Фибрилляция предсердий при наркозе

Кардиоверсия

Операция – Электрошок постоянным током, чтобы перевести аритмию обратно в синусовый ритм

Длительность – 5-10 мин

Положение – На спине

Практические рекомендации – Пропофол ± ЛМ. При полном желудке ЭТТ с манжетой.

Фибрилляция предсердий — наиболее часто встречающаяся аритмия, может быть острой или хронической.
Часто место происшествия удаленное, пациенты страдают сердечно-сосудистой нестабильностью и имеют заполненный желудок.

Требует опытного анестезиолога с полным наркозным оборудованием, мониторингом и обученным помощником.
Если возможно, переводят в анестезиологическую комнату в операционной, где помощь доступна по первому требованию.
Готовят, если возможно, как для любого хирургического вмешательства, премедикация с применением антацида, в присутствии врача, готового к проведению кардиоверсии пациенту.
Калий должен быть в нормальном диапазоне, поскольку миокард может стать нестабильным.

Если фибрилляция предсердий длится > 48 ч и не применялись антикоагулянты, перед кардиоверсией необходимо проверить левое предсердие на наличие тромбов трансэзофагальным датчиком. Это может быть сделано под седацией пропофолом. Если обнаружен тромб — антикоагулянтная терапия в течение 4 нед и затем контрольное исследование. Если чисто, продолжают пропофол и обеспечивают адекватный контроль дыхательных путей.

Полный мониторинг, с ЭКГ отведениями, связанными с дефибриллятором, синхронизированным с зубцом R.
Преоксигенация, медленная индукция с минимальной дозой пропофола и обеспечение проходимости дыхательных путей с использованием лицевой маски, ларингеальной маски или интубационной трубки с манжетой, если есть риск аспирации.

Иметь этомидат, если есть сердечно-сосудистая нестабильность.
В опиоидах обычно нет необходимости кроме как при интубации, когда лучше всего применять альфентанил.
Для обеспечения безопасности во время дефибрилляции следует строго придерживаться протокола расширенного поддержания витальных функций.

Если имеется фибрилляция предсердий, начинают с разряда, по крайней мере 200 Дж.
Если имеется трепетание предсердии начинают с разряда в 50 Дж, и если это не помогает, увеличивают разряд по 50 Дж.

Стремятся поддерживать спонтанную вентиляцию в течение всей процедуры.
Переводят пациента в палату пробуждения с дополнительной ингаляцией кислорода/ везут с полным мониторингом, как после любой анестезии.

У пациентов с хронической фибрилляций предсердий может быть тромб в предсердии, который может образовывать эмболы.
Дигоксин увеличивает риск развития аритмии после проведения кардиоверсии, в этот день его следует пропустить.
Амиодарон улучшает результат кардиоверсии по восстановлению синусового ритма.
Электроды дефибриллятора необходимо располагать, по крайней мере, в 12,5 см от кардиостимулятора.

Анестезия при имплантации дефибрилляторов

Операция – Имплантация кардиостимулятора/дефибриллятора

Длительность – 1-3 ч

Положение – На спине

Практические рекомендации – М/а + седация. ОА: ЭТТ/ИВЛ или ЛМ/СД.

Имплантируемые дефибрилляторы устанавливают пациентам с риском внезапной смерти вследствие злокачественной аритмии. Пациенты могут быть от молодых и в остальном здоровых взрослых с нормальной сократимостью миокарда, до чрезвычайно скомпрометированных кардиологических пациентов.

Процедура может быть простой, когда два венозных электрода (чувствительный и разрядный) установлены через вену, или сложной, когда заменяют кардиостимулятор или катетеризируют коронарный синус, для получения доступа к мышце ЛЖ.

Процедура дорогая (£ 20 000 — электронный блок). В некоторых отделениях кардиологи создают свою собственную службу седации.
В течение процедуры желудочковую фибрилляцию индуцируют несколько раз, чтобы проверить устройство. В течение этой фазы пациент должен быть седатирован.
Инвазивный мониторинг (артериальная линия) желателен для любых пациентов с пониженной сократимостью.

Кардиолог обычно получает доступ через латеральную подкожную вену левой руки (v. cephalica) и использует рентгеноскопию для определения позиции электродов.
Тщательное соблюдение правил асептики необходимо во избежание инфицирования имплантата. Обычно назначают антибиотики в/в.
Учитывайте общую дозу местного анестетика, используемого кардиологом!

Требуется тщательное обследование, чтобы оценить функциональный резерв сердца. Используют м/а и седацию у любого пациента со скомпрометированным миокардом.
Обеспечивают наличие всех реанимационных средств и оборудования, также, как и внешний дефибриллятор (обычно накладывают клеящиеся электроды).
Приготавливают вазопрессоры и ваголитики (эфедрин/метараминол/гликопирролат). Убедитесь в наличии квалифицированной помощи.
Устанавливают артериальную линию и венозную канюлю большого диаметра под легкой седацией.

Если применяется седация, дают малые дозы мидазолама и фентанила до достижения комфортного, контактного, но сонного состояния пациента, затем подключают инфузию пропофола в контролируемой целевой концентрации. Устанавливают дозу 0,5- 1 мкг/мл. Необходимо достичь поверхностного сна, при котором пациент контролирует собственные дыхательные пути. Применяют вспомогательную оксигенотерапию. Непосредственно перед тестированием дефибриллятора седацию углубляют.

Если планируется ОА, убедитесь, что пробуждение спланировано до операции. Нужна лишь поверхностная анестезия, необходима осторожность при индукции, поскольку многие из этих пациентов имеют ограниченный кардиальный резерв. Рентгеновский стол может не наклоняться, поэтому проводить индукцию более надежно на поворачивающейся каталке.

ЭКГ записывает кардиолог.

Во время тестовой фибрилляции, если устройство не работает, не позволяйте сердцу быть остановленным на долгое время!
После фибрилляции и дефибрилляции АД в течение короткого периода может оставаться низким. Могут требоваться вазопрессоры.
Если у пациента уже есть кардиостимулятор, который подлежит замене, а кардиолог использует диатермию, старый кардиостимулятор может отказать окончательно.
Не позволяйте себе отвлекаться на происходящее вокруг.
Большой пластмассовый защитный экран (подобный устанавливаемому при работе на сонной артерии) позволяет анестезиологу контролировать дыхательные пути пациента, не ставя под угрозу стерильность.

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Садчиков Д.В., Пригородов М.В., Поминова Ирина Владимировна-Заочный

На основании оценки вариабельности ритма сердца (ВРС) установлен риск возникновения пароксизмов фибрилляции предсердий (ФП) на фоне спинальной анестезии (СА) у пациентов старших возрастов с сопутствующей кардиальной патологией (хронической ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией) при проведении одномоментной аденомэктомии. Анализ истинного ритма синусового узла и параметров ВРС в режиме реального времени обнаружил исходную симпатикотонию, следовательно, медикаментозная профилактика ФП имеет больший эффект при профилактике или отсутствии доминирующего симпатического влияния.

EFFECT OF SPINAL ANESTHESIA ONTHEOCCURRENCE OF PAROXYSMAL AF IN ELDERLY PATIENTS WITH CONCOMITANT CARDIAC PATHOLOGY (CIHD, AH) DURING ONE-STAGE PROSTATECTOMY

Based on the estimates of the heart rate variability (HRV) the risk of paroxysm development in spinal anesthesia (SA) in older patients with concomitant cardiac disease (CIHD, AH) during the one-stage prostatectomy was established. An analysis of SDI and HRV parameters in real time revealed initial sympathicotony; thus medicamntous prevention of AF has a greater effect in the prevention of TSR or when the latter is absent.

ВЛИЯНИЕ СПИНАЛЬНОЙ АНЕСТЕЗИИ НА ВОЗНИКНОВЕНИЕ ПАРОКСИЗМАЛЬНОЙ ФОРМЫ ФИБРИЛЛЯЦИИ ПРЕДСЕРДИЙ У ПАЦИЕНТОВ ПОЖИЛОГО И СТАРЧЕСКОГО ВОЗРАСТА С СОПУТСТВУЮЩЕЙ КАРДИАЛЬНОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ПРИ ПРОВЕДЕНИИ ОДНОМОМЕНТНОЙ АДЕНОМЭКТОМИИ

Д. В. Садчиков, М. В. Пригородов, И. В. Поминова

Саратовский государственный медицинский университет им. В. И. Разумовского

EFFECT OF SPINAL ANESTHESIA ON THE OCCURRENCE

OF PAROXYSMAL AF IN ELDERLY PATIENTS WITH CONCOMITANT CARDIAC PATHOLOGY (CIHD, AH) DURING ONE-STAGE PROSTATECTOMY

D. V. Sadchikov, M. V. Prigorodov, I. V. Pominova

Key words: heart rate variability, paroxysmal AF, spinal anesthesia.

В настоящее время летальные исходы вследствие сердечно-сосудистых причин в ходе крупных внесердечных операций составляют 0,5—1,5 % [9], а любые кардиальные осложнения — 2—3,5 % [10].

Причем в систематическом обзоре, рассматривавшем более 70000 случаев из общей популяции пациентов, общая доля неблагоприятных исходов составила 9,2 %, 43,5 % из которых можно было предотвратить [8]. Частота нарушений ритма и проводимости во время хирургических вмешательств составляет 6, 9 %, а летальность вследствие их развития — 3,5 % [6]. По данным других авторов, частота нарушения сердечного ритма (СР) в периоперационном периоде достигает 0,4—20 % [3]. Одним из самых тяжелых нарушений СР в периоперационном периоде является мерцательная аритмия, характеризующаяся некоординированной высокочастотной (до 600 в мин) электрической активностью предсердий с отсутствием их сократительной функции, а также нерегулярностью ритма желудочков [7]. Частота фибрилляции предсердий (ФП), которая по праву считается эпидемией XXI в., прогрессивно увеличивается после 60 лет. Так, ее распространенность удваивается с каждым десятилетием жизни от i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

Выпуск 4 (48). 2013

анализа и оптимальном медикаментозной терапии вегетативного дисбаланса.

Оптимизация анестезиологического пособия у геронтологических больных урологического профиля путем изучения и коррекции вегетативного статуса на основе анализа вариабельности ритма сердца (ВРС) в пе-риоперационном периоде.

Задачи. Выявить взаимосвязь пароксизмальной формы ФП с особенностями вегетативного статуса у больных в периоперационном периоде, определить исходный вегетативный статус у геронтологических пациентов урологического профиля с сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы (ХИБС, АГ), разработать возможность эффективной интенсивной коррекции вегетативного дисбаланса в интраоперационном периоде.

Всем пациентам проводили первичную оценку степени напряжения регуляторных механизмов (ЭКГ, ЧСС, АД систолическое, АД диастолическое, среднее динамическое (кардиомонитор PM-8000 Express Mindray).

Методика анестезиологического обеспечения. Всем пациентам выполнялась стандартная премедикация, включающая холинолитик—атропин (0, 01 мг/ кг) и анти-гистаминный препарат—димедрол (0, 1 мг/ кг). Пункция субарахноидального пространства выполнялась в асептических условиях одноразовой иглой Spinocan с интро-дьюсером диаметром 22—24 G, в положении лежа на

левом боку или сидя, на уровне L2-L3/L3-L4. В качестве анестетика в субарахноидальное пространство вводился 0,5%-й раствор маркаина в дозе 15 мг [средний рост составил (170 ± 10) см]. Во второй группе дополнительно по мониторингу ВРС пациентам с ДСВ после выполнения СА проводилось введение препаратов диазепинового ряда (в/в раствор сибазона 10 мг). Всем пациентам проводилась инсуффляция кислорода через лицевую маску (наркозно-дыхательный аппарат Practice 3000). Исследование проводили на следующих этапах: перед операцией (I), после премедикации и выполнения СА (II), через 30 мин после СА (III), через 2 ч после операции (IV).

Методика расчетного исследования вегетативного статуса. Ваголитический эффект от введения атропина сульфата в составе премедикации расценили как частичную вегетативную блокаду. Истинный ритм ИРСУ рассчитывали по формуле A. Jouse и D. Collison: ИРСУ = 118,1 — (0,57 * возраст). ЧСС более 18 % от значения ИРСУ на II этапе исследования расценили как следствие доминирования ДСВ, что послужило основанием для разделения испытуемых на подгруппы.

Методика статистического анализа полученных результатов. В среде Ехсе! сформировали базу данных. Обрабатывали полученные результаты с помощью пакета программ Statistica 6.0, применяя непараметрические методы. Получали медиану и 25—75 % интерквар-тильный размах. Статистическую значимость изменений показателей внутри подгрупп анализировали методом Вилкоксона, простым тестом. Различие показателей между группами — тестом Стьюдента. Уровень p i Не можете найти то, что вам нужно? Попробуйте сервис подбора литературы.

По антропометрическим данным (рост, масса тела, возраст) и модифицированной шкале АSА (по соматическому состоянию функциональных систем больного и травматичности оперативного вмешательства) различий между группами выявлено не было. Также не различались группы по объему и составу инфузионной терапии. По величине ИРСУ в обеих группах было выявлено ДСВ.

Параметры ВРС пациентов второй группы с ДСВ приведены на рис. 1—2.

Пример осложнений после наркоза

Осложнения от наркоза при использовании тиопенталового или гексеналового наркоза, которые являются наиболее удобными при проведении ЭИТ, наблюдаются относительно редко. Также могут быть использованы и другие виды обезболивания, однако их применение должно находиться в опытных руках врача-анестезиолога, знакомого с особенностями проведения наркоза при сердечно-сосудистых заболеваниях.

Нам пришлось наблюдать осложнение от примененного для наркоза при дефибрилляции сомбревина, вызвавшего остановку дыхания у больного атеросклеротический кардиосклерозом. Как известно, применение сомбревина всегда сопровождается кратковременной остановкой дыхания. После нанесения разряда, вызвавшего восстановление синусового ритма, самостоятельного дыхания не наступало. В течение 10—15 мин проводилось искусственное дыхание через маску, затем была сделана интубация и больной переведен на аппаратное управляемое дыхание.

Последующие двое суток он находился на управляемом аппаратном дыхании, самостоятельное дыхание не восстановилось. К концу первых суток наступил рецидив мерцательной аритмии, затем появились сложные нарушения ритма, фибрилляция желудочков, несколько раз устраняемая разрядами дефибриллятора. К концу вторых суток наступил летальный исход.

После восстановления синусового ритма у больных с мерцательной аритмией, развившейся на фоне ревматических пороков сердца, особенно при стенозе левого венозного отверстия или преобладании стеноза над недостаточностью, возможно развитие отека легких, который мы наблюдали у шести больных. Начальные признаки развивающегося отека легких — кашель, влажные хрипы в легких. В дальнейшем может развиться развернутая клиническая картина отека легких (одышка, цианоз, пенистая розовая мокрота). При возникновении ранних признаков начинающегося отека легких следует применить для его купирования весь арсенал медикаментозных средств (эуфнллин, строфантин или коргликон, мочегонные, ингаляция паров спирта с кислородом, антифомселан, арфонад, мочевина).

В некоторых случаях при плохом контакте электродов с кожей возможно появление ожогов. Чтобы избежать этого, необходимо с достаточной силой (около 10—15 кг) прижимать грудной электрод.

Правильная подготовка больных к дефибрилляции, исправность применяемой аппаратуры (дефибриллятора, электрокардиографа, наркозного аппарата), слаженность действий участвующего в дефибрилляции персонала позволяют успешно осуществлять электроимпульсное лечение больных с мерцательной аритмией.

Этиология и патогенез мерцательной аритмии. Признаки побочного действия хинидина

Мерцательная аритмия

Эта патология является одной из часто встречающихся аритмий. При ней отмечаются нарушения функции проводимости, возбудимости. Мерцательная аритмия чаще всего может возникнуть при тяжелых сердечных заболеваниях и значительно реже при функциональных нарушениях.

В развитии ее играет роль прежде всего митральный порок, либо стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, при котором она возникает из-за расширения ПП, венозным застоем в нем, также нарушением питания стенок ПП. Мерцательная аритмия наблюдается также при атеросклерозе коронарных артерий и кардиосклерозе. ревматическом миокардите, тиреотоксикозе, инфаркте миокарда.

Мерцание предсердий представляет собой своеобразное состояние, при котором предсердная мускулатура не сокращается, а в предсердиях возникает множество мельчайших волн возбуждения, вызывающих на отдельных участках частичное сокращение. Ритм этих импульсов неправильный, большинство из них оказываются слабыми, ниже порога восприятия узла, поэтому через узел Ашофа – Тавара проводятся только часть из них. Помимо того, проводящая способность атриовентрикулярного узла меняется вследствие процессов утомления, развившихся в ткани узла. В предсердиях возникает 600 – 800, а иногда и до 1000 импульсов; желудочки при этом сокращаются с частотой 100 – 150 раз в мин. а в ряде случаев значительно реже (до 40-50).

Электрокардиограмма при мерцании предсердий отличается следующими особенностями: 1) зубец Р отсутствует; 2) неровная изоэлектрическая линия, причиной служит наслоение многочисленных волн Р различной величины; 3) сокращения желудочков аритмичные, без какой-либо закономерности (интервал R – R в пределах одного отведения различен). Иногда наблюдается пароксизмальная форма мерцательной аритмии, возникающая в виде отдельных пароксизмов, и постоянная форма.

Мерцание предсердий неблагоприятно отражается на работе всего сердца, особенно при тахисистолической форме (частота сокращений желудочков 90 в минуту и более), отличающейся резким укорочением диастолы. В результате этого наполнение желудочков бывает временами настолько малым, что некоторые сокращения совсем не сопровождаются пульсовой волной. В таких случаях частота пульса становится меньше частоты сердца (дефицит пульса). При этом ухудшается питание сердечной мышцы, возникает утомление ее. Нередко развивается тяжелая недостаточность сердца. особенно при митральном пороке.

Трепетание предсердий Такое состояние родственно мерцанию. В предсердной мускулатуре возникает много волн возбуждения, такие волны крупные с правильным ритмом, но с меньшим числом, в отличие от мерцания. При трепетании предсердий ЭКГ имеет характерный вид: вместо изоэлектрической линии отмечается непрерывная волнообразная кривая, состоящая из предсердных волн одинаковой формы, повторяющихся через одинаковые интервалы. Число волн составляет 360 в минуту; число желудочковых сокращений часто находится в правильном соотношении с числом предсердных волн. Например, при 240 предсердных волнах частота желудочков бывает 120, 80, 60 в минуту. Это объясняется тем, что вследствие большой частоты предсердных импульсов атриовентрикулярный узел пропускает один из каждых 2 – 3 импульсов.

Мерцание желудочков Эта патология сходна с мерцанием, трепетанием предсердий. При хлороформном наркозе может наблюдаться мерцание желудочков, во время приступов стенокардии. а также припадков болезни Морганьи – Эдемса – Стокса, при полной атриовентрикулярной блокаде.

Электрокардиограмма характеризуется частыми, до 250 в мин. также более резко расширенными комплексами QRS, переходящими один в другой без явных интервалов между ними. При этом желудочковые комплексы имеют разнообразную причудливую форму. Зарегистрировать мерцание желудочков на ЭКГ удается редко.

Профилактика и лечение

Профилактика нарушений ритма, проводимости сердца заключается в предупреждении и лечении вызывающих их заболеваний или состояний невроза, ревматизма, пороков сердца и других поражений сердечной мышцы, а также атеросклероза и гипертонической болезни .

Лечение мерцательной аритмии сочетают с терапией причины ее развития – ревматизма, тиреотоксикоза, кардиосклероза. Предварительно необходимо лечение нарушений кровообращения.

Лечение мерцательной аритмии чаще всего проводят с помощью хинидина (назначает врач), который понижает возбудимость предсердной нервно-мышечной ткани и частично тормозит проводимость. Восстановление правильного ритма на непродолжительный срок происходит в части случаев (недели, месяцы). Иногда аритмия полностью прекращается после курса лечения. В период лечения больные должны соблюдать постельный режим. Кроме хинидина, применяют новокаинамид. Лучший эффект наблюдается при пароксизмальных формах мерцательной аритмии. Новокаинамид понижает артериальное давление. Поэтому он не показан при гипотонии и коллапсе.

Наряду с хинидином, новокаинамидом рекомендуется введение солей калия, уменьшающих возбудимость нервно-мышечных волокон, кокарбоксилазы, способствующей улучшению процессов метаболизма в миокарде. При остро возникающем мерцании предсердий и пароксизмальной тахикардии применяют индерал.

При нарушениях проводимости назначают лечение в комплексе с лечебными мероприятиями, применяемыми по поводу основного заболевания – ревматизма, сифилиса, атеросклероза и др. Нарушение проводимости, вызванное рубцовыми изменениями миокарда, очень сложно устранить. В этих случаях необходимо улучшить проводимость. Назначают атропин, изадрин. При тяжелых формах нарушения проводимости применяют имплантацию электронного водителя ритма – электростимулятора; обусловленный им ритм близок к нормальному и держится в течение нескольких лет, если прибор фиксирован надежно.