Причины возникновения блокады левого пучка гиса

Любой структурный элемент проводящей системы может выходить из строя под влиянием различных факторов. Такие поломки чреваты нарушением проводимости и разладом в сердечной деятельности. Рассмотрим причины возникновения блокады левой ножки пучка Гиса, клинические и диагностические симптомы такого состояния. Подлежит ли лечению блокада пучка Гиса и каков прогноз при её возникновении?

Ритмичные сокращения сердца с правильной частотой в пределах 60-90 ударов в минуту — показатель хорошей работы проводящей системы. Даная система контролирует выработку импульса, его проведение, охват возбуждением всей кардиальной ткани и ее сокращение. Ее работа скоординирована, и подчиняется главному центру автоматизма № 1 — синусовому узлу. Структурными элементами системы также являются: AV-узел, пучок Гиса и его ножки, волокна Пуркинье.

1 Анатомия

Прежде чем изучать клинику и причины дисфункции в проводящих путях, разберем, как устроен пучок Гиса. Этот элемент является прямым продолжением AV-узла, который расположен между верхними и нижними сердечными камерами, является центром автоматизма 2 порядка. AV-узел получает импульсацию от вышестоящего центра — синоатриального, перерабатывает и осуществляет проведение импульса дальше по пучку Гиса.

Пучок разветвляется на две ножки: правую и левую. В свою очередь левая ветвь разделяется на переднюю и заднюю, которые, продолжая ветвиться, оканчиваются волокнами Пуркинье. Патология левой ножки в виде замедления или отсутствия импульсации означает блокаду левого желудочка в большей степени, поскольку данные ветви проводящей системы оплетают именно этот кардиальный отдел.

2 Патология импульсации

Если нарушение импульсов происходит на уровне ножек пучка Гиса, возникают внутрижелудочковые блокады. Если поражаются сразу правая ножка и обе ветви левой, возникает трехпучковая блокада. Несколько вариаций могут иметь двухпучковые блокады. Если поражается только одна веточка левой ножки, блокада именуется неполной.

Причинами патологии импульсации по волокнам и клеткам левой ножки могут стать следующие состояния:

инфаркт миокарда,
кардиомиопатия,
воспалительные заболевания сердца: мио-эндокардиты,
сердечные патологии, которые приводят к увеличению в размерах левого желудочка: артериальная гипертензия, пороки, дефекты клапанного аппарата, кальциноз,
коарктация аорты и ее пороки,
избыток в крови калия,
ТЭЛА,
интоксикация сердечными гликозидами,
воспаление внутренней оболочки сердца бактериального происхождения,
кардиальные пороки.

Провоцировать ухудшение проводимости способны стрессовые факторы, чрезмерные эмоциональные и физические перенапряжения, экзогенная интоксикация алкоголем и никотином, инфекционные заболевания, отсутствие сна и отдыха, ненормированный рабочий график, работа «на износ». Эти факторы являются предрасполагающими к появлению вышеперечисленных нарушений — причин развития блокад.

Полная блокада является опасным и порой жизнеугрожающим состоянием

Если нарушения проводимости незначительны, т.е. импульсы проходят, но с минимальной задержкой, не влияя на работу сердца и гемодинамику — нет особых поводов для беспокойства. Природа весьма предусмотрительна, поскольку для таких случаев придумала обходные пути для проведения импульсации — анастомозы, на случай, если отдельные волокна ветви левой ножки вдруг выйдут из строя.

Полная блокада является опасным и порой жизнеугрожающим состоянием, также опасна блокировка импульсации крупных стволов ветвей левой ножки. При этом обширные участки миокарда не сокращаются, обходные пути не работают. Данные участки просто выключаются из кардиального ритма, а что ещё хуже — миокардиальные волокна начинают сокращаться хаотично, каждый в своем ритме с развитием очень опасных желудочковых аритмий, способных приводить к летальному исходу.

5 Симптомы

Следует понимать, что данное состояние — это не самостоятельное заболевание, а признак кардиальной патологии. Оно указывает на то, что у пациента имеются проблемы со здоровьем: органическая сердечная или не связанная с сердцем патология. Клиника и симптоматика как полной, так и неполной блокад всегда обусловлена основным заболеванием — причиной, их спровоцировавшей. Если это инфаркт — клиника будет яркой: острейшие загрудинные боли, не купирующиеся нитроглицерином, при атеросклеротическом кардиосклерозе процесс будет протекать постепенно, с развитием одышки, тяжести в груди, перебоев в работе сердца.

Правило No 1: для блокады левой ножки пучка Гиса нет специфических симптомов. Клиническая картина может полностью отсутствовать или быть обусловлена основной болезнью. Блокада может и вовсе никак себя не проявлять и обнаруживаться в виде случайной находке в момент снятия кардиограммы, к примеру, при прохождении медицинского профилактического осмотра. Такие бессимптомные состояния весьма опасны, поскольку повышают риск внезапной сердечной смерти у пациентов.

При обнаружении блокады без клинических проявлений, необходимо регулярно проводить повторные исследования для наблюдения за динамикой проводящих путей. В случае нарушения проводимости, отсутствие симптомов вовсе не означает отсутствие сердечных проблем.

6 Диагностика блокады

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса на ЭКГ

Главным диагностическим методом исследования заслуженно признана кардиограмма. Она фиксирует различные нарушения в проводящей системе на пленку, в случае преходящей блокады (когда она «то есть», «то нет»), врач порекомендует холтеровское мониторирование с фиксацией сердечной деятельности не менее, чем на 24 часа.

Признаки блокады передней ветви:

отклонение ЭОС влево,
QRS в отведениях I aVL соответствует qR, а в III, II, aVF соответствует rS,
QRS в ширину находится в пределах 0,08-0,11 с,
если сравнивать глубину зубцов R S, то можно отметить, что зубец S глубже R во втором отведении,
в v5-6 R уменьшается в высоту, а S, напротив, увеличивается в глубину.

Признаки блокады задней ветви:

отклонение ЭОС вправо,
QRS в отведениях III, II, aVF соответствует qR, а в I aVL соответствует rS,
QRS в ширину находится в пределах 0,09-0,11 с,
Т может стать «-» в грудных отведениях.

ЭКГ при блокаде задней ветви левой ножки пучка Гиса

Признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса:

комплексы QRS очень широкие, более 0,12 с. на всей пленке, деформированные, искаженные,
широкие R в I aVL.

На кардиограмме наблюдается резкая деформация комплексов, похожая на инфарктные изменения. Нередко эти состояния довольно сложно и проблематично диагностировать.

При выявлении нарушений проводимости левой ножки целесообразно провести следующие методы обследования:

ЭхоКГ, УЗИ сердца с допплерометрией;
рентген ОГК;
холтеровское мониторирование ЭКГ;
профиль АД, СМАД при повышенном артериальном давлении.

Для выяснения причины данного состояния назначаются общеклинические, биохимические анализы, и другие методы диагностики, необходимые в каждом конкретном случае.

7 Лечение блокады левой ножки пучка

Устранение причины, вызвавшей блокаду левой ножки

Специфического лечения не существует. Коррекцию следует проводить по основному заболеванию. Если причина кроется в ИБС, ишемических изменениях, необходимо назначение по показаниям нитратов, сердечных гликозидов, диуретиков, кардиопротективных препаратов. Если у пациента отмечаются преходящие блокады на фоне гипертензивных кризов, следует грамотно подобрать таблетки, способствующие удерживанию цифр АД на нормальном уровне. При клапанных пороках может рассматриваться вопрос о хирургической их корректировке.

Лечение миокардитов проводится гормональными препаратами, нестероидными противовоспалительными средствами, если выявлен бактериальный возбудитель — обязательно провести полноценный курс антибиотикотерапии с предварительным исследованием чувствительности микроорганизма к АБ. Если причиной блокады служат электролитные нарушения, то проводиться их коррекция и доведение уровня электролитов в крови до нормального с последующим биохимическим контролем.

Устранение причины, вызвавшей блокаду левой ножки, способствует её исчезновению или уменьшению. Исключением являются постинфарктные изменения, возникшие вследствие отмирания части элементов проводящих путей. В этом случае уменьшить ЭКГ-признаки вряд ли удастся. Таким пациентам назначается ЭКГ-контроль в динамике.

Разновидности блокад ножек пучка Гиса

Блокада ножек пучка Гиса предполагает проявления, связанные с тем, что замедляется или же полностью прекращается процесс передачи импульса по ветви – одной, двум, трем пучка. Учитывать следует особенности строения пучка Гиса. Исходя из этого, принято выделять несколько разновидностей блокад. К ним относятся такие виды:

однопучковые – в данном случае отмечается поражение одной из ветвей пучка. Блокада может быть левой задней ветви, левой передней и правой;
двухпучковые – данный вид предполагает поражение двух ветвей пучка из трех, что происходит совместно. В данном случае принято выделять три вида блокады: правой и левой ветви задней, правой и левой ветви передней, а также левой ножки;
трехпучковые – здесь одновременно происходит поражение трех ветвей.

Причины появления блокад

Важный вопрос касается того, почему именно происходит блокада ножек пучка Гиса? Здесь следует разобраться в причинах данного заболевания. Болезни, которые предполагают гипертрофию, перегрузку правого желудочка – это заболевания, при которых появляется блокада правой ножки пучка.
Отдельно принято выделять перечень причин, из-за которых появляется блокада левой ножки. К ним относится порок аортального клапана, бактериальный эндокардит, миокардит, инфаркт миокарда и другие болезни.
Также необходимо знать, в чем кроются причины появления блока двухпучковых. Здесь отмечаются аортальные пороки. Также назвать следует коарктацию аорты.

Проявления блокад

Особенностью блокад становится отсутствие клинических проявлений, которые являются самостоятельными. Чаще всего проявления связаны с симптомами, относящимися к основной болезни. Дополнительно отмечаются специфические изменения в случае ЭКГ. В некоторых случаях, когда происходит снижение сердечного выброса, заболевание может дополнительно предполагать головокружения. При этом они проявляются достаточно часто. Кроме этого, отмечается брадикардия, которая является выраженной. В некоторых случаях отмечается появление приступов, связанных с тем, что человек теряет сознание.

Какие методы диагностики используют медики?

Электрокардиография, которая является стандартной, выступает в качестве основного способа, применение которого позволяет определить блокаду. Также медики прибегают к использованию других методов электрокардиографии. Например, это такой метод как чреспищеводная электрокардиография. Нередко врачи обращаются к суточному ЭКГ мониторированию. Применяется ритмокардиография. Чтобы обнаружить подобный вид поражения важного органа, применяются такие методы как ПЭТ сердца, МРТ. Дополнить этот печень следует такими методами как МСКТ и ЭхоКГ. После того как обнаружена блокада, потребуется помощь кардиолога. Этот врач даст консультации пациентам. Также требуется помощь кардиохирурга и аритмолога.

Лечение заболевания

В случае такого заболевания не предусматривается специфической терапии. Поставленная задача заключается в том, чтобы лечить болезнь, которая выступает в качестве основной. Иногда блокада дополнительно осложняется артериальной гипертензией, стенокардией и сердечной недостаточностью. В таком случае, как правило, требуется терапия при помощи нитратов. Также используются специальные гипотензивные средства и сердечные гликозиды.
Когда отмечаются АВ-блокады, рассматриваются показания, касающиеся имплантации специальных электрокардиостимуляторов. У некоторых пациентов отмечается блокада ножек пучки Гиса, которая не предполагает определенных клинических проявлений. В таком случае требуется динамическое наблюдение.
В любом случае лечение заболевания требует обращения к врачам. Именно медики должны назначать требуемое лечение. Далее пациент должен четко следовать всем назначениям, соблюдать рекомендации.

Прогноз при блокаде

Данное заболевание в случае асимптоматических больных характеризуется благоприятным прогнозом. Иногда отмечается присутствие органической патологии сердца. В такой ситуации болезнь, которая основная, определяет прогноз. В случае таких больных наличие блокады увеличивает риски, касающиеся внезапной смерти. Также это касается отдаленных осложнений, которые могут развиваться.

Блокада, которая возникает в первый раз

Самая первая блокада, возникающая у человека, становится причиной появления опасений у медиков. Это связано с тем, что не понятно, как именно она далее будет проявляться. При этом важно понимать наличие различий между блокадой, которая возникла впервые, и первично выявленной.
Иногда люди длительное время не обращаются к врачам, чтобы провести электрокардиограмму. При этом далее могут обнаруживаться блокады. Это может указывать, что недавно возникла блокада. Причинами могут служить заболевания сердечно-сосудистой системы, которые были перенесены или же продолжаются. Также это может указывать, что блокада появилась достаточно давно, но при этом не мешала пациенту. В результате этого человек даже не знал о наличии заболевания.
Иногда отмечаются случаи, когда человек длительно не проходил обследования и у него первый раз определяется наличие блокады ножки пучки Гиса. В таком случае она выступает в качестве таковой, что была впервые выявленной. Важно внимательно отнестись к данной блокаде. Это позволит не пропустить острую болезнь. Примером может послужить инфаркт миокарда. Важно понимать, что здоровье – основная ценность. Современное обращение к медикам, следованием им рекомендациям позволит сохранить его.

ЭКГ при неполной блокаде левой ножки пучка Гиса. Длительность QRS 0,11 сек. Горизонтальное положение электрической оси сердца (угол а = 0°). В отведениях V5 и V6 — высокий деформированный зубец R, в отведениях V1 и V2 — глубокий зубец S

Механизмы неполной блокады левой ножки пучка Гиса

Неполная блокада левой ножки пучка Гиса характеризуется выраженным замедлением проведения электрического импульса по основному стволу до его разделения на две ветви либо одновременным поражением левой передней и левой задней ветвей пучка Гиса (двухпучковая блокада). При неполной блокаде возбуждение по левой ножке медленно распространяется на ЛЖ или его часть. Значительная часть ЛЖ возбуждается импульсами, распространяющимися по правой ножке и транссептально справа налево.

ЭКГ при неполной блокаде левой ножки пучка Гиса

1. Наличие в отведениях I, aVL, V5, V6 высоких уширенных, иногда расщепленных зубцов R (зубец qV6 отсутствует)
2. Наличие в отведениях III, aVF, V1, V2 уширенных и углубленных комплексов QS или rS, иногда с начальным расщеплением зубца S (или комплекса QS)
3. Увеличение длительности QRS до 0,10 — 0,11 сек.
4. Отклонение электрической оси сердца влево (непостоянный признак)