При блокаде правой ножки пучка гиса и передней ветви левой ножки

Левая ножка пучка Гиса (ЛНПГ) делится на две основные ветви — переднюю и заднюю, которые проводят импульс к передневерхней и задненижней областям ЛЖ соответственно. Блокада может развиться как в передней, так и в задней ветви, она также известна как фасцикулярная блокада, или гемиблок.

Блокада передней или задней ветви левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) часто наблюдается при заболевании проводящей системы сердца, и присоединение такого гемиблока к блокаде ПНПГ (т.е. развитие бифасцикулярной блокады) может стать предвестником АВ-блокады высокой степени.

Диагностика блокады ветвей левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) основывается на применении шестиосевой системы координат.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) приводит к задержке активации передневерхней части ЛЖ. Начальное возбуждение ЛЖ осуществляется через заднюю ветвь в задненижней области ЛЖ, поэтому оно будет направлено вниз и вправо. Это приводит к небольшому положительному отклонению (появлению зубца r) в нижних отведениях, т.е. в отведениях II, III, aVF.


Отклонение ЭОС влево вследствие блокады передней ветви ЛНПГ.

Передневерхняя часть ЛЖ будет активироваться путем проведения волны возбуждения от его задненижней области. Таким образом, волна активации распространяется снизу вверх, в результате чего в отведениях I и aVL регистрируется зубец R, а отведениях И, III и aVF — зубец S. Поскольку проведение импульса осуществляется по обычному миокарду, а не по специализированной проводящей системе, оно будет относительно медленным.

Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) является частой причиной отклонения ЭОС влево. Другой причиной является нижний ИМ.

Для диагностики блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса (ЛНПГ) должны удовлетворяться два критерия.
1. Должно наблюдаться отклонение оси влево, т.е. в комплексе QRS в отведении I должно преобладать положительное отклонение, а в обоих отведениях II и III — отрицательное.
2. Вектор начальной активации желудочков должен быть направлен вниз и вправо, т.е. в отведениях II, III и aVF должен фиксироваться начальный зубец r. Нижний ИМ также может быть причиной отклонения оси влево, но в отличие от блокады передней ветви ЛНПГ в начальной части желудочкового комплекса в нижних отведениях будет регистрироваться зубец Q, а не зубец r.


Нижний инфаркт миокарда (ИМ): зубцы Q в нижних отведениях приводят к отклонению ЭОС влево, однако критерии блокады передней ветви ЛНПГ отсутствуют.
Шестиосевая система координат. LAD (left axis deviation) — отклонение ЭОС влево; RAD (right axis deviation) — отклонение ЭОС вправо.

Сочетание блокады правой ножки и блокады передней ветви левой ножки:

  • А – Три вектора деполяризации указывают на последовательное направление ЭДС сердца;
  • Б – Схематическое изображение зубцов ЭКГ, регистрируемых при этой блокаде;
  • В – на ЭКГ наблюдается блокада правой ножки и резкое отклонение электрической оси сердца влево (Ða=–60).

При сочетанной блокаде нарушение проводимости локализуется одновременно в правой ножке и передней ветви левой ножки. Возможность сочетанного поражения правой ножки пучка Гиса передней ветви левой ножки была доказана экспериментами на животных с перерезкой этих ветвей и последующим анализом данных электрокардиографии. Точно так же при операциях на сердце у больных с тетрадой Фалло или трикуспидальными пороками сердца иногда появляются изменения ЭКГ, характерные для сочетанного поражения двух ветвей, обусловленные их повреждением во время операции. При наличии на ЭКГ изменений, характерных для сочетанного поражения двух ветвей, при патологоанатомическом исследовании действительно отмечалось поражение правой ножки и передней ветви левой ножки.


При комбинированном поражении нарушение проводимости может быть обусловлено: поражением общего ствола пучка Гиса вовлечением в процесс одновременно и правой ножки, и передней ветви левой ножки; диффузными склеротическими, дегенеративными или воспалительными изменениями миокарда левого и правого желудочков с вовлечением периферических разветвлений правой ножки и передней ветви левой ножки.

При сочетании блокады правой ножки пучка Гиса и блокады передней ветви левой ножки различают 3 вектора, образующиеся во время деполяризации желудочков (рис. А). Направление лектора начальных 0,02 с в основном совпадает с расположением задней ветви левой ножки. Этот вектор направлен вниз и несколько вправо. Такая ориентация волны возбуждения обусловлена блокадой передней ветви левой ножки. В левом желудочке возбуждение распространяется поэтому по задней ветви левой ножки. Второй вектор последующих 0,04 – 0,06 с направлен вверх и влево. Он обусловлен распространением волны возбуждения по анастомозам на передневерхние отделы левого желудочка, снабжаемые волокнами блокированной передней ветви левой ножки.

Как уже указывалось, за счет блокады передней ветви левой ножки наличие этих двух векторов приводит к появлению на ЭКГ картины резкого отклонения электрической оси сердца влево.

В связи с блокадой правой ножки пучка Гиса возбуждение не может пройти по этой ножке к миокарду правого желудочка, полому на правую половину межжелудочковой перегородки и правый желудочек возбуждение распространяется необычным путем – со стороны левого желудочка и левой половины межжелудочковой перегородки. В результате этого возбуждение правого желудочка, как и при изолированной блокаде правой ножки, начинается после окончания возбуждения левого желудочка и течет замедленно. Возбуждение правого желудочка определяет появление третьего вектора деполяризации–последних 0,04 – 0,06 с, который обусловлен блокадой правой ножки пучка Гиса. Этот конечный вектор вызывает появление на ЭКГ картины блокады правой ножки пучка Гиса, наиболее выраженной в грудных отведениях. В результате необычного и замедленного хода возбуждения по желудочкам наблюдается уширение комплекса QRS.

Блокадой ножек или ветвей пучка Гиса называется замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса.

Различают следующие блокады.

Однопучковая блокада – блокады одной из ветвей пучка Гиса (монофасцикулярная) поражение одной ветви пучка Гиса (блокада правой ножки пучка Гиса, блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса).

Двухпучковая блокада (бифасцикулярная) – сочетанное поражение двух из трех ветвей пучка Гиса блокада левой ножки пучка Гиса (сочетание блокады передней и задней ветвей), блокада правой ножки пучка Гиса и блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса, блокада правой ножки пучка Гиса и блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса.

Трехпучковая (трифасцикулярная) блокада – одновременное поражение всех трех ветвей пучка Гиса.

ЭКГ – признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса: длительность комплекса QRS увеличена более 0,11 сек; в отведениях V1, V2, III, aVF в комплексе QRS зубец R широкий и зазубрен; в отведениях V5, V6, I, aVL, зубец S широкий и закругленный; сегмент S-T в отведениях V1, V2, III, aVF ниже изолинии, зубец Т отрицательный; сегмент S-T в отведениях V5, V6, I, aVL на изолинии или выше изолинии, а зубец T положительный.

ЭКГ – признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса: длительность комплекса QRS 0,09 — 0,11 сек; в отведениях V1 комплексе QRS типа rSR, а в отведениях I, V6 – зубец S уширенный.

Блокада правой ножки пучка Гиса бывает при легочном сердце, недостаточности трехстворчатого клапана, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, миокардитах, передозировке лекарств (сердечные гликозиды, хинидин, новокаинамид).

ЭКГ при неполной блокаде правой ножки пучка Гиса

ЭКГ-признаки блокады левой ножки пучка Гиса: комплекс QRS уширен более 0,11 сек; в отведениях V5, V6, I, aVL в комплексе QRS пре

обладает широкий и зазубренный зубец R; в отведениях V1, V2, III, aVF в комплексе QRS зубец S широкий и зазубреный, сегмент S-T в отведениях V5, V6, I, aVL ниже изолинии, а зубец T в этих отведениях отрицательный, сегмент S-T в отведениях V1, V2, III, aVF выше изолинии, а зубец T положительный.

ЭКГ при полной блокаде левой ножки пучка Гиса

ЭКГ-признаки блокады передней ветви левой ножки пучка Гиса: комплекс QRS уширен 0,1-0,11 сек; резкое отклонение электрической оси сердца влево (угол  менее -30°; QRS в отведениях I, aVL – типа qR, а в отведениях III, aVF, II – типа rS).

ЭКГ при блокаде левой передней ветви пучка Гиса

ЭКГ-признаки блокады задней ветви левой ножки пучка Гиса: комплекс QRS уширен 0,08-0,11 сек; резкое отклонение электрической оси сердца вправо (угол  более +120°); QRS в отведениях I, aVL – типа rS, а в отведениях III, aVF, II – типа qR.

Блокада левой ножки пучка Гиса бывает при аортальных пороках, артериальной гипертензии, кардиосклерозе, инфаркте миокарда, миокардитах.

ЭКГ при блокаде левой задней ветви пучка Гиса

23. Вопросы для самоконтроля усвоения темы.

1. Вариантами нарушения автоматизма сердца являются:

*А) синусовая тахикардия;

В) трепетание предсердий;

Г) мерцательная аритмия;

Д) трепетание желудочков.

2. Период Самойлова-Венкебаха – это…

А) интервал RR при синоаурикулярной блокаде;

Б) интервал ТР после экстрасистолического сокращения;

*В) сегмент РР при атриовентрикулярной блокаде II степени;

Г) интервал PQ при атриовентрикулярной блокаде I степени;

Д) правильного ответа нет.

3. При трепетании предсердий число импульсов, возникающих в предсердиях может достигать

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector