Трифасцикулярная блокада пучка гиса

Нарушение проведения по трем ветвям пучка Гиса, как правило, ведет к развитию атриовентрикулярной блокады. Полная блокада трех ветвей равносильна атриовентрикулярной блокаде III степени. Как указывалось в предыдущей главе, основными диагностическими признаками такой блокады являются значительное расширение и деформация комплексов QRS и редкий желудочковый ритм (как правило, менее 45 сокращений в минуту), хотя эти признаки не имеют абсолютного значения.

При частичном сохранении проводимости по одной из ветвей, как правило, возникает неполная атриовентрикулярная блокада. Основными диагностическими признаками неполной трифасцикулярной блокады II степени, как уже указывалось выше, являются расширение комплекса QRS и другие признаки блокады ветвей пучка Гиса, наличие второго или третьего типов атриовентрикулярной блокады II степени, характеризующихся постоянством интервала Р — Q, отсутствие положительного эффекта от применения атропина, наклонность к внезапному развитию приступов Морганьи — Эдемса — Стокса.

Возможны различные варианты неполной трифасцикулярной блокады. Наиболее часто встречается сочетание полной блокады правой ножки и левой передней ветви с неполной блокадой левой задней ветви.

Примером является ЭКГ больного Б., 52 лет, с диагнозом ишемической болезни сердца, атеросклеротического кардиосклероза. В верхней части рисунка, где четыре отведения записаны синхронно, отмечается блокада правой ножки и левой передней ветви. Вначале имеется атриовентрикулярная блокада 2 : 1 (каждый второй зубец Р наслаивается на зубец Т предыдущего цикла и хорошо различим только в отведении V1). Затем ритм желудочков урежается до 30 сокращений в минуту. Вследствие увеличения степени атриовентрикулярной блокады развивается блокада 3:1. Периодически у больного возникала полная атриовентрикулярная блокада (нижняя кривая). Таким образом, в данном случае отмечалась стойкая блокада правой ножки и левой передней ветви и неполная (2 — 3: 1) блокада левой задней ветви, которая периодически переходила в полную.

Возможны и другие варианты неполной трифасцикулярной блокады, в частности полная блокада правой ножки и левой задней ветви и неполная блокада передней ветви. Этот вариант наблюдается реже. Встречается сочетание полной блокады одной из ветвей с неполной блокадой двух других. Интересной, хотя и довольно редкой, разновидностью неполной трифасцикулярной блокады является перемежающаяся билатеральная блокада ножек пучка Гиса.

Пример такой блокады можно видеть на ЭКГ больного Р., 78 лет, с диагнозом ишемической болезни сердца, повторного мелкоочагового инфаркта миокарда, атеросклеротического кардиосклероза, гипертонической болезни III стадии. На рис. 68, А отмечается бигеминальный ритм, который при поверхностном анализе может быть расценен как желудочковая экстрасистолия. Однако можно видеть, что каждому желудочковому комплексу предшествует зубец Р с постоянным интервалом Р — Q, но каждый третий желудочковый комплекс выпадает, т. е. бигеминия обусловлена атриовентрикулярной блокадой 3 : 2.

Первые комплексы QRS каждой пары имеют форму, характерную для блокады правой ножки, вторые — для блокады левой ножки. Такая интермиттирующая блокада ножек обусловливает ложную картину желудочковой бигеминии. Периодически у больного отмечался синусовый ритм без атриовентрикулярной блокады, на ЭКГ регистрировалась более стойкая блокада то правой, то левой ножки. Иногда внутрижелудочковая проводимость восстанавливалась.

В отдельных случаях интермиттирующая блокада трех ветвей пучка Гиса не сопровождается развитием атриовентрикулярной блокады. Однако такие случаи представляют исключение из общего правила.

При трехпучковых блокадах проведение импульса нарушено по всем трем ветвям пучка Гиса. Как правило, при этом бывает нарушение предсердно-желудочковой проводимости различных степеней, которые описаны выше (атриовентрикулярная блокада I, II и III степеней дистального типа).

Для трифасцикулярной блокады характерны расширение и деформация комплексов QRS, форма которых зависит от топики повреждения, а при блокаде III степени – от локализации водителя желудочкового ритма. Если проведение импульса частично сохранено хотя бы по одной из трех ветвей, то атриовентрикулярная блокада будет неполной, а форма желудочковых комплексов будет соответствовать одном из вариантов бифасцикулярных блокад.

Возможны и другие варианты неполной трифасциркулярной блокады. Наиболее часто полная блокада правой ножки и левой передней ветви сочетается с неполной блокадой левой задней ветви.

Возможны и другие варианты неполной трифасцикулярной блокады, в частности полная блокада правой ножки и левом задней ветви и неполная блокада передней ветви. Этот вариант наблюдается реже. Бывает сочетание полной блокады одной из ветвей с неполной блокадой двух других. Интересной и довольно редкой разновидностью неполной трифасцикулярной блокады является перемежающаяся билатеральная блокада ножек пучка Гиса.

Пример такой блокады можно видеть на ЭКГ больного 78 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, повторный мелкоочаговый инфаркт, атеросклеротический кардиосклероз, гипертоническая болезнь III стадии. На рисунке, А отмечается бигеминальный ритм, который при поверхностном анализе можно принять за желудочковую экстрасистолию. Однако каждому желудочковому комплексу предшествует зубец Р с постоянным интервалом Р — Q, но каждый третий желудочковый комплекс выпадает, т. е. бигеминия обусловлена атриовентрикулярной блокадой 3:2.

Первые комплексы QRS каждой пары имеют форму, характерную для блокады правой ножки, вторые – дня блокады левой ножки. Такая интермиттирующая блокада ножек обусловливает ложную картину желудочковой экстрасистолической бигеминии. Периодически у больного отмечался синусовый ритм без атриовентрикулярной блокады, на ЭКГ регистрировалась более стойкая блокада то правой, то левой ножки. Иногда внутрижелудочковая проводимость восстанавливалась.

В отдельных случаях интермиттирующая блокада трех ветвей пучка Гиса не сопровождается развитием атриовентрикулярной блокады.

Мы наблюдали больного 82 лет с диагнозом: ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, у которого на протяжении нескольких месяцев была перемежающаяся блокада то левой, то правой ножки, но атриовентрикулярной блокады не отмечалось. Однако такие наблюдения представляют исключение из общего правила.

В редких случаях, при равномерном замедлении проведения по всем трем ветвям, синхронность возбуждения желудочков не нарушается, и форма желудочкового комплекса может быть мало измененной при дистальной атриовентрикулярной блокаде I или II степени. В таких случаях определить уровень блокады можно только с помощью электрограммы пучка Гиса.

При полной трифасцикулярной блокаде на ЭКГ выявляются признаки атриовентрикулярной блокады III степени дистального типа. Форма желудочковых комплексов при этом зависит от локализации источника ритма в желудочках. Так, при ритме из правого желудочка комплексы QRS имеют форму, характерную для блокады левой ножки, при ритме из левой передней ветви их форма типична для блокады правой и левой задней ветвей, а при ритме из левой задней ветви регистрируются желудочковые комплексы, свойственные блокаде правой и левой передней ветвей.

БЛОКАДА ВНУТРИЖЕЛУДОЧКОВАЯ — мед. Внутрижелудочковая блокада замедление или полное прекращение проведения возбуждения к миокарду желудочков, обусловленное поражением проводящей системы сердца ниже предсердно желудочкового узла. Возникает частичная или полная блокада одной… … Справочник по болезням

Пропанорм — Действующее вещество ›› Пропафенон* (Propafenone*) Латинское название Propanorm АТХ: ›› C01BC03 Пропафенон Фармакологическая группа: Антиаритмические средства Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› I47.1 Наджелудочковая тахикардия ›› I47.2… … Словарь медицинских препаратов

ПРОПАФЕНОН — Действующее вещество ›› Пропафенон* (Propafenone*) Латинское название Propafenone АТХ: ›› C01BC03 Пропафенон Фармакологическая группа: Антиаритмические средства Нозологическая классификация (МКБ 10) ›› I45.6 Синдром преждевременного возбуждения… … Словарь медицинских препаратов

Поро́ки се́рдца приобретённые — Пороки сердца приобретенные органические изменения клапанов или дефекты перегородок сердца, возникающие вследствие заболеваний или травм. Связанные с пороками сердца нарушения внутрисердечной гемодинамики формируют патологические состояния,… … Медицинская энциклопедия

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector