Частая экстрасистолия холтер

Уважаемые коллеги, прошу высказаться по поводу того, какая экстрасистолия зафиксирована на представленном фрагменете холтера.

Вопрос не так прост, как может показаться на первый взгляд. Это не загадка, потому, что однозначно точного ответа я не знаю. Но есть мнения — «аппаратное» мнение холтера, врача расшифровывавшего этот холтер, мое скромное мнение и мнение пары аритмологов. И мнения эти разные.

Если имеет значение: пациент мужчина, 32 года, направлен терапевтом с диагнозом «ВСД по смешанному типу». Жалобы на перебои в работе сердца. Провели стандартную ЭКГ, УЗИ сердца, ВЭМ, холтер, стандартный набор анализов. Все более-менее в пределах нормы. На холтере частая экстрасистолия (не пишу какая описана, а то теряется смысл вопроса).

Буду признателен за высказанные обоснованные мнения!

Думаю, что это парасистолия из АВ-соединения, возможно, стволовая. А правило общего делителя, как показывает практика, срабатывает далеко не всегда.

Насчет источника эктопии — судя по аберрации и наличию инвертированных Р на начале ST — почти 100% это АВ-соединение или ствол пучка Гиса. Судя по сильному различию интервалов сцепления — возможно, парасистолия. Но вот как доказать парасистолию по поверхностной ЭКГ без упомянутого правила общего делителя — не знаю. Насколько я понимаю, одни и те же электрофизиологические процессы могут вызывать и смену частоты парасистолического очага, и появление различных интервалов сцепления обычных экстрасистол. Можно, конечно, попытаться повысчитывать чередование межэктопических интервалов в надежде обнаружить блокаду выхода с периодикой, но эти сложные расчеты, как мне всегда казалось, были доступны только Кушаковскому (без иронии, светлая память). А если еще добавить возможность интермиттирования и неполной блокады входа.

Это стволовая парасистолия; скорее всего, тахикардическая (слишком много эктопических комплексов за несколько секунд), с неполной блокадой выхода. Для установки диагноза парасистолии достаточно наличие 2-х признаков из трех (по Кушаковскому): здесь — вариация межэктопических интервалов и сливные комплексы (4-й эктопический комплекс близок к сливному; вероятно при мониторинге выявлялись типичные сливные сокращения).

Конечно, укладывается в парасистолию с интермиттированием, но почему стволовую — она чаще без уширения (изменения) ЖК — скорей всего топика парацентра находится ниже.

Уважаемый Анатолий, а что думаете вы и ваши коллеги?

Уважаемый Анатолий, а что думаете вы и ваши коллеги?

Холтер распознал эти экстрасистолы как суправентрикулярные, так же описал их врач ФД. Я, если честно, копаться и не стал, ну суправентрикулярные и ладно, не было никаких показаний особо пристально их изучать. И только, когда холтер посмотрел аритмолог он предположил, что экстрасистолы желудочковые, стали разбираться. Окончательно вроде как определились, что стволовая парасистолия, с не вполне регулярно работающим парацентром. Это такое консолидированное мнение.

Насчет сливных комплексов.

вероятно при мониторинге выявлялись типичные сливные сокращения

А разве при стволовой эктопии могут быть истинно сливные (то есть — с промежуточной морфологией) комплексы? Ведь путь импульса на желудочки у такой экстра/парасистолы лежит через тот же пучок Гиса — значит, тот импульс, который прошел первым (синусовый или стволовой), повергнет Гиса в состояние рефрактерности.

Согласен. Не подумал. Значит если таковые комплексы имелись, то парасистолия не из АВ-соединения, а ,к примеру, из базальных отделов МЖП.

Извините за занудство. Мне все же кажется, что обсуждать топику желудочковой парасистолии по фактически двухканальному холтеру (второй и третий канал почти не отличаются) с какими-то невнятными отведениями (их названия явно не соответствуют содержимому), работающему с частотой дискретизации не более 125 Гц. по-моему, малоперспективно. В ходе этого обсуждения не прозвучало значение ширины QRS эктопических комплексов, автор вопроса не сообщил об их количестве и симптомности данной аритмии. Давайте снимем пациенту стандартную ЭКГ приличного качества и тогда появится предмет для обсуждения.

Давайте снимем пациенту стандартную ЭКГ приличного качества и тогда появится предмет для обсуждения.

Михаил Маркович, стандартную ЭКГ, конечно, снимали, но на ней экстрасистлолии нет. По жалобам пациента экстрасистолия обычно очущается им редко, а иногда вонзикают, что-то типа приступов, если можно так выразиться, частой экстрасистолии. Когда он к нам примчался, мол, начинается, сразу повесили холтер.

Насколько я понимаю, эта парасистолия вряд ли клинически значима, ее «приступы» требуют детального сбора анамнеза, чтобы выяснить, что за этим скрывается. После того, как на одном из форумов выяснилось, что в некоторых организациях регистрируют ЭКГ с «ручным приводом», мне стыдно говорить о существовании холтеров, записывающих 12 отведений ЭКГ. И на трехканальном аппарате можно мониторировать в отведениях V1, Y и V6, что вполне позволяет проводить ориентировочную топическую диагностику. Да и «спровоцировать» экстрасистолию при регистрации стандартной ЭКГ вполне возможно. Что касается представленной эктопии, то несмотря на жуткое качество холтера можно определенно сказать, что она возникает ниже АВ соединения и, вероятно, охватывает желудочки эксцентрично (расширение комплекса QRS до 150-160 мс).

Насколько я понимаю, эта парасистолия вряд ли клинически значима, ее «приступы» требуют детального сбора анамнеза, чтобы выяснить, что за этим скрывается.

«Приступы» частой эксрасистолии у пациента сопровождаются паническими атаками. При этом, конечно, я не берусь судить о том, что первично — учащение экстрасистол и в следствии этого паническая атака или наоборот паническая атака проявлется в том числе частой экстрасистолией. Возможна ли вообще паниче ская атака как причина экстрасистолии? Пациент был проконсультирован у психотерапевта и ему был поставлен диагноз «тревожное расстройство, невроз навязчивых состояний». С его (пациента) слов несколько раз начало «приступа» частой экстрасистолии удавалось купировать алпрозаламом.

Такая ситуация не редкость. У нас был пациент у которого панические атаки приводили к срабатыванию ИКД. Такие больные нуждаются в психотерапии в сочетании с подбором сответствующих препаратов не только для купирования подобных атак, но и для их предупреждения. Еще лучше, если пациента удается научить методам аутогенной тренировки. Тогда он сможет предупреждать развитие панических атак и без медикаментов или используя их в минимальных дозах.

Такая ситуация не редкость. У нас был пациент у которого панические атаки приводили к срабатыванию ИКД. Такие больные нуждаются в психотерапии в сочетании с подбором сответствующих препаратов не только для купирования подобных атак, но и для их предупреждения. Еще лучше, если пациента удается научить методам аутогенной тренировки. Тогда он сможет предупреждать развитие панических атак и без медикаментов или используя их в минимальных дозах.

То есть в принципе возможна экстрасистолия как изолированное проявление невротического расстройства? Или тревожное расстройство просто усиливает имеющуюся по другой причине экстрасистолию?

Как вы понимаете ИКД ставят не за красивые глаза. У нашего пациента была ИБС, постинфарктный кардиосклероз и т.д. Экстрасистолия может появляться при паничческих атаках в отсутствие органической патологии сердца (или просто при той патологии, которую мы пока не умеем выявлять), а также усиливаться на фоне панических атак. Если упростить до максимума лечебную тактику при симптомной экстрасистолии, то это либо РЧА, либо «лечение головы». Ну и о профилактике ВСС забывать не стоит.

Если упростить до максимума лечебную тактику при симптомной экстрасистолии, то это либо РЧА, либо «лечение головы». Ну и о профилактике ВСС забывать не стоит.

Если упростить до максимума, то о какой именно профилактике ВСС в контексте экстрасистолии, при отсутствии органической патологии идет речь?

Михаил Маркович, из Вашей практики, «лечение головы» в большей мере устраняет/уменьшает саму экстрасистолию как таковую или просто понижает порог ее восприятия пациентом, тем самым снижая ее «симптомность»?

Это я о тактике вообще не о конкретном пациенте. Что касается «лечения головы», то оно способно как менять восприятие, так и снижать количество ЭСЖ. Последнее, впрочем требует доказательств (многосуточное ХМ до и после).

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector