Атриовентрикулярная (АВ, AV) блокада II и III степени – это заболевания, при которых часть (неполная, преходящая блокада) или все (полная) импульсы от предсердий не доходят через АВ-узел до миокарда (мышцы) желудочка. При AV блокадах II и III степени эффективным методом лечения может являться установка электрокардиостимулятора (ЭКС) – при АВ блокадах II степени типа Мобитц I (с периодикой Самойлова – Венкебаха) у пожилых людей (в возрасте старше 75 лет), типа Мобитц II и при блокаде 3 ст. у всех.
В отличие от AV блокады II степени блокада III ст. характеризуется полным отсутствием проводимости возбуждения от предсердия через АВ узел к желудочкам – последние сокращаются за счет атриовентрикулярного узла или эктопических очагов автоматизма II или III порядка. Нередко развивается брадикардия (снижение частоты сердечных сокращений, ЧСС – пульса). АВ блокада 3 степени нередко сочетается с экстрасистолией и блокадой ножек пучка Гиса.
На электрокардиограмме (ЭКГ) АВ блокада 2 степени характеризуется постепенным удлинением интервала P – Q (времени возбуждения предсердия и прохождения электрического импульса через атриовентрикулярный узел к миокарду желудочка) с сокращением комплекса QRS (возбуждения желудочка) с выпадением одного или нескольких QRS комплексов. Когда прослеживается четкая периодика, говорят об AV блокаде II ст. типа Мобитц I или Мобитц II, когда периодики нет (выпадения носят хаотический характер) – Мобитц II, когда же интервалы P – Q и комплексы QRS оказываются не связанными – о блокаде 3 степени.
АВ блокады 1, 2, 3 степени могут развиваться одна из другой, однако, как правило, атриовентрикулярные блокады I степени не представляют угрозы, встречаются у абсолютно здоровых людей, а у детей часто являются вариантом нормы. АВ блокады II степени I типа (с периодами Самойлова – Венкебаха) имеют позитивный прогноз развития (нередко наблюдаются у молодых тренированных людей, спортсменов) и не имеют тенденции к прогрессу.
Атриовентрикулярные блокады II степени, особенно прогрессирующие (при которой проводимость нарушена так резко, что блокируются два и более QRS – желудочковых – комплексов), имеют тенденции к переходу в блокады III степени. Прогрессирующие AV блокады 2 степени в диагнозе могут сопровождаться цифрами: 3:1, 4:1, 5:1 – это означает, что на 3, 4 или 5 соответственно сокращений предсердия сохраняется всего 1 сокращение желудочка.
Лечение АВ блокад 2 и 3 степени
АВ блокады 1 степени, протекающие без клинических проявлений, лечение не требуется и возможно необходимо только динамическое наблюдение. Радикальным лечением АВ блокад 2 и 3 степени является установка кардиостимулятора – при полной блокаде это единственный эффективный метод, при неполной (преходящей) II степени – в случае типа Мобитц I у пожилых людей, при Мобитц II – у всех. Наличие в анамнезе случаев приступов Морганьи – Адамса – Стокса (даже одного) является показанием к установке водителя ритма сердца при AV блокаде II степени.
AV блокада II и III степени может сочетаться с синоатриальной (СА) блокадой – метод лечения синоатриальных блокад аналогичен: путем установки ЭКС. И СА и АВ блокады могут быть органическими (вызванными заболеваниями) и функциональными (вагусными).
АВ-блокада представляет собой нарушение проводимости импульсов из предсердий в желудочки, которое может быть замедленным или прерванным из-за патологически удлиненного рефракторного периода предсердий, АВ-соединения и (или) обеих ножек пучка Гиса.
Неполная (частичная): Полная:
I степень. III степень.
а) 1-й тип Мобитца или Самойлова–Венкебаха;
б) 2-й тип Мобитца;
г) 3-й тип Мобитца или высокостепенная.
Электрокардиографические критерии АВ-блокады I степени (рис. 113):
1) PQ больше 0,20 с;
2) вслед за каждой волной Р следует желудочковый комплекс.
Рис. 113. АВ-блокада I степени.
Электрокардиографические критерии АВ-блокады II степени 1 типа (рис. 114):
1) в последовательно идущих комплексах наблюдается постепенное удлинение интервала PQ и укорочение Р–Р перед паузой;
2) выпадение очередного желудочкового комплекса после наиболее удлиненного PQ;
3) исходный PQ может быть нормальным.
Рис. 114. АВ-блокада II степени 1 типа Мобитца (Самойлова–Венкебаха).
Соотношение атриовентрикулярной проводимости чаще всего 3:2 или 4:3. Соотношение может быть постоянным или же время от времени меняться.
Электрокардиографические критерии АВ-блокады II степени 2 типа (рис. 115):
выпадение очередного желудочкового комплекса без предварительного удлинения интервала PQ или PR, который изна
чально либо нормален, либо больше 0,20 с.
Рис. 115. АВ-блокада II степени 2 тип Мобитца.
Электрокардиографические критерии АВ-блокады II степени 2:1 (рис. 116):
1) при этом типе блокируется каждый 2-й импульс, т. е. регулярно выпадает каждое второе сокращение желудочков. Эта блокада занимает промежуточное положение между 1-м и 2-м типом АВ-блокады II степени.
Рис. 116. АВ-блокада II степени 2:1.
Электрокардиографические критерии АВ-блокады 3 типа (рис. 117):
для нее характерно блокирование подряд нескольких желудочковых комплексов (3:1, 4:1, 5:1 и т. д.), т. е. на 3, 4, 5 и т. д. число Р приходится I комплекс QRS.
Рис. 117. АВ-блокада II степени 3 тип Мобитца.
Электрокардиографические критерии полной АВ-блокады (рис. 118):
1) регистрируется два водителя ритма; при этом Р имеет синусовое происхождение, а QRS генерируется из центров автоматизма 2-го или 3-го порядка;
2) расстояние Р–Р меньше R–R;
3) волны Р идут независимо от комплекса QRS;
4) при проксимальном типе QRS имеет нормальную длительность (водитель ритма находится в АВ-соединении или пучке Гиса до разветвления на ножки), ЧСС больше 40 в 1 мин; при дистальном типе QRS широкий (водитель ритма в желудочках), ЧСС меньше 40 в 1 мин.
Рис. 118. Полная АВ-блокада.
Сочетание мерцательной аритмии с полной АВ-блокадой называется синдромом Фредерика (рис. 119).
Рис. 119. Синдром Фредерика.
Нарушения внутрижелудочковой проводимости
К этим блокадам относят блокаду ножек ПГ, а также неспецифическую внутрижелудочковую блокаду.
Топическая классификация блокад ножек ПГ.
1. Монофасцикулярные блокады (неполная и полная):
б) блокада п.в.в. ЛНПГ;
в) блокада з.н.в. ЛНПГ.
2. Бифасцикулярные блокады (неполная и полная):
б) блокада ПНПГ и п.в.в. ЛНПГ;
в) блокада ПНПГ и з.н.в. ЛНПГ.
3. Трифасцикулярная блокада:
а) неполная — электрокардиографические признаки АВ-блокады I или II степени в сочетании с бифасцикулярными блокадами;
б) полная — соответствует полной дистальной АВ-блокаде.
Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова, медицинский факультет (КБГУ)
Уровень образования — Специалист
Сертификационный цикл по программе «Клиническая кардиология»
Московская медицинская академия им. И.М. Сеченова
Атриовентрикулярная блокада 3 степени считается одним из самых тяжелых нарушений сердечный проводимости, когда предсердия сокращаются под влиянием синусового узла и их ритм не совпадает с ритмом желудочков. В итоге полностью нарушается кровоснабжение организма. Состояние опасно тем, что может привести к летальному исходу, если не восстановить нормальную работу сердца.
Этиология недуга
Блокады считаются наиболее распространенными сердечными заболеваниями. Они представляют собой различные нарушения сердечных ритмов, приводящие к прекращению прохождения электрического импульса. С разновидностями третьей степени блокад можно ознакомиться в таблице ниже.
| Вид блокады | Краткое описание |
|---|---|
| Проксимальные | Сопровождаются перекрытием импульсов на уровне предсердно-желудочкового узла. За частоту сокращений отвечает замещающий водитель ритма. В большинстве случаев она не превышает 40 ударов в минуту. Пациенты могут терять сознание. |
| Острые | Осложняются задненижними инфарктами миокарда. Продолжительность приступов составляет 48-70 часов. Редко переходят в постоянную форму. |
| Дистальные | Характеризуется прекращением передачи импульсов ниже предсердно-желудочкового узла. Также её называют трёхпучковой блокадой. Частота сокращений не превышает 30 ударов в минуту. |
| Острые дистальные | Сопровождаются инфарктом миокарда передней стенки. В 80% случаев наступает смерть пациента, т.к. сильно повреждается перегородка между желудочками. |
| Хронические дистальные | Возникают из-за дегенеративных и склеротических поражений путей. Развиваются в молодом и среднем возрасте. |
Сердцебиение становится редким. Частота ритма не превышает 50 ударов в минуту. Возможны кратковременные потери сознания. Их называют приступом МЭС. Главная опасность таких обмороков заключается в том, что они могут привести к полной остановке сердца, поэтому до приезда бригады скорой необходимо начать оказывать помощь пациенту, чтобы их предотвратить.
МЭС наблюдается у больных в тяжёлом состоянии. Обычно после одного обморока пациент остаётся в сознании. В миокарде активируются обходные пути проведения импульсов. Сердце начинается сокращаться несколько замедленно либо в своей обычной частоте. Но даже несмотря на улучшение состояния, больной должен быть госпитализирован. После обследования кардиологом и терапевтом будет принято решение о необходимости установки электрокардиостимулятора.
Первая помощь
Если вы заметили у коллеги или родственника приступ блокады, то нужно быстро оказаться ему помощь. Попросите больного занять горизонтальное положение. Обязательно сразу позвоните в скорую, т.к. счёт идут на минуты и чем раньше приедут врачи, тем лучше для человека с блокадой. Если пациент потерял сознание, необходимо начать делать непрямой массаж сердца. Можно ввести раствор атропина.
Диагностика
Единственным способом быстрой диагностики блокад является прохождение ЭКГ. На мониторе врач увидит, что сократительная способность желудочков снизилась. Предсердия и желудочки будут работать в разных режимах. После поступления в больницу пациента могут направить на следующие обследования:
- УЗИ. Позволяет выявить характер патологии и её местоположение.
- Пробы с физической нагрузкой. Проводят, если больной находится в сознании и пульс нормализовался.
- Холтеровское мониторирование. Применяют для обнаружения хронической формы блокады третьей степени.
План лечения составляется после завершения обследования.
Лечение блокады 3 степени
Лечение АВ блокады 3 степени будет зависеть от её разновидности. Сначала врач должен выяснить, что привело к нарушению проведения возбуждения. Терапия, направленная на устранение существующих сердечных болезней, может оказать решающее значение в ликвидации поперечной блокады. Лечение блокады лекарствами не играет важной роли для её устранения, но пренебрегать им не стоит. В узлах вагусного происхождения и при нарушениях, вызванных верапамилом или пропранололом, применяют следующие препараты:
- Изопропилнорадреналин. Допускается его использование в виде таблеток или раствора. В случае вливания лекарство разводя с глюкозой. Скорость тока жидкости не должна превышать 30 капель в минуту. Каждые 10 минут нужно повышать скорость вливания, пока количество сокращений желудка не достигнет 50 в минуту.
- Алупент. Показано медленное внутривенное введение. Лекарство разводят в растворе хлорида натрия.
Перечисленные выше препараты нельзя применять при блокаде, спровоцированной дигиталисной интоксикацией. Если острая стадия приступа затягивается, а лекарства не оказывают какого-либо положительного эффекта, осуществляют электрическую стимуляцию сердца через катетер. Его проводят сквозь полость правого желудочка. С такой ситуацией часто сталкиваются больные, пережившие инфаркт миокарда нижнезадней области. Стимуляция позволяет быстро восстановить проведение возбуждения.
Если блокада развивается при переднеперегородочных инфарктах, то единственный способ её ликвидации заключается в проведении электрической стимуляции сердца. Если наблюдается чередования блок правой и левой ножек, то повышается риск развития дистальной формы недуга. Наличие данной блокады уменьшает шансы на благоприятный исход болезни. Временная электрическая стимуляция позволяет уменьшить риски.
При хронических блокадах единственным эффективным способом лечения считается установка электрокардиостимулятора. Средний возраст пациентов, страдающих от данной формы патологии, составляет 70 лет. Интересно, что женщины чаще сталкиваются с хронической блокадой третьего типа, чем мужчины. Если возможности установить электрокардиостимулятор нет, на сердце больного воздействуют через катетер.
Осложнения
Главным осложнением блокады этой степени является смерть или аритмогенный шок. Если у пациента наблюдаются какие-либо хронические заболевания сердца, то их течение усугубится. К тому же ток крови по сосудам головного мозга станет хуже, что приведёт к развитию дисциркуляторной энцефалопатии. Главная профилактика осложнений заключается в походе к врачу, как только вы столкнётесь с проблемами при работе сердца. Только предварительная диагностика поможет выявить блокаду до её перехода в третью степень и спасти пациента от гибели.
Загрузка...