Фибрилляция желудочков является наиболее вероятной причиной прекращения кровообращения при поражении электрическим током, утоплении, ишемической болезни сердца. Не исключено возникновение ее при проведении реанимационных мероприятий на фоне исходной асистолии. При этом ее развитию может способствовать применение адреналина. Диагноз может быть установлен на основании признаков эффективности массажа сердца, если при этом упорно не восстанавливается самостоятельная сердечная деятельность. Подтверждается ЭКГ-исследованием.
Электроды должны быть увлажнены и плотно прижаты к поверхности грудной клетки. Показанием для электрической дефибрилляции сердца на догоспитальном этапе чаще всего могут быть пароксизмальная желудочковая тахикардия, трепетание предсердий, а также другие пароксизмальные нарушения ритма, представляющие реальную угрозу для больного . Особенностью проведения дефибрилляции в подобных ситуациях является наличие сознания у больного, поэтому необходимо устранение реакции на боль при нанесении электрического разряда. В этом нет необходимости, если электроимпульсная терапия проводится при фибрилляции желудочков.
Все перечисленные мероприятия по восстановлению самостоятельного адекватного кровообращения не должны прекращаться в автомобиле скорой помощи по дороге в стационар.
ОБЩИЙ ПОРЯДОК ОКАЗАНИЯ НЕОТЛОЖНОЙ ПОМОЩИ
ПРИ РАЗВИТИИ ВНЕЗАПНОЙ СМЕРТИ
1. Немедленное проведения закрытого массажа сердца с частотой 80-100 компрессий в 1 мин.
2. ИВЛ доступным способом (соотношение массажных движений и вдуваний воздуха 5:1, а при работе одного реанимирующего — 15:2, обеспечение проходимости дыхательных путей (тройной прием Сафара):
— использовать 100% кислород,
— интубировать трахею (интубация не должна продолжаться более 30 — 40 сек),
— не прерывать массаж сердца.
3. При фибрилляции желудочков и невозможности немедленной дефибрилляции — прекардиальный удар; при отсутствии эффекта — продолжить СЛР (как можно быстрее обеспечить условия для проведения дефибрилляции).
4. Катетеризировать центральную или периферическую вену.
5. Адреналин по 1 мг каждые 4 — 5 мин проведения СЛР.
6. Как можно раньше — дефибрилляция 200 Дж,
— при отсутствии эффекта — дефибрилляция 300 Дж,
— при отсутствии эффекта действовать в соответствии с пунктом 7 .
7. Действовать по схеме: лекарство внутривенно, массаж сердца и ИВЛ через 30 — 60 сек.
дефибрилляция 360 Дж,
лидокаин 1,5 мг/кг — дефибрилляция — 360 Дж,
при отсутствии эффекта — через 3 — 5 мин повторить инъекции лидокаина в той же дозе — дефибрилляция 360 Дж,
при отсутствии эффекта — новокаинамид 1 г (до 17 мг/кг) — дефибрилляция 360 Дж.
при отсутствии эффекта — магния сульфат 2 г — дефибрилляция 360 Дж.
8. При асистолии:
если невозможно точно оценить электрическую активность сердца (исключить атоническую стадию фибрилляции желудочков, подключить быстро электрокардиограф или кардиомонитор и т. п.), то действовать согласно п.п. 1 — 7.
если асистолия подтверждена в двух отведениях ЭКГ, выполнить п.п. 1,2,4,5.
при отсутствии эффекта вводить атропин через 3 — 5 мин по 1 мг до наступления эффекта или до достижения общей дозы 0, 04 мг/кг,
произвести электрокардиостимуляцию как можно раньше,
устранить возможную причину асистолии (гипоксия, гипо- или гиперкалиемия, ацидоз, передозировка лекарств и т. д.)
может быть эффективно введение 240 — 480 мг. эуфиллина.
9. При электромеханической диссоциации:
выполнить мероприятия в соответствии с п.п. 1,2,4,5.
установить и корректировать возможную причину (массивная ТЭЛА – обезболивающие, гепарин, фибринолитики, сердечно-сосудистые сред-ства, оскигенотерапия; тампонада сердца – перикардиоцентез; гиповолемия — инфузионная терапия и т. д.).
10. Мониторировать жизненно важные функции (кардиомониторинг, пульсоксиметрия).
11. Госпитализировать после возможной стабилизации состояния.
С. Л. Р. можно прекратить, если:
при ее проведении выяснилось, что она не показана,
наблюдается стойкая асистолия, не поддающаяся медикаментозному воздействию, или многократные эпизоды асистолии.
при использовании всех доступных методов нет признаков эффективности СЛР в течение 30 минут.
С. Л. Р. можно не начинать:
в терминальной стадии неизлечимого заболевания (если бесперспективность зафиксирована документально),
если с момента прекращения кровообращения прошло больше 30 мин.
при предварительно документированном отказе больного от СЛР.
1. Все лекарственные средства во время СЛР необходимо вводить внутривенно быстро. При использовании периферической вены препараты вводить в 20 мл изотонического раствора натрия хлорида.
2. При отсутствии доступа к вене адреналин, атропин, лидокаин вводить в трахею через интубационную трубку или щитовидно-перстневидную мембрану в 10 мл изотонического раствора натрия хлорида (при таком способе введения доза препарата увеличивается в 1,5 — 3 раза).
3. Внутрисердечные инъекции (тонкой иглой, при строгом соблюдении техники) допустимы только в исключительных случаях, при невозможности использовать другие пути введения лекарственных средств.
4. Натрия гидрокарбонат по 1 ммоль/кг (3 мл 4 — 5 % раствора на 1 кг массы тела), затем по 0,5 ммоль/кг каждые 5 -10 мин применять при длительной СЛР, либо если прекращению кровообращения предшествовала гиперкалиемия, ацидоз, передозировка трициклических антидепрессантов, гипоксический лактоацидоз (обязательно обеспечить адекватную ИВЛ).
5. Препараты кальция показаны только при исходной гиперкалиемии или передозировке антагонистов кальция. При асистолии или агональном ритме после интубации трахеи и введения лекарственных средств, если причина не может быть устранена, решить вопрос о прекращении реанимационных мероприятий с учетом времени, прошедшего от начала остановки
Читайте также:
- V. Профилактика фибрилляции желудочков.
- Неотложные мероприятия при фибрилляции желудочков
Расширенной сердечно-легочной реанимации
Алгоритм проведения
РАСШИРЕННЫЙ РЕАНИМАЦИОННЫЙ КОМПЛЕКС.
Первичного реанимационного комплекса
Критерии адекватности проведения
Первичного реанимационного комплекса
Тактические ошибки при проведении
1. Задержка с началом сердечно-легочной реанимации и проведения дефибрилляции, потеря времени на второстепенные диагностические, организационные и лечебные процедуры.
2. Отсутствие лидера, присутствие посторонних лиц.
3. Неправильная техника проведения компрессий грудной клетки (редкие или слишком частые, поверхностные компрессии, неполная декомпрессия грудной клетки, перерывы в компрессиях при наложении электродов, перед и после нанесения разряда, при смене спасателей).
4. Неправильная техника искусственного дыхания (не обеспечена проходимость дыхательных путей, герметичность при вдувании воздуха, гипервентиляция).
5. Потеря времени на поиск внутривенного доступа.
6. Многократные безуспешные попытки интубации трахеи.
7. Отсутствие постоянного контроля адекватности проводимых мероприятий.
8. Отсутствие учета и контроля проводимых лечебных мероприятий.
9. Ослабление контроля после восстановления кровообращения и дыхания.
10. Преждевременное прекращение реанимационных мероприятий.
1. Появление пульса на магистральных артериях синхронного с компрессиями грудной клетки.
2. Сужение зрачков, если они были расширены.
3. Исчезновение бледности, цианоза.
4. Подъем грудной клетки при проведении искусственного дыхания.
Расширенный реанимационный комплекс предназначен для использования медицинским персоналом, имеющим соответствующее оборудование, медикаменты и прошедшим специальную подготовку (врачебные бригады СМП, реанимационные бригады СМП, бригады ОРИТ, фельдшерские бригады).
Алгоритм реанимационных мероприятий, техника компрессий грудной клетки и искусственной вентиляции те же, что и в БРМ. При проведении расширенных реанимационных мероприятий (РРМ) можно проверить пульс на магистральных артериях, но не следует тратить на это более 10 сек. Если спасатель один, то он неизбежно должен покинуть пострадавшего на время для того, чтобы принести оборудование и дефибриллятор. Если спасателей несколько, то необходимо сразу же выделить лидера, который будет руководить работой команды.
1. Выполняют базовый реанимационный комплекс как описано выше (рис. 1; раздел БРК).
2. По окончании 6 циклов СЛР проводится анализ ЭКГ (возможно применение дефибриллятора с кардиомонитором).
При использовании дефибриллятора разместите электроды (жесткие или мягкие (наклеиваемые) электроды) в грудино-апикальном положении. Правый (грудинный) электрод помещают справа от грудины, ниже ключицы. Апикальный электрод помещают по средне-подмышечной линии, приблизительно на уровень V6 отведения кардиограммы. Это положение должно быть свободным от ткани грудной железы. Другие приемлемые положения электродов включают:
1) электроды размещаются по сторонам грудной клетки, один справа, другой слева (подмышечный);
2) один электрод в стандартном апикальном положении, а другой справа или слева на спине;
3) один электрод спереди, левее проекции сердца, другой за сердцем, немного ниже левой лопатки.
При наличии у пациента имплантированного электрокардиостимулятора возможно использование ЭДС, при этом, правый электрод не должен располагается непосредственно в зоне имплантированного ЭКС.
3. При наличии показаний — дефибрилляция однократная 120-200 Дж
при использовании бифазного импульса для первого разряда, согласно рекомендациям производителя, или максимальная мощность, если нет особых указаний. При использовании монофазного импульса — 360 Дж.
Абсолютно показано проведение электрической дефибрилляции сердца при крупноволновой фибрилляции (вольтаж 5 мм и более). При мелковолновой фибрилляции (вольтаж менее 5 мм) перед проведением каждого разряда вводится адреналин внутривенно в дозе 1 мг (до общей дозы 5 мг). То есть при мелковолновой фибрилляции ЭДС проводится после начала терапии адреналином. При неэффективности (сохраняется мелковолновая фибрилляция) – ведение по протоколу асистолии.
- Параллельно с этими мероприятиями один из помощников готовит
инструменты к проведению интубации трахеи: готовит аспиратор, проверяет ларингоскоп, интубационную трубку, ленту для фиксации трубки и др. Готовит раствор адреналина для в/в введения (1 мг в 10 мл физиологического раствора) и материалы для катетеризации периферической вены.
- Проводится 6 циклов СЛР.
- Интубация трахеи (не более 30 сек), фиксация трубки рукой.
Интубация трахеи может быть заменена на введение трубки Комбитьюб, ларингеальной маски (при отсутствии противопоказаний – см.стр. 20). Возможно проведение указанных манипуляций во время непрямого массажа сердца.
7. Параллельно один из помощников проводит катетеризацию периферической вены.
- Аускультативный контроль правильности положения интубационной
трубки (желудок, правое легкое, левое легкое). При неправильном положении трубки проводится экстубация на фоне продолжения НМС. В дальнейшем выполняется повторная интубации трахеи на фоне НМС.
При повторяющихся неуспешных интубациях трахеи, технической сложности процедуры, сосредоточить внимание на выполнение НМС и ЭДС. В данной ситуации альтернатива интубации трахеи — введение трубки Комбитьюб, ларингеальной маски (при отсутствии противопоказаний – см. стр. 20). Пациенту устанавливается оро — или назогастральный зонд, проводится декомпрессия желудка.
9. Анализ ЭКГ. При сохранении ФЖ – вторая ЭДС. Для монофазного импульса 360 Дж, для бифазного импульса – мощность разряда должна быть большей предыдущей или той же, но не менее.
- Проводится 6 циклов СЛР.
- Одновременно с НМС ввести внутривенно приготовленный раствор
адреналина (1 мг). Альтернативой внутривенного пути введения медикаментов является внутрикостный метод. Эндотрахеальный путь введения препаратов — как безысходный вариант у интубированных пациентов.
- Параллельно начать аппаратную ИВЛ (после проверки и настройки
аппарата ИВЛ). СЛР при протезированной функции дыхания (интубация трахеи) проводится асинхронно – НМС 100 компрессий в минуту без остановок на искусственные вдувания воздуха, ИВЛ 10 вдохов в минуту.
Режим и параметры ИВЛ выбираются в зависимости от аппаратуры. Предпочтительны режимы струйной ВЧ ИВЛ (HFJV) (f 180-200 в минуту, Ti:Те 1:1) или принудительной вентиляции с контролем по объему (VC-CMV) (Vt 6-8 мл/кг, f 10 в минуту, РЕЕР выставляется в зависимости от массы тела пациента 1 см Н2О на 10 кг веса пациента, но не менее 2 и не более 7 см Н2О, FiO2 1,0, Ppeak не более 35 см Н2О).
13. Инфузия кристаллоидного (изотонического или гипертонического) раствора NaCl внутривенно капельно, объем и скорость инфузии выбираются в зависимости от этиопатогенеза состояния, приведшего к клинической смерти. Инфузия дофамина противопоказана.
14. Анализ ЭКГ через 6 циклов СЛР – фибрилляция желудочков.
15. Дефибрилляция однократная 360 Дж для монофазного импульса, для бифазного импульса – мощность разряда должна быть большей предыдущей или той же, но не менее.
16. При неэффективном третьем разряде электрической дефибрилляции внутривенно струйно вводится раствор кордарона — начальная доза 300 мг. Возможно использование лидокаина при отсутствии кордарона, но не вместо него. Начальная доза лидокаина 100 мг в/в (1-1,5 мг/кг массы тела), с повторными введениями по 50 мг (общая доза не должна превышать 3 мг/кг).
- Проведение 6 циклов СЛР.
- Анализ ЭКГ через 6 циклов СЛР – фибрилляция желудочков.
19. Дефибрилляция однократная 360 Дж для монофазного импульса, для бифазного импульса – мощность разряда должна быть большей предыдущей или той же, но не менее.
20. Внутривенно струйно кордарон — 150 мг. Возможно использование лидокаина 50 мг в/в.
21. Проведение 6 циклов СЛР.
22. Анализ ЭКГ через 6 циклов СЛР – фибрилляция желудочков.
23. Дефибрилляция однократная 360 Дж для монофазного импульса, для бифазного импульса – мощность разряда должна быть большей предыдущей или той же, но не менее.
24. Внутривенно адреналин 1 мг в 10 мл физиологического раствора.
25. Проведение 6 циклов СЛР.
26. Анализ ЭКГ – фибрилляция желудочков.
27. Дефибрилляция однократная 360 Дж для монофазного импульса, для бифазного импульса – мощность разряда должна быть большей предыдущей или той же, но не менее.
28. Проведение 6 циклов СЛР.
29. Адреналин 1 мг в/в, до общей дозы за всю СЛР 5 мг, с последующим проведением СЛР в течении 2-3 минут. Затем — дефибрилляция однократная 360 Дж для монофазного импульса, для бифазного импульса – мощность разряда должна быть большей предыдущей или той же, но не менее. Выполнять последовательность: адреналин в/в – СЛР – ЭДС (при наличии показаний) – СЛР – адреналин в/в, до появления организованного сердечного ритма, после чего необходимо проведение НМС и ИВЛ в течении времени, необходимого для восстановления перфузионного ритма (в среднем 2 мин.).
30. При восстановлении витальных функций (появление сознания, пульса
на сонной артерии вне НМС, АД вне НМС, спонтанного дыхания) – перевод пациента в устойчивое боковое положение.
Нам важно ваше мнение! Был ли полезен опубликованный материал? Да | Нет
В группе риска возникновения фибрилляции находятся мужчины, средний возраст 45-75 лет.
Так в большинстве художественных фильмов показывают процесс дефибрилляции. А как всё происходит в жизни?
Фибрилляция (мерцание) и трепетание желудочков – патологические состояния, при которых не происходит эффективных сердечных сокращений. Это практически остановка сердца.
Сердце имеет собственную проводящую систему, способную генерировать и передавать ко всем своим клеткам электрические импульсы. Благодаря этому происходит последовательное сокращение камер сердца. Организм получает кислород и отдает углекислый газ, другие токсические продукты обмена веществ, которые выводятся через кровь.
При фибрилляции такая слаженная работа клеток исчезает. Отдельные мышечные волокна сокращаются хаотично.
На ЭКГ, вместо классических зубцов, регистрируются хаотичные, неправильной формы волны с частотой 200-500 колебаний в минуту.
По существу, фибрилляция – остановка сердца. Из-за нее происходит до 90 % случаев внезапной сердечной смерти.
Кислород перестает поступать в органы и ткани, развивается гипоксия (кислородное голодание). Клетки переходят на экономный анаэробный (безкислородный) путь обмена веществ. Но при этом образуется много токсических недоокисленных продуктов, развивается ацидоз (закисление). В отсутствие кровообращения ядовитые отходы не могут быть удалены. Клетки гибнут.
Оказать экстренную медицинскую помощь необходимо в первые 4-10 мин. (оптимально 4-6 мин – время, которое без серьезных последствий может продержаться без кислорода кора головного мозга). Каждая минута снижает вероятность возвращения к жизни на 10 %.
Первая и самая основная – инфаркт миокарда.
К фибрилляции также могут привести другие заболевания сердца (гипертрофическая кардиомиопатия, нарушения ритма); метаболические изменения, токсины, передозировка лекарственных средств, воздействие электрическим током (несчастный случай, удар молнии).
Итак, при фибрилляции нарушается слаженная работа клеток сердца, они выходят из-под контроля и начинают сокращаться хаотично.
Это отличает фибрилляцию сердца от асистолии (отсутствия систолы, сокращения) – полной остановки сердца. При асистолии на ЭКГ регистрируется прямая линия. При неоказании своевременной помощи, фибрилляция переходит в асистолию. Связано это с тем, что клетки сердца тоже страдают от кислородного голодания и токсических отходов и гибнут.
Асистолия может быть и первичным состоянием (на ее долю приходится около 10 % внезапных кардиальных смертей).
Это приводит к подавлению всех электрических импульсов, направление которых не совпадает с направлением тока дефибриллятора. Все патологические очаги возбуждения угнетаются, остаются только те, которые дают суммарный вектор нормального сердечного сокращения. Эффективная работа сердца восстанавливается.
Дефибриллятор состоит из двух блоков: накопительный и электродный. В первом электрическая энергия накапливается и преобразуется (уменьшается сила тока, одновременно повышается напряжение). Электроды накладываются на грудь и подают к сердцу электрический ток. Существуют одно- и многоканальные дефибрилляторы. Одноканальный имеет один электрод, а многоканальный – два.
Пациент лежит на ровной поверхности. Между электродами и телом необходима прокладка: например, электропроводящий гель, салфетки, смоченные гипертоническим раствором NaCl или водой. Тому, кто оказывает помощь, нельзя касаться тела пациента и других предметов (даже поверхности, на которой лежит человек. Электроды устанавливаются справа под ключицей и слева по передней подмышечной линии кнаружи от верхушки сердца (тогда электрическая сила импульса совпадет с направлением нормальной электрической оси сердца). Разряд подается последовательно с нарастающей мощностью: 200 Дж > 300 Дж > 360 Дж.
Ждать, когда подоспеет скорая помощь с дефибриллятором, некогда. В запасе не более 10 мин. Что делать?
- отсутствии дыхания и пульса (проверить на сонных артериях),
- отсутствии реакции зрачка на свет,
- синем или сером цвете лица.
Задача – продержаться до прибытия реаниматологов с дефибриллятором и набором медикаментов.
Чем раньше будет оказана специализированная помощь, тем лучше прогноз для жизни и ее качество. В странах Европы и США приняты и реализуются программы по оснащению автоматическими дефибрилляторами (АВД) не только медицинских учреждений и машин скорой помощи, но и общественных мест: торговых центров, вокзалов, аэропортов, отелей, концертных залов, школ.
Дефибриллятор обязательно устанавливается в каждой государственной школе штата Нью-Йорк. Более 50 % государственных учреждений США оснащены АВД.
По мнению британских экспертов, установка АВД в общественных местах и обучение персонала их эффективному использованию, позволит сберечь тысячи жизней в ближайшие 10 лет. В Венгрии у всех частных врачей есть АВД. В Германии все крупные предприятия оснащены АВД
Не меньшее значение, чем оборудование общественных мест АВД, имеет медицинская грамотность населения. Вовремя распознать остановку сердца и провести базовую СЛР – залог спасения не одной человеческой жизни.
После остановки сердца выживают только 30 %.
К нормальной жизни, без серьезных последствий для здоровья, возвращаются всего 3,5 %!
Связано это обычно с поздним оказанием помощи, когда от ишемии уже пострадали головной мозг, сердце, почки, печень. Важно не просто сохранить жизнь. Не менее важно сохранить ее качество.
Помните, на первом месте – с огромным перевесом – среди причин внезапной сердечной смерти идет инфаркт миокарда. Профилактика сердечной смерти – это профилактика ИБС и инфаркта миокарда.
Здоровый образ жизни, правильное питание, культивирование только полезных привычек, медикаментозная коррекция артериальной гипертензии.
Загрузка...