Клинические проявления блокады правой ножки пучка гиса

Блокада правой ножки пучка Гиса (БПНПГ) – это частая форма нарушения внутрижелудочкового проведения, наблюдающаяся преимущественно у лиц, которые страдают ишемической болезнью сердца. В большинстве клинических случаев блокада правого пучка Гиса указывает на существование грубого органического поражения миокарда. С другой стороны, в кардиологической практике встречаются ситуации, когда блокада правой ножки Гиса развивается и на почве относительно здорового сердца.

Пучок Гиса – важнейший компонент проводящей системы сердца. В области межжелудочковой перегородке он распадается на две ножки. Крупная правая ножка пучка Гиса проходит в миокарде правого желудочка и обеспечивает его синхронное сокращение с остальными камерами сердца.

Причины очаговой блокады правой ножки пучка Гиса различаются в зависимости от характера этой формы нарушения проводимости и частоты ее возникновения.

Впервые возникшая блокада правой ножки пучка Гиса, равно как и преходящий вариант этой патологии, обычно развивается вследствие:

• Приема антиаритмиков 1А и 1С классов.
• Электролитных нарушений (гиперкалиемия).
• Травм грудной клетки.
• Тромбоэмболии легочной артерии.
• Миокардита.
• Преходящей ишемии миокарда, и других состояний.

Однако БПНПГ также является характерным осложнением острого инфаркта миокарда, в особенности при его локализации в правом желудочке сердца и в задней стенке.

Постоянная блокада правой ножки пучка Гиса более чем в половине случаев обусловлена ишемической болезнью сердца, клапанными пороками и другими органическими поражениями миокарда. Однако у 20% пациентов причину нарушения проводимости установить не удается.

В большинстве клинических случаев непосредственные признаки блокады правой ножки пучка Гиса отсутствуют, и само по себе это нарушение не представляет непосредственной опасности для пациента. С другой стороны, учитывая частоту выявления БПНПГ на фоне структурной патологии сердца, пациенты могут предъявлять следующие симптомы:

• Давящие боли и чувство стеснения за грудиной.
• Одышка (в зависимости от функционального класса – при физической нагрузке и в покое).
• «Перебои» в работе сердца.
• Повышение артериального давления.
• Периферические отеки, и другие.

Представленная симптоматика не зависит от конкретной локализации поражения в проводящей системе. Блокада передней ветви правой ножки пучка Гиса клинически проявляется так же, как и блокада всей ножки.

Диагностика БПНПГ проводится при помощи электрокардиографии. На ЭКГ выявляется типичная для данной формы нарушения проводимости картина:

• Расщепленные желудочковые комплексы (в форме буквы М).
• В V1 и V2 отведениях желудочковый комплекс представлен в виде комплексов формы rSR’, rsR’, RsR’.
• В V5 и V6 отведениях желудочковый комплекс представлен в виде комплексов qRs, qRS.

Расщепленная форма на ЭКГ желудочкового комплекса QRS обусловлена тем, что в норме левый желудочек возбуждается раньше, чем правый. При БПНПГ интервал между возбуждениями увеличивается еще больше, в результате чего на ЭКГ определяются два «пика» (зубцы r и R).

Чем опасна блокада правой ножки пучка Гиса?

Как было сказано ранее, непосредственно БПНПГ не представляет никакой опасности для жизни и здоровья пациента. Она служит лишь отражением прогрессирующего поражения миокарда.

Но с другой стороны, эта блокада коррелирует с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений и связанной с ними летальностью. Доказано, что при наличии органической патологии миокарда БПНПГ ассоциируется с увеличением 4-летней смертности от кардиологических заболеваний примерно на 30%.

Степень выраженности блокады правой ножки пучка Гиса также коррелирует со снижением насосной функции сердца, что является основным механизмом развития такого состояния, как хроническая сердечная недостаточность.

Блокада правой ножки пучка Гиса – это серьезное нарушение внутрижелудочковой проводимости, которое, однако, не представляет непосредственной опасности для пациента. Выявление БПНПГ требует от больного и врача усиленного лечения кардиологических заболеваний и длительного мониторинга состояния здоровья во избежание развития тяжелых осложнений.

Что такое блокада правой ножки пучка Гиса и как с ней жить?

Ежегодно все больше населения страдает заболеваниями органов сердечно-сосудистой системы, которые представляют серьезную угрозу не только состоянию здоровья и самочувствию, но и жизни. Сбои нормального функционирования сердца все чаще определяются у людей более молодой возрастной категории, что связывают с образом жизни (влияние сигарет, спиртных напитков, недосыпания, стрессовые ситуации и прочее). К сердечным патологиям относятся сбои электропроводимости, данный процесс получил название блокады правой ножки пучка Гиса, которое провоцирует замедление сократительной функции сердца.

Дисфункция проведения импульсов не формируется как первичный процесс, обычно она выступает дополнением кардиопатологий и манифестируют как проявление первичной патологии. Блокадами правой ножки пучка Гиса в большей степени страдают пожилые мужчины нежели женщины. Именно поэтому всем пациентам в возрасте следует регулярно посещать кардиологический кабинет по месту жительства.

Пучок Гиса — концентрация атипических волокон в сердечной мышце. Во внутрисердечной перегородке волокна образуют правую и левую ножки, по которым проходят волны возбуждения, отвечающие за нормальное сокращение миокарда.

Факторы риска, какой бывает?

С учетом вариантов течения в клинической кардиологии данный процесс условно разделяют на частичный и полный.

При частичном поражении волна проходит по правой ножке, работа левой либо одной из ее ветвей сохранена, волны проходят по здоровым волокнам, но происходит этот процесс с запозданием — именно такой бывает блокада первой степени.

Если возбуждение происходит в неполном объеме, диагностируется 2 степень.

При развитии такого состояния как полная блокада правой ножки пучка Гиса сигналы полностью блокируются.

В ходе электрокардиографического теста патология может возникать как интермиттирующая (периодическая) или постоянная. У отдельных пациентов блокада возникает только во время учащения либо замедления частоты сердечного ритма.

Блокаде правой ножки пучка Гиса всегда предшествуют клапанные нарушения или патологии коронарной системы, их видно на ЭКГ. В клинической кардиологии принято различать следующие патологические факторы:

• передозировка либо длительный прием некоторых медикаментозных средств: антиаритмические препараты;
• стойкое повышение числа тиреоидных гормонов в организме;
• нарушение водно-электролитного баланса;
• тяжелые эндокринные патологии в анамнезе;
• алиментарное (первичное) ожирение;
• дефицит железа в организме;
• длительное употребление алкоголя в больших дозах;
• инсулинорезистентный синдромом;
• расстройства функционирования иммунной системы (аутоиммунные процессы);
• ТЭЛА (закупорка легочной артерии тромбом либо ее ветвей);
• ХОБЛ;
• курение на протяжении длительного периода.

Совокупность анатомических образований сердца имеет сложное строение, из–за чего болезнь протекает по таким типам:

• сбой проводимости по одному волокну;
• по двум волокнам (по ходу правой и передней левой ветви);
• в процесс вовлечены все ветви пучка.

Почему возникает?

Кардиальные сбои, как провокаторы блокады по правой ножке пучка гиса такие:

• врожденные или приобретенные на протяжении жизни болезни сердца: стеноз атриовентрикулярного отверстия и аортального клапана, коарктация аорты, клапанная недостаточность, аномалии межпредсердной перегородки);
• заболевания, в результате которых происходят структурные и функциональные нарушения в миокарде, при отсутствии патологий коронарных артерий и клапанного аппарата, а также при условиях нормальных показателей АД;
• ишемическая болезнь сердца;
• дистрофические процессы в миокарде;
• синдром Бругада (мутация генов, характеризуется высоким риском возникновения внезапной сердечной смерти);
• наличие инфаркта миокарда в анамнезе жизни;
• патологическая гипертрофия стенки левого желудочка;
• фиброзные изменения волокон проводимости импульсов;
• миокардит.

Клиническая картина

Заболевание может протекать как без признаков, так и иметь изменения на ЭКГ, блокада правой ножки пучка Гиса может быть выражена головокружениями, вплоть до обмороков, замедлением частоты сердечного ритма (брадикардия).

На приеме у специалиста блокаду правой ножки пучка Гиса ставят на основании обнаруженных изменений в ходе профилактического прохождения электрокардиограммы либо при поиске других заболеваний ССС, обычно данный диагноз спонтанный.

При отсутствии симптомов, главной задачей врача становится своевременная профилактика дальнейших проявлений.

Однопучковое поражение не имеет специфической симптоматики. Клинические признаки отмечаются в результате трехпучковой блокады и проявляются в виде выраженной брадикардии (при этом показатели ЧСС менее 30 ударов за минуту), нарушений частоты и глубины дыхательной функции при отсутствии физических нагрузок, аритмии, головокружения, кратковременно возникающих обмороков и появления цианоза на коже.

Диагностика патологии

Расстройства проводимости могут быть выявлены в процессе осмотра у кардиолога на основании жалоб, чаще всего на ЭКГ, проводится длительная регистрация ЭКГ, которая характеризуется фиксацией показателей электрокардиограммы в течение 24 часов и более с помощью специального портативного аппарата. Этот метод имеет смысл, если болезнь была вызвана кардиологическими заболеваниями.

ЧПЭФИ необходима для оценки ритма и сердечной сократимости с применением малых доз электрического тока в область месторасположения сердца, которая находится наиболее близко к пищеводу.

Лабораторные тесты малоинформативны, они не способны обнаружить блокаду правой ножки пучка Гиса, исследования крови назначаются для определения основной причины заболевания.

После постановки точного диагноза требуется консультация специалистов в области кардиологии и кардиохирургии.

Терапия на разных стадиях

Лечение препаратами людей с блокадой правой ножки пучка Гиса предполагает уменьшение выраженности первичной болезни. Если нарушение прохождения электроимпульса сопровождается сердечной недостаточностью, стойкой гипертензией или стенокардией, показано назначение поддерживающей терапии, к примеру: препараты группы нитратов, антиаритмические и кардиотонические средства растительного происхождения и антигипертензивные лекарства .

При наличии скрытого течения, тактика ведения больных подразумевает контроль состояния у специалиста-кардиолога.

Если имеет место атриовентрикулярная (АВ) или трехпучковая блокада, врач-кардиолог совместно с кардиохирургом предлагают пациентам установку водителя ритма, иными словами электрокардиостимулятора, который регулируют цикл сокращений и нормализует сердечный ритм.

Прогноз

Выявление заболевания на ранних этапах позволяет провести необходимое лечение и повышает шансы пациента на продолжительность жизни.

Чем же опасна блокада правой ножки пучка Гиса и что ожидает пациента в будущем? Прогноз жизни непосредственно связан с первопричиной развития, важное место занимает клинический вариант течения и выраженность симптоматического комплекса. При диагностировании однопучкового поражения прогноз условно благоприятный.

Блокада правой ножки пучка Гиса без соответствующих мер способна привести к скоропостижной смерти, продолжительность жизни при таких нарушениях не превышает 4-х лет. Если причинным фактором служит инфаркт миокарда, а в процессе течения патологии присоединяется стенокардия, увеличение сердца в размерах, мерцание предсердий, отмечается значительное ухудшение состояния пациента и повышается риск летального исхода.

Профилактика заболевания

Патологии сердца и сосудов имеют множество симптомов, которые способны ухудшить качество жизни и влияют на развитие тяжелых состояний, представляющих огромную опасность для жизнедеятельности. Придерживаясь некоторых рекомендаций можно снизить риск формирования патологий ССС в будущем:

• необходимо скорректировать режим питания: включить в ежедневный рацион свежие фрукты и овощи, отказаться от жирных, жаренных блюд, копченостей и соленостей; мясо предпочтительнее выбирать нежирных сортов;
• соблюдение питьевого режима – в день не менее 1,5-2 л воды;
• полноценный сон, не менее 8-ми часов в сутки;
• очень полезно совершать ежедневные пешие прогулки на свежем воздухе, выполнять гимнастику;
• отказаться от алкогольных напитков и сигарет;
• по возможности снизить стрессовые ситуации и нервные переживания.

Только своевременное подтверждение блокады правой ножки пучка гиса позволит провести необходимое обследование и назначить адекватное лечение. При первых симптомах кардиологических нарушений нужно безотлагательно обратиться за квалифицированной медицинской помощью, зачастую это позволяет спасти жизнь человека.

Строение проводящей системы сердца

Сердечная электрическая система состоит из трех основных частей:

• Синоатриальный узел (СА-узел).
• Атриовентрикулярный узел (АВ-узел).
• Волокна Пуркинье и пучок Гиса.

В норме электрическая активность сердца происходит из СА-узла. Сначала она вызывает сокращение предсердий, которое отображается на ЭКГ волной Р. Затем электрический сигнал через АВ-узел переходит по пучку Гиса и волокнам Пуркинье на желудочки, вызывая их сокращение. АВ-узел немного задерживает электрический импульс, что позволяет крови из предсердий заполнить желудочки. Этот интервал задержки отображается на ЭКГ в виде интервала PR. Сокращение желудочков на ЭКГ отображается в виде комплекса QRS. В норме длительность этого комплекса составляет меньше 0,09 с. После сокращения желудочков миокард расслабляется, наступает электрическая реполяризация, что на ЭКГ отображается зубцом Т.

Что такое БПНПГ?

Пучок Гиса имеет две части – правую и левую ножки, которые передают электрические сигналы правому и левому желудочку соответственно. Для того чтобы оба желудочка сокращались одновременно, импульс должен достигать их одновременно. Иногда прохождение импульса по одной из этих ножек может быть блокировано или задержано. В такой ситуации импульс должен достигать правого или левого желудочка другим путем, что занимает больше времени и приводит к рассинхронизации сокращений сердца.

При блокаде прохождения сигнала по правой ножке с задержкой сокращается правый желудочек, при блокаде левой – левый желудочек. Кроме этого, блокирование электрического импульса может возникнуть и на других уровнях электрической системы сердца – в синоатриальном или атриовентрикулярном узлах, в волокнах Пуркинье (очаговая внутрижелудочковая блокада).

Как выглядит БПНПГ на ЭКГ

Для регистрации электрических сигналов сердца используется ЭКГ. Именно с ее помощью врачи могут обнаружить БПНПГ. Как известно, блокада этой ножки приводит к тому, что правый желудочек сокращается позже левого. За отображение на ЭКГ сокращений желудочков отвечает комплекс QRS. Вследствие этого «отставания» правого желудочка систола сердца затягивается, что приводит к расширению комплекса QRS. По длине комплекса выделяют два типа блокады:

• Полная БПНПГ – QRS дольше 0,12 с.
• Неполная (частичная) БПНПГ – QRS составляет 0,09 – 0,12 с.

Поскольку отстает сокращение правого желудочка, эти изменения имеют самую большую выраженность именно в «правых» отведениях ЭКГ, к которым принадлежат III, aVF, V1 и V2. В двух последних отведениях наиболее часто QRS принимает М-образную форму. Кроме этого, в отведениях V1 и V2 может наблюдаться снижение сегмента ST и негативный зубец Т. Говорить о наличии полной БПНПГ у ребенка 4 – 16 лет можно при расширении QRS больше 0,1 с, а у детей до 4 лет – больше 0,09 с. Критериями неполной БПНПГ у детей в возрасте от 4 до 16 лет является длина QRS, составляющая 0,09 – 0,1 с, а у детей до 4 лет – от 0,086 до 0,09 с.

Клинические признаки БПНПГ

Сама по себе БПНПГ не вызывает развития никаких симптомов. Люди могут спокойно прожить всю жизнь с этими изменениями на ЭКГ и даже не знать об их существовании. Наиболее часто встречаемыми симптомами при БПНПГ являются:

• Синкопальные состояния (обмороки).
• Брадикардия (замедление сердечного ритма).
• Хроническая усталость.
• Ощущение сердцебиения.

Однако этот вид блокады может быть признаком наличия определенных заболеваний сердца, к которым относятся:

• Врожденные сердечные пороки (например, отверстие в межпредсердной или межжелудочковой перегородке).
• Инфаркт миокарда.
• Вирусный или бактериальный миокардит.
• Артериальная гипертензия.
• Рубец после операций на сердце.
• Тромбы в легочной артерии.

В этом случае клиническая картина обусловлена именно тем заболеванием, которое привело к развитию блокады.

Лечение блокады правой ножки пучка Гиса

Если у человека БПНПГ обнаружили случайно при проведении кардиографии, и она не вызывает у него никаких симптомов – в лечении нет никакой необходимости. Если же она является симптомом какого-то заболевания, то проводится этиологическая терапия. При комбинации блокады правой и левой ножек может понадобиться имплантация кардиостимулятора, так как существует возможность развития брадикардии (редкого сердцебиения).

Профилактика развития БПНПГ

Не все случаи БПНПГ можно предотвратить. Тем не менее, с помощью сохранения здоровья сердца все же можно добиться ее достаточно эффективной профилактики. Снизить риск патологии сердца, которая может повысить риск развития БПНПГ, можно с помощью следующих рекомендаций:

• Соблюдение рациональной и полезной для здоровья диеты с низким содержанием жиров и холестерина.
• Регулярная физическая активность.
• Поддержание здорового веса тела.
• Отказ от курения.
• Контроль артериального давления.
• Лечение повышенного уровня холестерина крови.
• Контроль уровня глюкозы при сахарном диабете.
• Регулярное наблюдение у кардиолога.