Установка кардиостимулятора при блокаде показания

Показания к временной эндокардиальной стимуляции:

· АВ-блокада III степени с ЧСС менее 40 уд/мин.

· АВ-блокада II степени Мобитц II.

· АВ-блокада II степени Мобитц I при переднем инфаркте миокарда.

· Остро развившаяся блокада обеих ножек пучка Гиса.

При сохранении нарушений АВ-проводимости по истечении 3недель от развития инфаркта должен решаться вопрос об установке постоянного ЭКС по обычным показаниям.

Показания и противопоказания к установке постоянного электрокардиостимулятора:

Абсолютные показания к установке постоянного электрокардиостимулятора:

1.Приступы Морганьи-Адамс-Стокса в анамнезе (хотя бы однократно).

2. Полная АВ- блокада (стойкая или преходящая) с частотой ритма желудочков менее 40 в 1 мин или периодами асистолии длительностью 3 с и более.

3.АВ-блокада типа Мобитц II.

4. АВ-блокада II или III степени.

5. Блокада обеих ножек пучка Гиса или полная АВ-блокада при наличии симптоматичной брадикардии, застойной сердечной недостаточности, стенокардии, высокой систолической артериальной гипертензии – независимо от ЧСС.

6.АВ-блокада II или III степени в сочетании с необходимостью принимать лекарственные препараты, которые угнетают желудочковый ритм, в частности по поводу эктопических желудочковых аритмий.

7.Дистальная (на уровне или ниже пучка Гиса по данным гистографии) АВ-блокада II (типа Мобитц I или II).

8.АВ-блокада III степени, постоянная или перемежающаяся (комплекс QRS >=0.14сек).

9.Преходящая АВ-блокада высокой степени в сочетании с блокадой ножки или ножек пучка Гиса.

10.Сочетание блокады правой ножки пучка Гиса и задней ветви левой ножки пучка Гиса.

11.АВ-блокада III степени с симптомной брадикардией в сочетании с фибрилляцией или трепетанием предсердий, или эпизодами наджелудочкой тахикардии.

12.Предсердно-желудочковая блокада III степени сердца после аблации АВ-узла и в случае миотонической дистрофии.

13.У больных, перенесших инфаркт миокарда, постоянная электрокардиостимуляция считается абсолютно показанной при возникновении стойкой АВ-блокады II или III степени или блокады обеих ножек пучка Гиса, а также преходящей АВ-блокады высокой степени, сочетающейся с блокадой ножек пучка Гиса.

Относительные показания к установке постоянного электрокардиостимулятора:

1.Асимптомная хроническая АВ-блокада III степени с ЧСС выше 40 ударов в минуту является относительным показанием к установке постоянного ЭКС — пытаться устранять ее медикаментозно не следует!

Противопоказания к установке постоянного электрокардиостимулятора:

1.Постоянную электрокардиостимуляцию не рекомендуют при предсердно-желудочковой блокаде I степени (за исключением пациентов с выраженным удлинением PQ (более 0.3сек) на фоне хронической сердечной недостаточности).

2.Постоянную электрокардиостимуляцию не рекомендуют при бессимптомном течении предсердно-желудочковой блокады II степени I типа (проксимальной).

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

Постоянная электрокардиостимуляция (ЭКС) показана в случаях симптоматической брадикардии, обусловленной как АВ-блокадой, так и СССУ. Вопрос о целесообразности ее проведения должен рассматриваться и при отсутствии симптомов у пациентов с АВ-блокадой высокой степени или длительными паузами в активности синусового узла.

Двухкамерная стимуляция (режим DDD) позволяет сохранить положительный гемодинамический эффект нормальной синхронизации работы предсердий и желудочков и, при сохраненной функции синусового узла, адекватный хронотропный ответ на нагрузку. У пациентов с нарушением функции синусового узла применяются системы, адаптирующие частоту стимуляции к физиологическим потребностям организма, меняющимся во время нагрузки (режимы DDDR/VVIR).

Современные искусственные водители ритма (ИВР) сердца имеют небольшие размеры и характеризуются высокой надежностью и длительным сроком службы источника питания. Обычно они имплантируются над большой грудной мышцей. Электроды проводятся в сердце через подключичную вену (v. subclavia) или латеральную подкожную вену руки (v. cephalica). Наиболее частым послеоперационным осложнением является инфекция.

Вероятность повреждения современного искусственного водителя ритма (ИВР) вследствие электромагнитного воздействия бытовых приборов или средств электронного контроля невелика. При проведении кардиоверсии, диатермии, МРТ и лучевой терапии необходимо соблюдать осторожность.

Искусственный водитель ритма (ИВР) сердца генерирует электрические импульсы, которые вызывают деполяризацию и сокращение миокарда. Импульсы проводятся к сердцу посредством трансвенозных или (гораздо реже) эпикардиальных электродов (в настоящее время создан миниатюрный беспроводной ИВР, который чрескожно устанавливается непосредственно в полость ПЖ).

Первый искусственный водитель ритма (ИВР) был имплантирован в 1958 г. В дальнейшем быстрое развитие технологий и возрастающее осознание пользы ЭКС способствовали тому, что ИВР стали столь широко распространены. Постоянная ЭКС применяется у пациентов всех возрастов — от новорожденных до лиц старше 100 лет.

Имеются международные рекомендации по показаниям к имплантации ИВР, часть из которых представляются трудными для интерпретации. Показания, приведенные ниже, в основном согласуются с упомянутыми рекомендациями.

а) Синкопальные и предсинкопальные состояния. Наиболее частой причиной имплантации ЭКС является необходимость предотвращения рецидивов синкопальных или предсинкопальных состояний, обусловленных полной АВ-блокадой. Единственный такой эпизод является достаточным основанием для вмешательства, и так как следующий подобный случай может привести к серьезным травмам или летальному исходу, промедление недопустимо. Вопрос об имплантации ИВР должен рассматриваться даже в отношении пациентов с короткой ожидаемой продолжительностью жизни, поскольку данное вмешательство предохранит от травм и позволит сохранить самостоятельную жизнедеятельность.

б) Одышка и сердечная недостаточность. Полная блокада сердца может привести к уменьшению сердечного выброса и тем самым — к появлению или усугублению одышки при физической нагрузке, а иногда и к сердечной недостаточности.

в) Прогноз. Без постоянной ЭКС пациенты с полной блокадой сердца имеют плохой прогноз. После имплантации устройства ожидаемая продолжительность жизни больного близка к таковой у населения в целом, хотя пациенты с ИБС или сердечной недостаточностью имеют менее благоприятные перспективы.

Соображения прогноза также делают необходимым рассмотрение вопроса о целесообразности имплантации ИВР в отношении бессимптомных пациентов с полной АВ-блокадой, особенно когда частота сокращений желудочков составляет 40 уд./мин или менее. Кроме того, предотвращая первый синкопальный эпизод, постоянная ЭКС позволяет предотвратить и серьезную травму.

г) Ширина комплексов QRS. Узкие желудочковые комплексы при наличии полной АВ-блокады указывают на то, что нарушение проводимости произошло на уровне АВ-узла, а вторичный водитель ритма, в отличие от инфранодального (подузлового), т.е. дистального блока находится в пучке Гиса, и его активность, вероятнее всего, будет достаточной для поддержания относительно высокой частоты сокращений желудочков. Однако на практике у пациентов с узкими комплексами QRS на фоне полной АВ-блокады также наблюдаются обмороки и нарушение толерантности к физической нагрузке, что требует проведения постоянной ЭКС.

д) Врожденная блокада сердца. Врожденная блокада сердца, т.е. полная АВ-блокада, которая обнаруживается в младенческом или детском возрасте и не связана с приобретенным заболеванием, часто рассматривается как доброкачественная. Это неверно. У пациентов развиваются соответствующие симптомы, и они могут внезапно умереть. Если блокада сердца вызывала появление симптомов, показана постоянная ЭКС.

У лиц молодого возраста при наличии бессимптомной врожденной блокады сердца необходимо сопоставить риск воздержания от имплантации ЭКС и вероятность осложнений, связанных с несколькими десятилетиями постоянной ЭКС. Есть целый ряд подтвержденных факторов риска: ЧСС менее 50 уд./мин в дневное время суток, широкие комплексы QRS, паузы в ритме сердца продолжительностью более 3 с, частые желудочковые экстрасистолы и недостаточная хроно-тропная реакция в ответ на физическую нагрузку. У пациентов без ЭКС обязательным является регулярное проведение амбулаторного мониторирования ЭКГ и проб с дозированной физической нагрузкой. У пожилых лиц с врожденной блокадой сердца пороговые требования к имплантации ЭКС должны быть ниже.

е) Нервно-мышечные заболевания. Пациентам с нервно-мышечными заболеваниями (такими как миотоническая мышечная дистрофия, конечностно-поясная мышечная дистрофия и перонеальная мышечная атрофия) при наличии АВ-блокады высокой степени показана имплантация ЭКС, что связано с высоким риском внезапной смерти. В действительности вопрос о применении постоянной ЭКС должен быть рассмотрен при любом виде АВ-блокады и вне зависимости от наличия симптомов, что обусловлено высоким риском быстрого прогрессирования нарушений проводимости вплоть до полной блокады сердца.

АВ-блокада типа Мобитц 2 часто прогрессирует до полной АВ-блокады. Тактика ведения пациентов с АВ-блокадой типа Мобитц 2 такая же, как и при полной АВ-блокаде.

В результате ряда исследований было опровергнуто ранее существовавшее мнение о том, что АВ-блокада типа Мобитц 1 (Венкебаха) является доброкачественной. Оказалось, что частота возникновения соответствующих симптомов, прогноз и положительные результаты применения постоянной ЭКС такие же, как и у пациентов с блокадой типа Мобитц 2. Тем не менее известно, что у молодых лиц с транзиторными и часто ночными периодами Венкебаха АВ-блокада типа Мобитц 1 обусловлена повышенным тонусом блуждающего нерва. В этих случаях она доброкачественна и кардиостимуляции не требуется. Взрослые пациенты, демонстрирующие устойчивые периоды АВ-блокады с феноменом Венкебаха в дневное время, требуют рассмотрения вопроса об имплантации ЭКС, если только они не занимаются интенсивными физическими тренировками.

В таких случаях их АВ-блокада может быть обусловлена повышенным тонусом парасимпатической нервной системы.

АВ-блокада I степени обычно не является показанием для ЭКС. Если у пациента с АВ-блокадой I степени наблюдаются обмороки, то вполне возможно, что симптомы обусловлены преходящим усугублением нарушения проводимости до блокады П-Ш степени. Однако пока это не подтверждено (например, с помощью амбулаторного мониторирования ЭКГ), имплантация ЭКС не показана.

Показания для установки кардиостимулятора сердца (или искусственного водителя ритма сердца, ИВР) бывают абсолютными и относительными. О показания к установке кардиостимулятора сердца говорят каждый раз, когда возникают серьезные перебои в ритме работы сердечной мышцы: большие паузы между сокращениями, редкий пульс, атриовентрикулярные блокады, синдромы повышенной чувствительности каротидного синуса или слабости синусового узла. Пациенты с такими заболеваниями — те люди, кому надо ставить кардиостимулятор обязательно.

Причиной возникновения таких отклонений может быть нарушение формирования импульса в синусовом узле (врожденные заболевания, кардиосклероз). Брадикардии, как правило, возникают по одной из четырех возможных причин: патология синусового узла, патология АВ-узла (АВ-блокады), патология ножек (фасцикулярные блокады) и депрессия вегетативной нервной системы (проявляется нейрокардиальными обмороками).

К абсолютным показаниям к операции по установке (применению) кардиостимулятора относят следующие заболевания:

  • брадикардия с клиническими симптомами (головокружение, обмороки – синкопальные состояния, синдром Морганьи — Адамса — Стокса, МАС);
  • зафиксированное снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) до значений менее 40 при физических нагрузках;
  • эпизоды асистолии по электрокардиограмме (ЭКГ) длительностью более 3 секунд;
  • стойкая атриовентрикулярная блокада II и III степени в сочетании с двух или трехпучковыми блокадами либо после инфаркта миокарда при наличии клинических проявлений;
  • любые виды брадиаритмий (брадикардий), угрожающие жизни или здоровью больного и при которых ЧСС составляет менее 60 ударов в минуту (для спортсменов – 54 – 56).

Показаниями для постановки кардиостимулятора редко является сердечная недостаточность, в отличие от нарушений ритма работы сердца, сопровождающих ее. При тяжелой сердечной недостаточности, однако, может идти речь о несинхронных сокращения левого и правого желудочков – в этом случае только врач решает о необходимости проведения операции по постановке ЭКС (электрокардиостимулятора).

Относительные показания к имплантации ЭКС:

  • атриовентрикулярная блокада II степени II типа без клинических проявлений;
  • атриовентрикулярная блокада III степени на любом анатомическом участке с частотой сердечных сокращений при нагрузке более 40 ударов в минуту без клинических проявлений;
  • синкопальные состояния у больных с двух- и трехпучковыми блокадами, не связанными с желудочковыми тахикардиями или полной поперечной блокадой, с невозможностью точного установления причин обмороков.

При наличии абсолютных показаний к имплантации кардиостимулятора операция пациенту выполняется планово после обследования и подготовки или экстренно. Противопоказаний к имплантации ЭКС в этом случае нет. При наличии относительных показаний по вживлению стимулятора решение принимается индивидуально, с учетом в том числе возраста больного.

Не являются показаниями по установке кардиостимулятора сердца по возрасту следующие заболевания: атриовентрикулярная блокада I степени и атриовентрикулярная проксимальная блокада II степени I типа без клинических проявлений, медикаментозные блокады.

Надо отметить, что в каждой стране мира существуют свои собственные рекомендации по установке стимуляторов сердца. Российские рекомендации во многом повторяют рекомендации Американской ассоциации кардиологов.

СССУ проявляется в одной из четырех форм:

Последние две формы признаются начальной стадии дисфункции синусового узла. Пациент может повременить до нескольких лет с имплантацией ЭКС, однако это всего лишь вопрос времени – операция становится из экстренной плановой.

Кроме описанных выше болезней сердца кардиостимулятор ставят для лечения опасных аритмий: желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков для профилактики внезапной сердечной смерти. При наличии фибрилляций предсердий показания к установке кардиостимулятора носят экстренный характер (пациент в этом случае уже теряет сознание или имеется тахи-брадиформа). И врач не может назначить препараты для учащения ритма (риски приступов фибрилляции) и не может назначит антиаритмический препараты (усиливается бради-компонент).

Риск внезапной смерти при брадикардии с приступами МАС признается невысоким (по статистике – порядка 3% случаев). У пациентов с диагнозом хронической брадикардии риск обмороков и внезапной смерти также относительно невысок. С такими диагнозами установка кардиостимулятора носит во много профилактический характер. Такие больные ввиду адаптации к своему ЧСС редко жалуются на головокружение или обмороки, однако имеют целый пласт сопутствующих заболеваний, от которых установка ИВР уже не избавит.

Своевременная имплантация электрокардиостимулятора позволяет избежать развития брадизависимой сердечной недостаточности, фибрилляции предсердий, артериальной гипертензии. По мнению специалистов, в настоящее время до 70% операций проводится именно в профилактических целях.

При поперечной блокаде имплантация ЭКС обязательна независимо от причины, симптоматики, характера блокады (транзиторная или постоянная), ЧСС. Здесь риски летального исхода для пациента крайне высоки – установки ИВР позволяет повысить выживаемость больных до значений близких у здоровых людей. А операция носит характер экстренной.

  • полная блокада, появившаяся во время острого инфаркта миокарда;
  • полная блокада, появившаяся в результате кардиохирургических операций

возможно выжидание в срок до 2-х недель (возможно разрешение проблемы без установки ЭКС). При врожденной полной блокаде показания для имплантации кардиостимулятора есть уже у детей подростков. Врождённая блокада развивается внутриутробно (причиной является мутации 13 и 18 хромосом). В этом случае у детей не бывает приступов МАС, т.к. они полностью адаптированы к своей брадикардии.

К сожалению, брадикардия с возрастом только усиливается, к 30 годам (средний срок жизни пациента с подобным заболеванием) ЧСС может сократиться до 30 ударов в минуту. Установка стимулятора – обязательна, носит плановый характер. Экстренная имплантация осуществляется в случае обмороков. Если ЧСС критична, то операция проводится даже в возрасте нескольких дней или месяцев.

Лечение блокады у ребенка зависит от того, врожденная она или нет. Если она врожденная, то регистрируется еще в роддоме, а диагноз известен еще во время беременности. Если приобретенная, то считается, что получена в результате миокарда. Во втором случае подросткового возраста не ждется – ЭКС имплантируется вне зависимости от возраста.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector