При этом AV-проводимость или замедляется, или отдельные импульсы в желудочки не проводятся вообще. На ЭКГ фиксируются разные нарушения AV-проводимости по типу неполной AV-блокады I и II степеней. Поскольку электрический импульс проводится по желудочкам необычным путем (по одной из трех ветвей), комплекс QRS расширен и деформирован. Он имеет вид, характерный для блокады двух более пораженных ветвей пучка Гиса, по которым импульс не проводится вообще (рис. 1.19).
ЭКГ при неполной трехпучковой блокаде и АУ-блокаде I степени
При наличии полной трехпучковой блокады электрический импульс вообще не проводится от предсердий к желудочкам, то есть имеет место полная AV-блокада (III степени) с полным разобщением предсердного и желудочкового ритмов. Желудочки возбуждаются под влиянием нового эктопического водителя ритма, расположенного ниже места блокады на ветвях пучка Гиса или волокнах Пуркинье. Импульс по желудочкам проводится необычным путем, поэтому комплекс QRS имеет соответствующие изменения, выявляемые при двухпучковых блокадах ветвеи пучка Гиса. Он расширен (до 0,12 с и более) и деформирован. Наблюдается также нарушение процесса реполяризации в виде депрессии сегмента RS—Т, а также формирования отрицательного или двухфазного (—/+) асимметричного зубца Т.
При развитии блокады проведения во всех трех основных ветвях пучка Гиса наступает атриовентрикулярная блокада. Если при этом блокада одной или двух ветвей неполная, то и атриовентрикулярная блокада будет неполной. Тогда на ЭКГ будут регистрироваться признаки двухпучковой блокады в системе Гиса (тех двух ветвей, блокада которых полнее) и признаки неполной А — V блокады соответствующей степени.
Такой тип (уровень) атриовентрикулярной блокады называют дистальным, ибо нарушения проводимости возникают в дистальной части атриовентрикулярной системы (дистальная локализация А — V блокады).
На рисунке представлена ЭКГ с неполной трехпучковой блокадой в системе Гиса, определяющейся по наличию замедления атриовентрикулярной проводимости (блокады I степени, Р — Q=0,31 сек.) и полной блокады правой и левой передней ветвей пучка Гиса. Признаков неполной блокады третьей ветви (левой задней в данном случае), по которой и проходит импульс в желудочки (с замедлением, приводящим к уширению Р — Q), на ЭКГ нет.
Конечно, в представленном случае нельзя полностью исключить сочетания проксимального типа атриовентрикулярной блокады (блокады на уровне А — V узла) и двухпучковой блокады в системе Гиса. Однако такое предположение менее вероятно, ибо для этого должно иметь место поражения миокарда на двух уровнях: между тем указанное сочетание встречается реже. Окончательно решить вопрос об уровне А — V блокады в таких случаях иногда удается по динамике изменений ЭКГ.
Например, исчезновение или появление А — V блокады одновременно с блокадой одной из ветвей пучка Гиса доказывает дистальную локализацию поперечной блокады. При отсутствии такого доказательства в заключении по ЭКГ следует писать «возможно дистального уровня».
Полная блокада всех трех основных ветвей пучка Гиса является одной из причин полной атриовентрикулярной блокады. Характерной особенностью полной трехпучковой блокады, определяющей серьезность прогноза для страдающих ею больных, следует считать идиовентрикулярный ритм. Последний характеризуется малой частотой и нередко аритмичностью сокращений желудочков вследствие миграции источника автоматизма в желудочках. Малая надежность идиовентрикулярного ритма проявляется нередко в виде периодов асистолии различной длительности и появления мерцания желудочков, клинически проявляющихся синдромом Морганьи — Адамса — Стокса.
На ЭКГ полная трехпучковая блокада характеризуется картиной полной атриовентрикулярной блокады дистального уровня (полное отсутствие связи обычно редких желудочковых комплексов и более частых предсердных зубцов — интервалы Р— Q разные) и деформацией желудочкового комплекса по типу двухпучковой блокады. Однако такая деформация желудочкового комплекса отражает не блокаду пучка Гиса, а идиовентрикулярный ритм, исходящий из третьей ветви, признаков блокады которой на ЭКГ нет.
Импульс, возникший в этой ветви, возбуждает прежде всего соответствующий желудочек или его половину, а затем с опозданием распространяется на другие отделы желудочков, снабжаемые остальными двумя ветвями Гиса. Таким образом, если при полной А — V блокаде желудочковый комплекс деформирован по типу блокады двух левых ветвей, то это значит что идиовентрикулярный ритм происходит из правой ветви пучка Гиса. Если наблюдается картина блокады правой и левой передней ветвей, то идиовентрикулярный ритм исходит из левой задней ветви. При смене идиовентрикулярного водителя ритма изменяются одновременно форма QRS (по типу другой блокады двух ветвей) и частота ритма. Нередко неполная трехпучковая блокада переходит в полную и наоборот.
Для иллюстрации приводим ЭКГ — наблюдения трехпучковых блокад.
Учебное видео выявления АВ-блокады и ее степеней на ЭКГ
— Вернуться в оглавление раздела «Кардиология.»
Механизмы:
Неполная блокада: электрический импульс проводится из предсердий к желудочкам только по одной, менее пораженной, ветви пучка Гиса. При этом АВ-проводимость замедляется (АВ-блокада I степени) либо отдельные импульсы не проводятся в желудочки вообще (АВ-блокада II степени). Полная блокада: ни один электрический импульс не проводится из предсердий к желудочкам по ветвям пучка Гиса (АВ-блокада III степени, дистальная форма), наступает полное разобщение предсердного и желудочкового (эктопического замещающего) ритмов.
Причины:
Хроническая ИБС, АГ, острый ИМ и другие заболевания, сопровождающиеся распространенными патологическими процессами в сердце, а также болезнь Ленегра и болезнь Леви.
ЭКГ-признаки:
Неполная блокада:
- 1) ЭКГ-признаки полной блокады двух ветвей пучка Гиса (любой разновидности двухпучковой блокады — см. выше);
- 2) ЭКГ-признаки АВ-блокады I или II степени.
Полная блокада:
- 1) ЭКГ-признаки АВ-блокады III степени (дистальной формы);
- 2) ЭКГ-признаки полной двухпучковой блокады.
Загрузка...