Сердце блокада левой ножки тиса

Нарушение проводимости по правой или левой ножкам пучка Гиса может развиться из-за ишемии или дегенеративных изменений волокон. В результате нарушается нормальная последовательность деполяризации желудочка. Вместо синхронного распространения по волокнам Пуркинье электрический импульс постепенно распространяется от миоцита к миоциту со стороны неповрежденного желудочка. Этот процесс является медленным и увеличивает продолжительность деполяризации, что приводит к уширению комплекса QRS (> 0,1 с).

Когда длительность комплекса QRS продолжает оставаться в интервале от 0,10 до 0,12 с (от 2,5 до 3 малых делений на ЭКГ-бумаге), это свидетельствует о наличии неполной блокады ножек пучка Гиса. Если длительность QRS превышает 0,12 с (3 малых деления), это является признаком полной блокады ножки пучка Гиса.

Рис. 4.19. Блокада ножек пучка Гиса. Нарушение проводимости по правой (ПНПГ) или левой (ЛНПГ) ножке пучка Гиса приводит к задержке активации соответствующего желудочка и уширению комплекса QRS А. При блокаде ПНПГ происходит нормальная активация перегородки (1), за которой следует деполяризация левого желудочка (2). Медленное распространение от клетки к клетке активизирует правый желудочек (ПЖ) после того как левый желудочек почти полностью деполяризуется, так что вектору деполяризации ПЖ не противодействует вектор ЛЖ. Поэтому в Vj записывается аномальный зубец, направленный вверх (R), a Ve записывает аномально глубокий зубец S (3). Б. При блокаде ЛНПГ начальная деполяризация перегородки блокирована, так что начальный вектор ориентирован справа налево. Таким образом, возникающие в нормальных условиях начальные зубцы R в отведениях Vi и зубцы Q в отведениях Уб отсутствуют (1). После деполяризации ПЖ поздняя, медленная активация ЛЖ приводит к появлению терминального отклонения вверх в отведении V$ и отклонения вниз в отведении W

При блокаде правой ножки пучка Гиса (рис. 4.19А, см. также рис. 4.28) начальная деполяризация перегородки желудочков (которая стимулируется ветвью левой ножки пучка) не подвергается никакому патологическому воздействию. Поэтому на ЭКГ присутствует нормальный малый зубец R в отведении х и малый зубец Q в отведении V6. Далее, при распространении волны деполяризации по перегородке и свободной стенке левого желудочка последовательность деполяризации неотличима от нормальной, так как силы, идущие из ЛЖ, в норме перевешивают силы, идущие из ПЖ. Однако к тому времени как ЛЖ становится полностью деполяризованным, медленное распространение волны от клетки к клетке, наконец, достигает правого желудочка и начинается процесс его деполяризации при отсутствии противодействующей активности ЛЖ (так как к этому времени ЛЖ уже практически полностью деполяризован). Следовательно, комплекс QRS расширяется из-за увеличения длительности процесса деполяризации. Так как заключительная часть комплекса QRS в данном случае зависит только от деполяризации правого желудочка, то в отведении V^ (над ПЖ) наблюдается терминальное отклонение вверх (известное как зубец R) и отрицательный зубец S в отведении V6 на противоположной стороне сердца.

Блокада левой ножки пучка Гиса приводит к еще большим изменениям комплекса QRS. В этом случае нормальная начальная деполяризация левой стороны перегородки не происходит. Более того, вначале деполяризуется правая сторона перегородки, стимулируемая ветвью правой ножки пучка Гиса. Таким образом, начальные деполяризационные силы направлены в сторону левого желудочка, а не правого (рис. 4.19Б, см. также рис. 4.29). Следовательно, вначале в Vj наблюдается малый, направленный вниз зубец, а нормальный небольшой зубец Q в V6 отсутствует. Только после того, как деполяризуется правый желудочек, медленное возбуждение от клетки к клетке достигнет левого желудочка. Такая медленно распространяющаяся деполяризация приводит к уширению комплекса QRS, конечная часть которого направлена вверх в отведениях V5 и V6, пересекающих левый желудочек (рис. 4.19).

Более ограниченная форма нарушения проводимости — это блокада передней или задней ветвей левой ножки пучка (также называемая ге-миблок). Анатомически передняя ветвь левой ножки пучка идет к передней сосочковой мышце, в то время как задняя ветвь — к задней сосочковой мышце. В норме электрическая активация ЛЖ распространяется одновременно от основания двух сосочковых мышц. Если проводимость в одном из этих ответвлений нарушена, то начальная деполяризация ЛЖ может начаться только от неповрежденной области. Например, в случае блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) активация начинается с задней сосочковой мышцы и затем распространяется по желудочку. Так как задняя сосочковая мышца расположена несколько ниже и медиальнее левой сосочковой мышцы, то начальная деполяризация будет распространяться вниз (в сторону ног) и слегка уклоняться вправо. Это приводит к появлению положительного отклонения (начальная часть зубца R) в нижних отведениях — II, III и aVF и малого зубца Q в отведениях I и aVL (рис. 4.20).

После этого электрические силы распространяются наверх и налево, это приводит к регистрации зубца R в отведениях I и aVL и зубца S в нижних отведениях. Доминирование этих направленных влево сил вызывает отклонение оси сердца влево.

При более редко встречающихся случаях блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) активация левого желудочка начинается у основания передней сосочковой мышцы, так что начальные силы направлены вверх и налево (вызывая появление зубца R в отведениях I и aVL и зубца Q в нижних отведениях). При распространении импульса вниз и направо зубец S регистрируется в отведениях I и aVL, в то время как в отведениях II, III и aVF записывается зубец R. Так как основная часть этих сил направлена вправо, то ось сердца также отклоняется вправо.

Блокада передней и задней ветвей левой ножки пучка Гиса не приводят к заметному уширению комплекса QRS (в отличие от блокады правой и левой ножки пучка Гиса), так как волокна Пуркинье, обладающие быстрой проводимостью, перекрывают территории, обслуживаемые передними и задними ветвями. Хотя порядок и путь проведения импульсов нарушаются, полное время, необходимое для деполяризации, обычно увеличивается лишь слегка.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector