Брадикардия при онмк

Продолжу публикацию скоропомощной папки. На этот раз поговорим об остром нарушении мозгового кровообращения

Сознание спутано (до комы), головная боль, рвота, отведение глазного яблока в сторону очага поражения, анизокория, атаксия, афазия, дизартрия, щека парусит, асимметрия лица, апраксия, гемипарез, парез мимических мышц, сглаженность носогубной складки, отклонение языка от средней линии.
В анамнезе: со слов жены больного, за несколько часов до потери сознания он жаловался на сильную головную боль, головокружение, тошноту.

-OS.
2. Жалобы на нарушение речи, слабость в левой руке, головокружение, шаткость при ходьбе, попёрхивание при глотании, осиплость голоса, попёрхивание при глотании, эпизоды двоения в глазах. Ч/з 2 недели — дисфония.
3. ОНМК с левосторонним гемипарезом: OD=OS, не доводит взор влево, опущен угол рта слева, гиперрефлексия слева, глубокий левосторонний гемипарез, с.-м Бабинского + слева.
4. Сознание ясное. Асимметрия носогубных складок. Сухожильные рефлексы. средней живости: с рук с преобладанием слева, с ног — без чёткой разницы. Фон настроения снижен. Атаксия в позе Ромберга. Сгибательная контрактура правой кисти. Координаторные пробы выполняет с интенцией. Тремор век закрытых глаз. Тазовые расстройства отрицает.
5. Асимметрия н/г складок. Установочный нистагм при отведении глазных -яблок в стороны. Глотание, фонация, артикуляция сохранены. Указательные пробы выполняет удовлетворительно. Парезов и расстройств чувствительности не выявлено.
6. Больная плохо ориентирована, эйфорична, не критична к себе. В контакт вступает, команды выполняет. Лёгкая асимметрия носогубных складок. ПНП выполняет с интенцией. Парезов нет. Речь с элементами дизартрии.
7. Диагноз: Последствия перенесенной нейроинфекции (гнойного менингита). С.-м цервикалгии на фоне шейного остеохондроза. Слабость конвергенции; глазных яблок. Слегка расширен правый зрачок. Лёгкая статическая атаксия. Непроизвольный мелкоразмашистый ритмичный тремор пальцев. вытянутых рук. Мышечный тонус в конечностях не изменён. Дефанс и болезненность заднее-шейных и перикраниальных мышц.

1. ЭКГ
2. Нормализация дыхания: воздуховод, ИВЛ.
3. Борьба с низким АД:
Sol. Dexamethazoni 8-20mg — в/в.
При неэффективности Sol. Dofamini 0,5%-5,0 + 125мл физ. р.-ра,
или Sol. Dofamini 4%-5,0 + 400мл физ. р.-ра (глюкозы)-2-11 капель/мин
4. Борьба с высоким АД Sol. Magnesii sulfatis 25%-5,0 — в/в, 10,0 — в/м (противопоказано при AV блокаде II-III степени, при выраженной брадикардии); Tab. Nifedipini 10мг — п/я.
5. Улучшение перфузии головного мозга:
— Sol. Euphyllini 2,4%-7,0 — в/в (противопоказано при остром инфаркте миокарда, нестабильной стенокардии, эпилепсии, > 60 лет).
6. Борьба с отёком головного мозга: Sol. Sol. Dexamethazoni 8мг — в/в. 7. Нейропротекция: Tab. Glycini 1 г (10 табл.) сублингвально или Sol. Semaxi 0,1% пo 2-3 капли в каждый носовой ход
8. Купирование рвоты: Sol. Cerucali 2,0 — в/в, в/м.
9. Купирование судорожного синдрома: Sol. Relanii 2,0 — в/в (пожилым — ниже взрослой дозы); Magnesii sulfatis 25%-10,0 — в/м, в/в.
10. Госпитализация на носилках.

Можно госпитализировать больных старше 80 лет, если до инсульта человек был активный и инсульт умеренной тяжести. Если у больного старше 80 лет инсульт тяжёлый не советовать госпитализировать, но если родственники настаивают, то госпитализировать. Онкобольные: убедить родственников в неоправданности госпитализации, но если категорически настаивают — госпитализировать. Если инсульт повторный, но до него больной ходил — госпитализировать, если не вставал — не госпитализировать

I60 Субарахноидальное кровоизлияние

I61 Внутримозговое кровоизлияние

I63 Инфаркт мозга

I64 Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

Субарахноидальное кровоизлияние

Возможны нарушения функции внешнего дыхания:

  • тахипноэ > 30 в минуту или
  • брадипноэ 200 мм. рт. ст.);
  • Грубый двигательный дефицит;
  • Возможен менингеальный синдром;
  • Возможны нарушения функции внешнего дыхания.

Инфаркт мозга

  • Наличие стойкой общемозговой и очаговой неврологической симптоматики;
  • Возможны нарушения функции внешнего дыхания.

Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт

  • Наличие стойкой общемозговой и очаговой неврологической симптоматики;
  • Возможны нарушения функции внешнего дыхания.

Сознание пациента ясное или нарушено до уровня 12 баллов по шкале ком Глазго, нарушения функции внешнего дыхания и непосредственная опасность аспирационных осложнений отсутствуют:

  1. Обеспечение лечебно-охранительного режима;
  2. Горизонтальное положение;
  3. Глицин -1000 мг (10 таблеток в измельченном виде) сублингвально;
  1. Катетеризация кубитальной или, и других периферических вен или установка внутрикостного доступа или для врачей анестезиологов-реаниматологов — центральной вены (по показаниям);
  1. Натрия хлорид 0,9% — в/в, капельно, со скоростью от 5 мл/кг/час, на месте и во время медицинской эвакуации;
  1. В зависимости от выраженности цефалгии, показателей гемодинамики:
  • Анальгин 50% — 2 мл или, и
  • НПВС — в/м (в/в болюсом медленно) или
  • Трамал (Трамадол) — в/м (в/в болюсом медленно) или
  • Фентанил — 0,05-0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно + при необходимости и отсутствии противопоказаний: НПВС — в/в (внутрикостно) капельно;
  1. При уровне САД > 180 мм рт.ст.:
  • Магния сульфат- 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно,

При уровне САД 180 мм рт.ст. – снижение уровня САД не более чем на 25% от исходного и не ниже 180 мм рт.ст. :

  • Эбрантил -10-25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

При ЧСС > 60 в мин. :

  • Клонидин (Клофелин) — 0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
  • Энаприлат (Энап Р) — 0,625-1,25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

При ЧСС > 80 в мин.:

  • Метопролол (Беталок) — 5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
  • Пентамин — по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно под контролем АД (общая доза при в/в (внутрикостном) болюсном введении не > 50 мг) или

При брадикардии (ЧСС 180 мм рт.ст.:

  • Магния сульфат — 2500 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно,

При уровне САД 180 мм рт.ст. – снижение уровня САД не более чем на 25% от исходного и не ниже 180 мм рт.ст.:

  • Эбрантил -10 — 25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

При ЧСС > 60 в мин.:

  • Клонидин (Клофелин) -0,1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или
  • Энаприлат (Энап Р) — 0,625-1,25 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно или

При ЧСС > 80 в мин.:

  • Метопролол (Беталок) — 5 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно, со скоростью 1 мг/мин. или
  • Пентамин — по 1 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно под контролем АД (общая доза при в/в (внутрикостном) болюсном введении не > 50 мг) или

При брадикардии (ЧСС 9 баллов по шкале ком Глазго:

  • Цитиколин (Цераксон) — 1000 мг в/в (внутрикостно) болюсом медленно;
  1. Аскорбиновая кислота — 500 мг в/в (внутрикостно) болюсом;

    При гипотензии (САД

Частота судорожных проявлений при острых нарушениях мозгового кровообращения, по данным литературы, колеблется в пределах 3 — 20%. Судорожные эпилептические припадки возникают при различных видах сосудистой патологии головного мозга.

При этом для отграничения эпилептического синдрома от эпилепсии ведущее значение имеет клиника основного заболевания. Структура самих припадков зависит не только от локализации и массивности поражения мозга, но и от ряда других факторов, не всегда поддающихся учету.

В зависимости от характера инсульта выделено три группы больных: с преходящими нарушениями мозгового кровообращения, ишемическим и геморрагическим инсультом.

Для удобства обработки материала мы объединили в группу преходящих нарушений мозгового кровообращения больных с сосудистыми церебральными кризами и собственно преходящими нарушениями мозгового кровообращения. Это вполне допустимо, так как церебральные сосудистые кризы по существу являются преходящими нарушениями мозгового кровообращения, но без четкой очаговой неврологической симптоматики.

Примерно у 50% больных судорожные эпилептические припадки возникают в острейшем периоде заболевания (дебют, ближайшие часы), у остальных — в ближайшие сутки. При этом отмечено, что судорожные припадки как первое проявление острой сосудистой патологии мозга отмечаются у больных с геморрагическим инсультом в 2,5 раза, а с преходящими нарушениями мозгового кровообращения в 4 раза чаше, чем у больных с ишемическим инсультом.

При преходящих нарушениях мозгового кровообращения с одинаковой частотой наблюдаются единичные и серийные припадки, а также эпилептический статус. При ишемическом инсульте для судорожного синдрома характерно преимущественное развитие эпилептического статуса, и в одинаковой степени — единичных и серийных припадков; при геморрагическом инсульте — эпилептического статуса, на втором по частоте месте стоят серийные и на третьем — единичные припадки.

Выявлена определенная зависимость между видом и структурой судорожных эпилептических припадков, с одной стороны, и характером острого нарушения мозгового кровообращения, с другой. Так, преходящие нарушения мозгового кровообращения характеризуются преобладанием вторично генерализованных припадков, тонико-клонических или тонических по структуре. При ишемическом инсульте чаще, чем при других видах нарушений мозгового кровообращения, встречаются парциальные клонические припадки.

Эти различия являются статистически достоверными. Для геморрагического инсульта характерны вторично генерализованные тонико-клонические эпилептические припадки. Приводим таблицу, в которой суммированы данные, характеризующие особенности судорожных проявлений, вид и структуру эпилептических припадков при различных видах нарушения мозгового кровообращения (табл.1).

Судорожные эпилептические припадки при острых нарушениях мозгового кровообращения характеризуются расстройствами сознания различной степени, что зависит от особенностей судорожных проявлений и характера инсульта.

При преходящих нарушениях мозгового кровообращения припадок характеризуется утратой сознания, а межприступный период — оглушением или сопором. Развитие коматозного состояния не характерно для единичных и серийных припадков, тогда как эпилептический статус часто сопровождается коматозным состоянием больного.

При ишемическом инсульте сознание в момент припадка утрачено не во всех случаях не только при единичных и серийных припадках, но и при эпилептическом статусе. В межприступном периоде при единичных и серийных припадках сознание нередко сохранено. При эпилептическом статусе расстройства сознания выявляются в абсолютном большинстве наблюдений: оглушение, сопор, кома. Однако у некоторых больных при парциальных припадках оно сохранено.

Для геморрагического инсульта характерно быстрое развитие коматозного состояния после первого же припадка, как при эпилептическом статусе, так и при единичных и серийных припадках.

Судорожные припадки при острых нарушениях мозгового кровообращения в большинстве наблюдений сопровождаются расстройствами дыхания, особенно в случаях развития эпилептического статуса. И вместе с тем расстройства дыхания определяются характером нарушения мозгового кровообращения.

Так, преходящие нарушения мозгового кровообращения и ишемический инсульт при полушарной локализации поражения характеризуются в основном учащением дыхания. Для геморрагического инсульта характерны наиболее выраженные расстройства дыхания, они проявляются не только в случае развития эпилептического статуса, но и при единичных и серийных припадках. Наблюдается тахипноэ, дыхание периодического типа, нарушение проходимости верхних дыхательных путей.

Обращают на себя внимание изменения гемодинамики, которые зависят как от характера острого нарушения мозгового кровообращения, так и от особенностей судорожных проявлений. Для преходящих нарушений мозгового кровообращения в случае развития единичных и серийных припадков характерна умеренная тахикардия, а в случаях развития эпилептического статуса — выраженная тахикардия.

Артериальное давление при преходящих нарушениях мозгового кровообращения, как правило, имеет тенденцию к значительному повышению как при эпилептическом статусе, так и в случаях развития единичных и серийных припадков. При ишемическом инсульте с единичными и серийными припадками в 2/3 случаев зарегистрированы незначительные изменения показателей пульса и артериального давления, а в случаях эпилептического статуса — тенденция к умеренной или выраженной тахикардии и повышению артериального давления.

В случаях единичных и серийных припадков, развившихся на фоне геморрагического инсульта, у больных чаще наблюдается умеренная брадикардия или умеренная тахикардия на фоне повышенных цифр артериального давления. При развитии эпилептического статуса более чем в половине наблюдений выявляется четкая, брадикардия на фоне умеренного или значительного повышения артериального давления.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector