Брадикардия клинические рекомендации

Подробно рассмотрен синдром брадиаритмии, симптомы болезни, ее распространенность. Представлена развернутая характеристика видов БА, ее дифференцированная диагностика, а также популярные методики лечения

Они включают в себя два важнейших симптомокомплекса: дисфункцию синусового узла (ДСУ), предсердно-желудочковые (ПЖБ), включая внутри желудочковые (ВЖБ), блокады.

Термин синдром слабости синусового узла (СССУ) является равноценным ДСУ, но предполагает наличие клинической симптоматики брадикардии.

из Медицинской экспертной системы Консилиум. Развернуть рекомендацию полностью вы можете в системе. Если вы не подписчик,

Больным с неясного происхождения обмороками и предобморочными состояниями на первом этапе обследования рекомендуется заполнить специальную анкету.

При проведении анкетирования больного рекомендовано привлекать очевидцев его синкопальных событий.

Специальная анкета содержит 10 вопросов, касающихся факторов провокации приступов, симптомов предобморочного, бессознательного и послеприступного периодов.

Результаты анкетирования позволяют ориентировать в отношении природы обморочных состояний и в направлении последующего диагностического поиска.

Дисфункцию синусового узла условно подразделяют на возникшую от:

  1. Внутренних причин, предполагая органическое поражение синусового узла.
  2. Внешних причин, связанных с влиянием внешних факторов (автономные влияния, действие лекарственных препаратов и др.) при отсутствии органического поражения СУ.
  • устойчивую синусовую брадикардию
  • остановки СУ и СА блокады
  • персистирующую фибрилляцию и трепетание предсердий с низкой частотой желудочковых сокращений при отсутствии медикаментозной урежающей терапии
  • синдром тахикардии-брадикардии, и хронотропную несостоятельность (недостаточность).

Успеете скачать всё, что нужно, по демодоступу за 3 дня?

Медицинские сведения на этом сайте представлены исключительно для медицинских работников и приведены в информационных целях. Они не предназначены для пациентов и не могут быть заменой профессиональной медицинской консультации. Сведения не должны использоваться врачами в качестве единственного источника информации для принятии решений при диагностике заболеваний и назначении лечения.

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

АВ блокада представляет собой замедление или прекращение проведения импульсов со стороны предсердий на желудочки. Для развития АВ блокады уровень повреждения проводящей системы может быть разным. Это может быть нарушение проведения в предсердиях, АВ соединении и желудочках.

Коды по МКБ-10:
I44.0 Предсердно-желудочковая блокада первой степени
I44.1 Предсердно-желудочковая блокада второй степени
I44.2 Предсердно-желудочковая блокада полная
I44.3 Другая и неуточненная предсердно-желудочковая блокада
I45.2 Двухпучковая блокада
I45.2 Трехпучковая блокада
I49.5 Синдром слабости синусового узла

Сокращения, используемые в протоколе:
HRS – Общество по изучению ритма сердца
NYHA – Нью-Йоркская ассоциация сердца
АВ блокада – атрио-вентрикулярная блокада
АД – артериальное давление
АПФ – ангиотензинпревращающий фермент
ВВФСУ — время восстановления функции синусового узла
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ВСАП — время синоаурикулярного проведения
ИАПФ – ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента
ИБС – ишемическая болезнь сердца
Интервал HV — время проведения импульса по системе Гиса-Пуркинье
ИФА – иммуноферментный анализ
ЛЖ – левый желудочек
МПЦС – максимальная продолжительность цикла стимуляции
ПСЦ – продолжительность синусового цикла
ПЦС – продолжительность цикла стимуляции
СА блокада – сино-атриальная блокада
СН – сердечная недостаточность
СПУ – синусно-предсердный узел
ФГДС – фиброгастродуоденоскопия
ЧСС – частота сердечных сокращений
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭКС – электрокардиостимулятор
ЭРП — эффективный рефрактерный период
ЭФИ – электрофизиологическое исследование
ЭхоКГ – эхокардиография
ЭЭГ – электроэнцефалография

Дата разработки протокола: 2014 год

Категория пациентов: взрослые и дети.

Пользователи протокола: интервенционные аритмологи, кардиологи, терапевты, врачи общей практики, кардиохирурги, педиатры, врачи скорой помощи, фельдшеры.

• АВ блокада III степени (полная атриовентрикулярная блокада, полная поперечная блокада) возникает, когда электрические импульсы от предсердий не проводятся на желудочки. В этом случае предсердия сокращаются с нормальной частотой, а желудочки сокращаются редко. Частота сокращений желудочков зависит от уровня, на котором находится очаг автоматизма.

Синдром слабости синусового узла
СССУ — нарушение функции синусового узла, проявляющееся брадикардией и сопровождающими её аритмиями.
Синусовая брадикардия — снижение ЧСС менее на 20% ниже допустимой по возрасту, миграция водителя ритма.
СА блокада представляет собой замедление (ниже 40 ударов в 1 минуту) или прекращение проведения импульса из синусового узла через синоатриальное соединение.

Синдром тахикардии-брадикардии – сочетание синусовой брадикардии с суправентрикулярной гетеротопной тахикардией.

Синус-арест представляет собой внезапное прекращение сердечной деятельности с отсутствием сокращений предсердий и желудочков в связи с тем, что синусовый узел не может генерировать импульс для их сокращения.

Хронотропная недостаточность (некомпетентность) – неадекватное увеличение ЧСС в ответ на физическую нагрузку.

Клиническая классификация АВ блокад

По степени АВ блокады:
• АВ блокада I степени

• АВ блокада II степени
— тип Мобитц I

— тип Мобитц II
— АВ блокада 2:1
— АВ блокада высокой степени- 3:1, 4:1

• АВ блокада III степени

• Фасцикулярная блокада
— Бифасцикулярная блокада
— Трифасцикулярная блокада

По времени возникновения:
• Врожденная АВ блокада
• Приобретенная АВ блокада

По устойчивости АВ блокады:
• Постоянная АВ блокада
• Транзиторная АВ блокада

Дисфункция синусового узла:
• Синусовая брадикардия
• Синус-арест
• СА блокада
• Синдром тахикардии-брадикардии
• Хронотропная недостаточность

II. МЕТОДЫ, ПОДХОДЫ И ПРОЦЕДУРЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ

Перечень основных и дополнительных диагностических мероприятий

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
• ЭКГ;
• Холтеровскоемониторирование ЭКГ;
• Эхокардиография.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на амбулаторном уровне:
При подозрении на органическую церебральную патологию или при синкопальных состояниях неясного генеза:

• общий анализ мочи;
• микрореакция преципитации с антилипидным антигеном;
• биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза);
• коагулограмма;
• ИФА на ВИЧ;
• ИФА на маркёры вирусных гепатитов В, С;
• группа крови, резус фактор;
• обзорная рентгенография органов грудной клетки;
• ФГДС;
• дополнительные консультации профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии (эндокринолог, пульмонолог);
• консультация стоматолога, отоларинголога для исключения очагов хронической инфекции.

Минимальный перечень обследований, который необходимо провести при направлении на плановую госпитализацию:
• общий анализ крови (6 параметров);
• общий анализ мочи;
• микрореакция преципитации с антилипидным антигеном;
• биохимический анализ крови (АлАТ, АсАТ, общий белок, билирубин, креатинин, мочевина, глюкоза);
• коагулограмма;
• ИФА на ВИЧ;
• ИФА на маркёры вирусных гепатитов В, С;
• группа крови, резус фактор;
• обзорная рентгенография органов грудной клетки;
• ФГДС;
• дополнительные консультации профильных специалистов при наличии сопутствующей патологии (эндокринолог, пульмонолог);
• консультация стоматолога, отоларинголога для исключения очагов хронической инфекции.

Основные (обязательные) диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• ЭКГ;
• Холтеровское мониторирование ЭКГ;
• Эхокардиография.

Дополнительные диагностические обследования, проводимые на стационарном уровне:
• массаж каротидного синуса;
• проба с физической нагрузкой;
• фармакологические пробы с изопротеренолом, пропронололом, атропином;
• ЭФИ (проводится у пациентов с наличием клинических симптомов, у которых причина симптомов неясна; у пациентов с бессимптомной блокадой ветви пучка Гиса, если планируется проведение фармакотерапии, которая может вызвать АВ блокаду);

При подозрении на органическую церебральную патологию или при синкопальных состояниях неясного генеза:
• рентгенография черепа и шейного отдела позвоночника;
• исследование глазного дна и полей зрения;
• ЭЭГ;
• 12/24 – часовая ЭЭГ (при подозрении на эпилептический генез пароксизмов);
• эхоэнцефалоскопия (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию);
• компьютерная томография (при подозрении на объемные процессы мозга и внутричерепную гипертензию);
• ультразвуковая допплерография (при подозрении на патологию экстра- и интракраниальных сосудов);

Диагностические мероприятия, проводимые на этапе скорой неотложной помощи:
• измерение АД;
• ЭКГ.

Диагностические критерии

Жалобы и анамнез – основные симптомы
• Потеря сознания
• Головокружение
• Головные боли
• Общая слабость
• Установить наличие заболеваний, предрасполагающих к развитию АВ блокады

Физикальное обследование
• Бледность кожных покровов
• Потливость
• Редкий пульс
• Аускультативно — брадикардия, I тон сердца меняющейся интенсивности, систолический шум над грудиной или между верхушкой сердца и левым краем грудины
• Гипотония

Лабораторные исследования: не проводятся.

Инструментальные исследования
ЭКГ и суточное мониторирование ЭКГ (основные критерии):

При АВ блокаде:
• Паузы ритма более 2.5 сек (интервал R-R)
• Признаки АВ диссоциации (отсутствие проведения всех волн Р на желудочки, что ведет к полной диссоциации между волнами Р и комплексами QRS)

При СССУ:
• Паузы ритма более 2.5 сек (интервал P-P)
• Увеличение интервала Р-Р в 2 и более раз от нормального интервала Р-Р
• Синусовая брадикардия
• Отсутствие увеличения ЧСС при эмоционально/физической нагрузке (хронотропная недостаточность СПУ)

ЭхоКГ:
• Гипокинез, акинез, дискинез стенок левого желудочка
• Изменение анатомии стенок и полостей сердца, их соотношения, структуры клапанного аппарата, систолической и диастолической функции левого желудочка

ЭФИ (дополнительные критерии):

В статье представлены обзор литературы и собственные данные, касающиеся проблемы брадиаритмии у детей . Рассмотрены распространенность, этиопатогенетические механизмы развития, клинические проявления, критерии диагностики и современные методы терапии данного вида нарушения ритма сердца. Представлен клинический случай брадиаритмии у ребенка, обусловленной полной атрио-вентрикулярной блокадой. Показана роль холтеровского мониторирования в установлении диагноза и решении вопроса о необходимости имплантации искусственного водителя ритма.

In the article the literature review and authors’ data concerning the problems of bradyarrhythmia in children are presented. The prevalence, pathogenetic mechanisms, clinical manifestations, diagnostic criteria and the contemporary therapeutical methods for this kind of arrhythmia are considered. A clinical case of a child with bradyarrhythmia caused by the full atrioventricular blockade is described. There has been shown the role of Holter monitoring for the diagnosis and to decide if the cardiac pacing implantation is necessary.

На допомогу пед1атру

НАГОРНАЯ Н.В., ПШЕНИЧНАЯ Е.В., БОРДЮГОВА Е.В., ЧЕТВЕРИК H.A., УСЕНКО H.A. Донецкий национальный медицинский университет им. М. Горького

БРАДИКАРДИЯ У ДЕТЕЙ. ДИАГНОСТИКА, ТАКТИКА ВЕДЕНИЯ

Резюме. В статье представлены обзор литературы и собственные данные, касающиеся проблемы бра-диаритмии у детей. Рассмотрены распространенность, этиопатогенетические механизмы развития, клинические проявления, критерии диагностики и современные методы терапии данного вида нарушения ритма сердца. Представлен клинический случай брадиаритмии у ребенка, обусловленной полной атрио-вентрикулярной блокадой. Показана роль холтеровского мониторирования в установлении диагноза и решении вопроса о необходимости имплантации искусственного водителя ритма. Ключевые слова: брадикардия, дети, тактика ведения.

Исследования механизмов формирования ритма сердца и оптимизации методов диагностики и лечения нарушений ритмовождения остаются одними из наиболее актуальных в экспериментальной и клинической кардиологии. В структуре патологии проводящей системы сердца выделяют брадиаритмию, основным признаком которой является замедленный сердечный ритм вплоть до его остановки. Это обусловлено поражением клеток-водителей ритма первого порядка (клеток синусового узла (СУ)) либо структуры, отвечающей за проведение импульса возбуждения с предсердий на желудочки, т.е. области атриовентрикулярного (АВ) проведения.

Аритмии вследствие нарушения нормального функционирования синусового узла и атриовентрику-лярного соединения являются полиморфными по клинической симптоматике и ЭКГ-проявлениям и трудными в диагностике и лечении. Распространенность идиопатической синусовой брадикардии у детей не определена, что может быть обусловлено длительным бессимптомным течением аритмии. Нередко впервые синусовая брадикардия, АВ-блокады и другие виды брадиаритмий выявляются при обследовании пациентов во время планового медицинского осмотра по поводу различных соматических заболеваний. При этом именно нарушения пейсмейкерной активности СУ могут быть одной из причин развития синкопальных состояний и внезапной сердечной смерти в детском возрасте.

По данным М.А. Школьниковой и соавт., синусовая брадикардия в структуре аритмий составляет 3,5 % [1]. Частота внезапной сердечной смерти при брадиа-ритмиях у лиц в возрасте от 1 года до 22 лет достигает 2,3 %. Причем представители мужского пола умирают внезапно чаще. У детей первого года жизни это соот-

ношение составляет 3 : 1, а в возрасте 1—16 лет — 5 : 1 [2]. Согласно данным И.В. Андрущенко, распространенность нарушений ритма сердца и проводимости в Украине среди школьников достигает 10,7 % [3].

Как известно, синоатриальный узел (узел Киса — Флека) расположен в верхней части правого предсердия, несколько латеральнее устья верхней полой вены. В узле находятся соединительнотканные волокна, типичные кардиомиоциты и специфические мышечные клетки — Р-клетки, которые генерируют электрические импульсы, и Т-клетки, проводящие эти импульсы. От синоатриального узла отходят несколько пучков к предсердно-желудочковому узлу (узел Ашоф-фа — Тавары), расположенному на границе правого предсердия и желудочка. От него отходит пучок Гиса, разделяющийся на 2 ножки, которые проходят под эндокардом желудочков, затем достигают клеток миокарда в виде тонких волокон Пуркинье. При повреждении синусового узла функцию генерации импульса берет на себя предсердно-желудочковый узел, что при-

водит к значительному снижению частоты сердечных сокращений (ЧСС). Собственно клеткам проводящей системы сердца свойственно спонтанное ритмичное возбуждение. Так, изолированные клетки синусового узла, помещенные в культуру ткани, сокращались вначале независимо одна от другой, но по мере увеличения их количества объединялись в группы и сокращались в едином ритме, заданном одной клеткой с максимальной частотой сокращений [3, 5—7].

Хорошее кровоснабжение и иннервация обеспечивают большой диапазон реакций СУ в различных состояниях. Кровоснабжается узел артерией синусового узла, отходящей от правой коронарной либо огибающей артерии. Иннервация осуществляется правосторонним блуждающим нервом, обеспечивающим отрицательный хронотропный эффект, и симпатическими нервами, вызывающими положительный хронотроп-ный эффект.

Критерии диагностики брадикардии у детей разнятся по данным разных авторов. Так, М.Б. Кубергер в 1983 году считал брадикардией уменьшение ЧСС менее 100 уд/мин у детей младшего возраста и менее 80 уд/мин у более старших [8]. По мнению Л.М. Макарова [9], электрокардиографическими критериями синусовой брадикардии являются правильный синусовый ритм и снижение ЧСС менее 15 % от долженствующих возрастных показателей. По данным поверхностной ЭКГ-покоя, нижняя граница нормы ЧСС у детей до 3 лет — 100 уд/мин, 3—9 лет — 60 уд/мин, 9-16 лет — 50 уд/мин [9, 11].

О.А. Мутафьян и соавт. (2003) синусовой бради-кардией считают урежение частоты сердечных сокращений на 5-40 % ниже возрастной нормы, при этом замедление ЧСС на 5-15 % соответствует умеренной (I ст.), 15-30 % — средней (II ст.), 30-40 % — выраженной (III ст.) брадикардии [10]. По данным И.М. Ми-клашевич с соавт. (2007), о наличии брадикардии свидетельствует снижение ЧСС на стандартной ЭКГ ниже 2-го перцентиля возрастного распределения ЧСС (табл. 1) [12, 13].

По результатам холтеровского мониторирования, по данным ряда авторов [9, 11], минимальная ЧСС у здоровых детей от 0 до 1 мес. составляет 70 уд/мин, 1 мес. — 1 год — 65 уд/мин, 1-6 лет — 60 уд/мин, 7-10 лет — 45 уд/мин, 10-16 лет — 40-45 уд/мин, старше 16 лет — 35 уд/мин (табл. 2). Во время ХМ оценивают ЧСС в периоды бодрствования, дневного и ночного сна.

Таблица 1. Минимальная ЧСС у здоровых детей

в возрасте от 0 до 16 лет по данным ЭКГ-скрининга (5441 здоровый ребенок России) (И.М. Миклашевич, М.А. Школьникова, Л.А. Калинин, И.В. Абдулатипова, 2007)

Важным показателем сердечной деятельности являются паузы синусового ритма, продолжительность которых зависит от возраста ребенка. Так, у детей первого года жизни максимальное нормальное значение паузы синусового ритма составляет 1100 мс, 1—3 лет — 1200 мс, 3-10 лет — 1300 мс, 10-16 лет — 1500 мс, 16-18 лет — 1750 мс, старше 18 лет — 2020 мс [13, 14].

Установлено, что на функцию СУ влияют многочисленные экзогенные и эндогенные воздействия, а по изменению параметров его функционирования можно судить не только о состоянии сердца, но и всего организма. Выделяют физиологическую и патологическую синусовую брадикардию (СБ). Физиологическая СБ связана с преобладанием парасимпатической иннервации или понижением активности симпатического отдела. Ее могут иметь дети, занимающиеся спортом, после 2 лет регулярных и интенсивных тренировок (занятия не менее 4 часов в день 4-5 раз в неделю) [15, 16], а также здоровые недоношенные новорожденные (как транзиторный этап) [2].

Среди патологических форм брадикардии выделяют: конституционально-семейную, эндокринную, нейрогенную, токсическую, лекарственную и органическую [1]. Эндокринная форма брадикардии наиболее часто встречается у детей с врожденным и приобретенным гипотиреозом, гипопитуитаризмом, метаболическим алкалозом, почечной недостаточностью, ги-перкалиемией (диабетический кетоацидоз, почечная недостаточность, травмы с размозжением скелетных мышц, поражение коры надпочечников, избыточная терапия калием), при голодании, гипотермии [8, 14, 17]. Нейрогенная (вагусная) форма брадикардии может наблюдаться при вагоинсулярных кризах, депрессивном психоневрозе с гипотензией и гипотермией, лабиринтите, острой гипоксии, сочетающейся с ги-перкапнией, язвенной болезни желудка, остром диффузном гломерулонефрите с резким подъемом артериального давления и отеком мозга, реконвалесценции после тяжелых инфекционных заболеваний, приступе почечной, печеночной или кишечной колики, хирургическом лечении (на глазных яблоках, при шейных и медиастинальных опухолях, скользящей пищеводной диафрагмальной грыже), а также рвотных движениях,

Таблица 2. Минимальная ЧСС по результатам холтеровского мониторирования здоровых детей в возрасте от 0 до 18 лет

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector