, головокружение, ноющую боль в левой половине грудной клетки, без иррадиации, постоянного характера, не связанную с физической нагрузкой.
Ухудшение самочувствия отмечает около 3 часов, возникло в покое, принял изокет-спрей 1 дозу, без эффекта. Подобное состояние не впервые.
Анамнез жизни
Гипертоническая болезнь III ст. ИБС. ПИКС (2016 г.). ЦВБ. Регулярно принимает назначенное лечение.
Комфортное АД – 110/70
Физикальное обследование
Состояние – средней тяжести;
Сознание – ясное, шкала Глазго – 15 баллов, поведение – спокоен;
Зрачки – нормальные, D = S, реакция на свет – живая, пареза взора нет, нистагма нет;
Кожные покровы – физиологической окраски, сухие, чистые;
Тоны сердца – приглушены, ритмичные, шумов нет. Пульс на периферических артериях – напряжен, ритмичный;
Нервная система – без патологии, менингеальных симптомов нет;
Зев – спокойный, миндалины нормальные;
Экскурсия грудной клетки – нормальная, тип дыхания – нормальный, перкуссия – легочной звук, аускультация –везикулярное дыхание, одышки нет;
Периферические отеки отсутствуют;
Язык – чистый, влажный. Живот – мягкий, безболезненный, участвует в акте дыхания, симптомов раздражения брюшины нет, печень не увеличена, стул – оформлен, 1 раз в день;
Мочеотделение – нормальное, ССПО – отрицательный.
Основная патология
Сознание сохранено, адекватен. Кожные покровы физиологической окраски, сухие. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс на периферических артериях напряжен, ритмичный.
| время | 15-30 | 15-50 | 16-10 | Пр. покой |
| ЧДД | 16 | 16 | 16 | |
| Пульс | 64 | 62 | 58 | |
| ЧСС | 64 | 62 | 58 | |
| АД | 190/110 | 160/100 | 140/90 | |
| Темп.ºС | 36,6 | |||
| SpO2 | 97 | 97 | 97 |
Электрокардиография
15-35 – Ритм синусовый 62 в минуту. Признаки гипертрофии левого желудочка. Одиночные частые желудочковые экстрасистолы.
Диагноз бригады СМП
Гипертоническая болезнь III степени. Артериальная гипертензия 3 стадии. Неосложненный гипертонический криз.
Лечебные мероприятия
- 15-39 – Sol. Enap-R 1,25 mg в/в
- 15-50 – Tab. Captoprili 25 mg p/os
- рекомендовано обратиться к участковому терапевту (передан актив в поликлинику).
Результат лечения
Улучшение. Субъективное улучшение самочувствия. Боль в груди купирована.
Примерные диагнозы
Инфицированная рана затылочной области
Перелом костей носа
Ушиб, растяжение связок в области правого (левого) голеностопного (коленного и тд.) сустава
СГМ, инфицированная ушибленная рана волосистой части головы (ушибленная рана затылочной области, справа/слева)
Вывих головки правой/левой плечевой кости
Резанная рана нижней (верхней, средней) трети левого/правого предплечья с надрезом сухожилия (сгибателя или разгибателя)
Отморожение обеих конечностей I – II степени
Общее переохлаждение
Острая задержка мочи
ВСД по гипертоническому (гипотоническому) типу
На момент приезда бригады скорой помощи нуждающихся в медицинской помощи не обнаружено
Дисфункциональное маточное кровотечение. Аборт в ходу (аборт — до 22 недель беременности, с 23 недель – угроза прерывания беременности)
Двусторонний гидроторакс. Асцит
Артериальная гипертония IIIст., риск IV, ДЭП IIст.
ИБС, стенокардия напряжения II ФК
Кровотечение после экстракции зуба (указать какого)
Острый тромбоз вен правой/левой голени. Варикозное расширение вен
Нагноение кисты копчика
Острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) в вертебробазилярном бассейне
Общее истощение (средней/тяжелой степени тяжести)
ОРВИ с явлением менингизма.
Неврит лицевого нерва (справа, слева)
Катаральная ангина (гиперемия)
Лакунарная ангина (со вскрытыми гнойниками)
Сахарный диабет I типа (инсулин), II типа (манинил)
ИБС. ОКС.
Диагнозы от детской городской больницы
ОРЗ. Инфекция мочевыводящих путей.
ОРЗ. Фебрильные судороги.
О. пиелонефрит.
Функциональное расстройство желудочно-кишечного тракта.
Функциональное расстройство желудка.
Астматический бронхит. Дыхательная недостаточность. ОРЗ.
ОРЗ. Гнойный назофарингит.
ОРЗ. Эписиндром.
ОРВИ. Энтеровирусная инфекция.
ОРЗ. О. назофарингит.
Аллергическая реакция по типу сыпи.
Инфекция мочевой системы.
О. левосторонняя бронхопневмония.
Детский церебральный паралич (ДЦП). Эписиндром.
Обструктивный бронхит.
Бронхиальная астма.
Вегето-сосудистая дистония (ВСД). Вегетативный криз.
О. гастрит. Метаболический кетоацидоз.
ОРЗ. О. бронхит.
Токсикодермия.
ОРЗ. Двухсторонний средний катаральный отит.
О.правосторонняя бронхопневмония. БОС (бронхообструктивный синдром)
ОРВИ. Метаболический кетоацидоз. Отит. Аденоидит.
ОРЗ. Герпетическая ангина.
ОРЗ. Дискинезия кишечника.
Эритема узловая.
ОРВИ. Ларингит.
О. гастрит. Реактивный панкреатит. Кетоацидоз.
О. аппендицит. Кишечная колика. Холецистопанкреатит. Аднексит(жен).
Почечная колика. Люмбоишалгия.
СГМ. Ушиб мягких тканей головы и лица.
ОРЗ. О. бронхит (дети). Инфекция мочевыводящих путей.
ОРЗ. Дискинезия кишечника.
ОРЗ. Абдоминальный синдром.
Алкогольная интоксикация. Обострение хр. Бронхита. Обострение хр. холецистопанкреатита (бомжам).
ИБС. St напряжения впервые возникшая. Дисгормональная кардиомиодистрофия. Остеохондроз шейно-грудного отдела позвоночника.
ИБС. Пароксизм MA. OKH.
Отравление продуктами горения (а не угарным газом).
Состояние после резекции желудка.
Состояние после экстерпации матки.
Левосторонняя паховая грыжа.
Неврология (диагнозы Баданина)
Пароксизмальный синдром.
Алкогольная эпилепсия.
Алкогольная эпилепсия. Белая горячка.
Впервые возникший эпилептический припадок.
Эпилепсия неясного генеза.
Алкогольная эпилепсия. Делирий.
Алкогольный делирий с эпилепсией.
Преходящее ОНМК.
Травматология
Закрытый перелом левого надколенника.
Закрытый вывих правого надколенника.
Закрытый перелом левой плечевой кости в средней трети со смещением.
Вывих левого плеча.
Закрытый компрессионный перелом L I — L III.
Открытый оскольчатый перелом верхней трети правой локтевой кости.
Закрытый перелом левой костей левой голени нижней трети со смещением отломков.
Закрытый двухлодышечный перелом правой голени.
Закрытый перелом правого предплечья в нижней трети.
Закрытый перелом лодыжек левой голени.
Клинический случай: «Гипертонический криз, неосложненный»
Ситуационная задача:Вы – дежурный врач-терапевт ЦРБ. Вечером в приемное отделение больницы обратился пациент — мужчина 48 лет.
Ø Соберите анамнез и проведите осмотр пациента
Ø Проведите интерпретацию данных лабораторно – инструментального обследования
Ø Сформулируйте диагноз
Ø Определите тактику ведения больного
Конечный результат (outcomes):
Ø Проведение опроса и физикального обследования больного
Ø Диагностика гипертонического криза
Ø Регистрация и интерпретация ЭКГ
Ø Оказание неотложной помощи при гипертоническом кризе
Ø Тактика ведения пациента с гипертоническим кризом
Оценочный лист (check-list)
по клиническому случаю «Неосложненный гипертонический криз»
Код экзаменуемого _________________________ Дата экзамена __________________________
| № | Критерии оценки шагов | Оценка в баллах |
| Выполнил правильно | Выполнил с замечаниями | Не выполнил |
| Жалобы, анамнез заболевания и жизни | 1,0 | 0,5 |
| Оценка факторов риска | 1,0 | 0,5 |
| Физикальное обследование | 1,0 | 0,5 |
| Измерение АД с соблюдением правил | 1,0 | 0,5 |
| Проведение дифф диагноза между осложненным и неосложненным кризом | 1,0 | 0,5 |
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза | 1,0 | 0,5 |
| Определение тактики купирования криза | 2,0 | 1,0 |
| Назначение плана обследования | 1,0 | 0,5 |
| Интерпретация ОАК, ОАМ, биохимического анализа | 1,0 | 0,5 |
| Интерпретация ЭКГ | 1,0 | 0,5 |
| Оценка состояния больного при купирования криза | 1,0 | 0,5 |
| Определение дальнейшей тактики лечения: лечение амбулаторное, контроль АД | 1,0 | 0,5 |
| Обоснование выбора антигипертензивных препаратов | 2,0 | 1,0 |
| Рекомендации по модификации факторов риска | 1,0 | 0,5 |
| Рекомендации по правильному измерению АД | 1,0 | 0,5 |
| Рекомендации по приему препаратов | 1,0 | 0,5 |
| Рекомендации по контролю амбулаторного лечения | 1,0 | 0,5 |
| Установление оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности | 1,0 | 0,5 |
| ИТОГО баллов |
Текст сценария для стандартизированного актера (пациента) и описание его роли:
Жалобы: на головные боли, тошноту, мелькание мушек перед глазами.
| Суть вопроса | Формулировка вопроса для актера | Ответ |
| Уточнение характера боли | Каков характер боли: нестерпимая, интенсивная, постоянная | Интенсивная боль |
| Локализация боли | Где локализуются боли: по всей голове, в затылочной, теменной области? | Боли в затылочной области |
| Продолжительность боли | Какова продолжительность боли? | Около 3-х часов |
| Чем провоцируются приступы боли | С чем связано появление болей? | С психоэмоциональным перенапряжением |
| Чем купируются боли? | Что-нибудь принимали для того, чтобы боли прошли? | Аспирин, цитрамон, но боли не прошли |
В анамнезе: Ранее к врачам не обращался. АД не измерял. Данное ухудшение состояния в течение 3-х часов, принимал аспирин, цитрамон без эффекта. При измерении АД выявлено его повышение до 160/100 мм рт ст. Злоупотребляет курением. Часто употребляет соленую пищу. Мать длительно страдает артериальной гипертензией.
Объективно: рост 178 см и вес 99 кг, ИМТ — 32 . Беспокоен, в обстановке ориентирован. Гиперемия лица. Периферических отеков нет. ЧДД 20 в минуту. В легких везикулярное дыхание, хрипов нет. Границы сердца увеличены на 2-2,5 см. Тоны сердца слегка приглушены, ритм правильный. ЧСС — 96 уд/мин, напряжен. АД 160\100 мм рт ст. Печень не увеличена.
| ОАК | ОАМ | Биохимический анализ |
| эритроциты 4,6х10 12 /л гемоглобин 144 г/л ЦП 0,94 лейкоциты 5,6х10 9 /л с/я 68% п/я – 2% эозинофилы 3% лимфоциты 23% моноциты 4% СОЭ 8 мм/ч. | количество 100,0 мл, удельный вес – 1022, цвет – желтый, лейкоциты – 2-3 в п/зр. | Глюкоза – 5,8 ммоль/л Холестерин 6,2 ммоль/л ЛПНП – 3,6 ммоль/л ЛПВП – 0,3 ммоль/л Триглицериды – 2,6 ммоль/л Креатинин – 112 мкмоль/л Мочевая кислота – 360 мкмоль/л |
Эталон ответов по клиническому случаю «Неосложненный гипертонический криз»
| № | Критерии оценки шагов |
| Жалобы, анамнез заболевания и жизни. | Характер боли, условия возникновения жалоб, какие препараты принял сам, поднималось ли АД раньше |
| Оценка факторов риска | Выявлены факторы риска – избыточный вес, курение, отягощенный семейный анамнез |
| Физикальное обследование | Правильность проведения физикального обследования |
| Измерение АД с соблюдением правил | |
| Проведение дифф диагноза между осложненным и неосложненным кризом | При опросе исключены осложнения гипертонического криза: тошнота, рвота, мушки перед глазами, поза Ромберга, пальце-носовая проба, Боли за грудиной |
| Обоснование и формулировка предварительного диагноза | Артериальная гипертензия II ст, риск 3. Неосложненный гипертонический криз. ХСН 0. |
| Определение тактики купирования криза | Нифедипин 10 мг под язык, каптоприл 25 мг под язык При неэффективности в течение 30-40 мин – эналаприлат (р-р 1,25 мг/ в 1 мл) или эбрантил (р-р 25 мг — 5 мл) в/в. |
| Назначение плана обследования | 1. Общий анализ крови и мочи, Глюкоза натощак 2. Калий, креатинин, мочевая кислота, липидный спектр 3. ЭКГ, ЭхоКГ, Осмотр глазного дна |
| Интерпретация ОАК, ОАМ, биохимического анализа | ОАК, ОАМ — норма БхА: Дислипидемия Холестерин 6,2 ммоль/л — повышено ЛПНП – 3,6 ммоль/л — повышено ЛПВП – 0,3 ммоль/л — снижено Триглицериды – 2,6 ммоль/л — повышено |
| Интерпретация ЭКГ | Признаки гипертрофии левого желудочка В диагнозе риск поменять с 3 на 4 |
| Оценка состояния больного при купирования криза | Знает что АД должно снижаться не более чем на 20% от первоначального значения в течение 1 часа В данном случае – нормализация в течение 1 часа |
| Определение дальнейшей тактики лечения | Лечение амбулаторное, контроль АД |
| Обоснование выбора антигипертензивных препаратов | Комбинация 2 препаратов:1) диуретики + ИАПФ 2) Антогонисты кальция + ИАПФ 3) Селективный бета-блокаторы + диуретики |
| Рекомендации по модификации факторов риска | — снижение веса, отказ от курения и алкоголя — ограничение поваренной соли до 5 г\сут — контроль холестерина, триглицеридов крови |
| Рекомендации по правильному измерению АД | АД на уровне не выше 130/80 мм рт.ст контроль АД не реже 2 раз — утром и вечером (после 10 мин покоя, до измерения АД не пить кофе и чай) |
| Рекомендации по приему препаратов | Препараты надо принимать постоянно под контролем АД, снижать или отменять может только врач |
| Рекомендации при развитии | При ухудшении состояния измерить АД При АД>140/100, при гипертоническом кризе – каптоприл 25 мг или нифедипин 10 мг под язык |
| Установление оптимального контакта с пациентом и снятие тревожности |
Разработчик:ассистент кафедры И. Алмаскызы
Рецензент:НИИКиВБ МЗСР РК. Центр послевузовского профессионального и дополнительного образования. Руководитель центра доктор медицинских наук Тундыбаева М.К.
Обсужден и утвержден на заседании кафедры ИиР по терапии № 1
(27 января 2015, протокол № 7).
Обсужден и утвержден на заседании КОП по внутренним болезням
(29 января 2015, протокол № 5).
Зав.кафедрой, профессор Беркинбаев С.Ф.
| | | следующая лекция ==> | |
| ВАЛЬДОРФСКАЯ ПЕДАГОГИКА РУДОЛЬФА ШТЕЙНЕРА | | | Макроэкономика как особый раздел экономической теории. Основные цели и инструменты макроэкономического анализа |
Дата добавления: 2016-09-06 ; просмотров: 786 | Нарушение авторских прав
Загрузка...