Вариабельность сердечного ритма у пожилых

Согласно одному из определений старость — состояние, при котором значительно увеличивается вероятность наступления внезапной смерти. Учитывая, что у подавляющего числа пациентов, умерших внезапно, зарегистрирована ишемическая болезнь сердца, а распространенность данной патологии в группе лиц старше 60 лет превышает аналогичный показатель в группе людей среднего возраста в 8 раз, важность проблемы изучения предикторов внезапной смерти у больных ишемической болезнью сердца (ИБС) пожилого возраста не вызывает сомнений.

Исследования последних двух десятилетий свидетельствуют о наличии достоверной связи между состоянием автономной нервной регуляции и смертностью от сердечно-сосудистых причин, включая внезапную смерть [1, 2, 8, 15, 16]. Экспериментальное доказательство зависимости частоты возникновения опасных для жизни аритмий и повышением активности симпатического, либо угнетением парасимпатического отдела вегетативной нервной системы [13, 20] стимулировало разработку количественных маркеров диагностики состояния вегетативной регуляции, среди которых наиболее перспективным является изучение вариабельности сердечного ритма (ВСР).

Популярность этого метода обусловлена высокой достоверностью и информативностью результатов при достаточной простоте проведения исследования. Достаточно долгое время использование этого метода было ограничено отсутствием унифицированных подходов к получению и обработке информации. Однако в 1996 году Рабочая группа Европейского общества кардиологии и Североамериканского общества кардиостимуляции и электрофизиологии разработала стандарты использования в клинической практике и кардиологических исследованиях ВСР, которые одновременно опубликованы в European Heart Journal (Vol.17, March 1996: 354-381) и Circulation (Vol. 93, March 1996: 1043-1065). Это позволило использовать показатели ВСР в качестве независимого предиктора в прогнозировании риска внезапной смерти.

Физиологические механизмы ВСР основаны на том, что последовательный ряд кардиоинтервалов (кардиоритмограмма) отражает регуляторные влияния на синусовый узел сердца различных отделов вегетативной нервной системы (ВНС) — симпатического и парасимпатического. В состоянии покоя влияние обоих отделов ВНС на сердце уравновешено, наблюдается так называемый вегетативный баланс. При стрессе, физической нагрузке растет активность симпатического отдела ВНС и снижается парасимпатического. Сон, пищеварение приводят к доминированию парасимпатического отдела ВНС [4, 9, 11]. Парасимпатический тонус преобладает также у молодых здоровых людей в состоянии покоя. Суточный ритм вегетативного тонуса, характеризуется повышением в дневное время суток симпатических влияний на сердечно-сосудистую систему и парасимпатических ночью [3, 4, 5, 10] . Таким образом, вегетативная регуляция обеспечивает необходимый уровень деятельности системы кровообращения в соответствии с потребностями организма в каждой конкретной ситуации.

При старении рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему ослабляются, наблюдается дезинтеграция различных уровней вегетативной регуляции сердечной деятельности [6, 12, 17, 18], что согласуется с результатами экспериментальных работ, указывающих на снижение функциональных связей между образованиями ЦНС у старых животных [13, 14 ].

Данные, полученные нами на основании кратковременной записи кардиоритмограммы (5 минут) с использованием нагрузочных проб (ортостатическая, дыхательная), также свидетельствуют об ослаблении вегетативных влияний на сердечно-сосудистую систему при старении [9, 11, 12], при этом в более быстром темпе происходит ослабление парасимпатических влияний на сердце. В результате у лиц старшего возраста на фоне общего снижения вегетативного тонуса формируется относительное преобладание симпатической регуляции [6, 7, 19], что, учитывая возраст-зависимое уменьшение функциональных резервов сердечно-сосудистой системы, создает предпосылки для ухудшения коронарного кровоснабжения и развития аритмий [16, 20].

Наличие указанных возрастных особенностей вегетативной регуляции обусловило необходимость изучения показателей ВСР у лиц пожилого возраста как практически здоровых, так и больных ИБС.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ

Были изучены показатели ВСР у 20 практически здоровых молодых (20-30 лет) и 30 пожилых (60-74 года) людей, а также у 40 человек, у которых по результатам нагрузочных проб (велоэргометрия, чреспищеводная электрокардиостимуляция) был установлен диагноз ХИБС, стенокардия II функционального класса.

ВСР изучалась методом спектрального анализа волновой структуры сердечного ритма для оценки суточной динамики вегетативного тонуса [11]. Этот метод основан на том, что последовательный ряд кардиоинтервалов (кардиоритмограмма) имеет характерную волновую структуру, отражающую регуляторные влияния на синусовый узел сердца ВНС. Поэтому анализ кардиоритмограммы дает важную информацию о состоянии вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы. Спектр кардиоритмограммы — это зависимость амплитуды колебаний сердечного ритма от частоты колебаний. В норме в спектре ритмограммы кардиоинтервалов имеются три пика колебаний: VLF, LF и HF. Высокочастотные колебания сердечного ритма (HF = high frequency) обусловлены модуляцией тонуса вагуса при дыхании. Их амплитуда зависит от уровня тонических парасимпатических влияний на сердце и поэтому является показателем этого тонуса. Кроме дыхательных волн сердечного ритма наблюдаются колебания частоты пульса с большим периодом, так называемые медленные волны. Различают медленные волны 1-го порядка (около 0,1 Гц, волны Траубе-Геринга или низкочастотные колебания ритмограммы, LF = low frequency ) и 2-го порядка (0,02-0,05 Гц, волны Майера-Флейша или колебания очень низкой частоты, VLF = very low frequency). LF колебания сердечного ритма связаны с барорефлекторной модуляцией вегетативных влияний на сердце. Их амплитуда зависит как от уровня тонических парасимпатических, так и симпатических влияний на сердце. VLF колебания отражают симпатические и другие гуморальные влияния.

Для оценки суточной динамики вегетативного тонуса проводилась непрерывная регистрация ЭКГ в течение суток с помощью холтеровского монитора (фирмы «Solveig», Украина). Автоматически измерялись все интервалы времени между зубцами R нормальных комплексов QRS — так называемые RR-интервалы.

Результаты исследований. Полученные нами данные (табл.1) свидетельствуют о значительном снижении при старении как общей мощности колебаний сердечного ритма (Т), так и мощности колебаний в области низких (LF) и высоких (HF) частот, в дневное и в ночное время суток. Наиболее выраженные возрастные изменения наблюдаются в области HF колебаний. Эти возрастные изменения связаны, как нами было показано ранее [6, 7, 9], с рядом факторов: снижением тонуса вегетативной нервной системы, нарушениями барорефлекторной регуляции, уменьшением чувствительности синусового узла сердца к вегетативным влияниям. Относительная сохранность у пожилых людей очень медленных колебаний сердечного ритма (VLF) обусловлена, по видимому, меньшими изменениями при старении гуморальной регуляции, по сравнению с нервно-рефлекторной [9, 10, 14].

Спектральные показатели вариабельности ритма сердца по данным суточного мониторирования ЭКГ у практически здоровых людей разного возраста

Еще на заре исследований по вариабельности сердечного ритма (ВСР) была предпринята попытка использовать анализ ВСР для изучения реакции организма на стрессовые воздействия и оценки выраженности этой реакции. Результаты исследований были опубликованы в монографии Р. М. Баевского и соавт. “Математический анализ изменений сердечного ритма при стрессе” [1]. В последующем эти и другие исследователи неоднократно возвращались к данной проблеме. Была показана высокая информативность изучения ВСР для оценки стрессовых реакций сердечно-сосудистой системы при физических и эмоциональных нагрузках 3. В то же время в литературе недостаточно освещены возрастные аспекты изменений ВСР при стрессе. В связи с этим целью наших исследований явилось изучение изменений ВСР при различных видах стрессовых нагрузок у здоровых людей пожилого возраста.

Материал и методы исследования

В исследованиях приняли участие 110 пожилых (60-74 лет) и 35 молодых людей (20-34 лет), которые состояли на учете в поликлиническом отделении Института геронтологии АМН Украине как практически здоровые лица. По результатам тщательного клинического, лабораторного и инструментального обследования у них были исключены органические заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, эндокринной и центральной нервной системы.

Распределение обследованных в группы в зависимости от вида стрессовой нагрузки приведено в таблице 1.

Вид стрессовой нагрузки

молодые

пожилые

Дозированная субмаксимальная физическая нагрузка длительностью 10 мин

Дозированная психоэмоциональная нагрузка

длительностью 10 мин

Модели стрессовых воздействий.

В качестве моделей использовали два вида стрессовых воздействий:

1) дозированную физическую нагрузку (ФН) на велоэргометре мощностью 110 Вт продолжительностью 10 мин (субмаксимальная нагрузка),

2) дозированную психоэмоциональную пробу длительностью 10 мин.

Психоэмоциональное стрессовое воздействие.

Для воспроизведения состояния психоэмоционального стрессорного напряжения у молодых людей наиболее часто используется арифметический счет в условиях дефицита времени 14. Однако для пожилых такая модель психоэмоционального воздействия является достаточно сложной и трудно выполнимой. Поэтому совместно с сотрудниками института геронтологии И. А.Антонюк-Щегловой и А. В.Писаруком разработана лабораторная модель психоэмоционального напряжения – компьютерное задание выбора, которое позволяет воспроизвести состояние психоэмоционального напряжения у обследуемых любого возраста [15].

Задание состояло в том, чтобы максимально быстро погасить появляющееся на экране монитора изображение квадрата зеленого цвета путем нажатия определенной клавиши. Компьютерная программа автоматически выводила на экран квадрат заданных размеров (1 см х 1см) зеленого или красного цвета в случайной последовательности, в различных (случайных) позициях экрана. Скорость предъявления квадратов увеличивалась с каждым этапом теста, которые следовали друг за другом без перерыва, причем продолжительность этапов была одинакова (2 мин), а количество предъявлений увеличивалось от 70 ( на 1-м этапе) до 120 ( на 5-м этапе). Таким образом, испытуемому приходилось работать в условиях нарастающего дефицита времени. Нажатие на клавишу при появлении изображения красного квадрата расценивалось как ошибка. При ошибках подавался звуковой сигнал, и на экране появлялась вспышка красного цвета.

Условия проведения психоэмоциональной пробы были одинаковыми. Исследование проводили в первой половине дня в положении сидя в изолированном от посторонних звуков помещении. За сутки до исследования испытуемый получал подробную инструкцию по выполнению теста, после чего в течение 10 мин он адаптировался к работе с компьютером. Пациенту также объясняли, что проводимое исследование имеет важное значение для уточнения диагноза, выбора адекватного медикаментозного лечения и установления прогноза состояния здоровья. Этим вызывали заинтересованность в успешном выполнении психоэмоциональной пробы, так как известно, что одним из условий воспроизведения состояния психоэмоционального напряжения является наличие достаточной мотивации [16].

В исходном состоянии и сразу же после прекращения психоэмоциональной пробы определяли показатели гемодинамики: ударный объем (УО), минутный объем кровообращения (МОК), периферическое сосудистое сопротивление (ПСС). В исходном состоянии и через каждые две минуты во время теста определяли ЧСС, систолическое и диастолическое АД. Показатели вариабельности сердечного ритма изучали в исходном состоянии и на 8-10-й мин психоэмоциональной пробы.

Методы исследования.

Спектральный анализ вариабельности сердечного ритма.

Для спектрального анализа использовались стационарные участки сердечного ритма, состоящие из 200 последовательных сердечных циклов (интервалов R-R). Длительность R-R интервалов измеряли при помощи компьютера с точностью до 0,01 с. Обработку проводили на ПЭВМ IBM PC AT. Спектральный анализ ВСР осуществлялся с использованием программного обеспечения, переданного сотрудником Каунасского НИИ кардиологии Й. К. Каукенасом. Выявление спектральных компонент ВСР и количественную оценку их параметров проводили с помощью авторегрессионной модели.

При физиологической интерпретации показателей ВСР учитывались как литературные данные, так и результаты собственных исследований 19. Так изменения (модуляции) парасимпатической активности оценивали по количественным значениям мощности высокочастотной компоненты ВСР (HF, диапазон 0,2-0,4 Гц) [17,18,22,24]. О барорефлекторных влияниях на сердечно-сосудистую систему судили по показателю мощности низкочастотной компоненты ВСР (LF, диапазон 0,08-0,12 Гц [18,21,25]. Модуляции симпатической активности оценивали по показателю мощности очень низкочастотной компоненты ВСР (VLF, диапазон 0-0,05 Гц) [18-20,22]. Наряду с этим вычисляли относительный вклад отдельных компонент ВСР в общую мощность спектра RR интервалов (в % ), на основании чего судили о преобладании симпатических или парасимпатических влияний на ССС.

Электрокардиографический контроль. При проведении физической и психоэмоциональной нагрузки регистрировали электрокардиограмму в 12 общепринятых отведениях на электрокардиографе 6-NEK-4. Во время нагрузки осуществляли постоянное мониторирование ЭКГ путем регистрации отведения МС5 на телеэлектрокардиографе “ Sirecust” фирмы “Siemens”.

Результаты и обсуждение

1. Вариабельность сердечного ритма при дозированной физической нагрузке субмаксимальной интенсивности

Данные табл. 2, показывают, что во время стрессовой физической нагрузки пожилые мужчины имеют большие значения амплитуды моды R-R интервалов и меньшие значения общей вариабельности сердечного ритма (ТР), мощности высокочастотной (HF) и низкочастотной (LF) компонент ВСР по сравнению с группой мужчин молодого возраста.

Таблица 2 — Показатели ВСР у здоровых людей разного возраста в исходном состоянии и во время стрессовой физической нагрузки 110 Вт

Волгоградский государственный медицинский университет

В развитии симптомов хронической сердечной недостаточности (ХСН) важное значение имеет нарушение баланса нейрогормональных систем 1. Анализ вариабельности ритма сердца (ВРС) в настоящее время является маркером вегетативной регуляции, позволяющим судить о состоянии симпатической и парасимпатической части вегетативной нервной системы (ВНС) [4]. Снижение показателей ВРС свидетельствует о нарушении вегетативного контроля сердечной деятельности и неблагоприятном прогнозе [5]. Дисфункцию ВНС, выявляемую при исследовании ВРС, можно рассматривать, как поражение органа-мишени наряду с традиционными мишенями ХСН (сердцем, почками, сосудами) [6]. Исследования последних двух десятилетий свидетельствуют о наличии достоверной связи между вегетативной регуляцией сердечно-сосудистой системы и смертностью от сердечно-сосудистых причин, включая внезапную смерть [6,7].

У больных ХСН показатели вариабельности снижены по сравнению с нормой [6], кроме того с возрастом происходит их дальнейшее снижение. При старении рефлекторные влияния на сердечно-сосудистую систему ослабляются, возникает дезинтеграция различных уровней вегетативной регуляции сердечной деятельности, что сопровождается ослаблением симпатических нервных влияний на сердечно-сосудистую систему и повышением чувствительности к катехоламинам. Кроме того, изменение гормонального статуса у женщин в перименопаузе сопровождается гиперактивностью симпатической нервной системы (СНС) и повышением возбудимости гипоталамо-гипофизарных структур с нарушением центральной и периферической регуляции сосудистого тонуса [8]. В литературе встречаются работы, посвященные изучению вегетативной дисфункции при ожирении [9,10], при артериальной гипертензии и метаболическом синдроме [8,11], и практически отсутствуют данные об особенностях ВРС у мужчин и женщин с ХСН.

Особенно актуальным этот вопрос становится у лиц зрелого и пожилого возраста, когда оценка текущего функционального состояния и резервов адаптации регуляторных систем может позволить более адекватно определять интенсивность лечебного и немедикаментозного вмешательства. Очевидна потребность в проведении дополнительных исследований ВРС с охватом всего возрастного спектра среди мужчин и женщин.

Цель исследования: изучение гендерных особенностей вариабельности ритма сердца у пациентов с ХСН зрелого и пожилого возраста в реальной клинической практике.

Материалы и методы. Обследовано 216 пациентов, обоего пола в возрасте от 45 до 75 лет, через 6 месяцев после перенесенного инфаркта миокарда (ИМ), осложненного развитием ХСН I-III функционального класса по классификации общества специалистов по сердечной недостаточности (ОССН) [12]. Пациенты были разделены на 4 группы в зависимости от пола и возраста на основании рекомендаций всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) [13]: 1-я группа – мужчины (45-59 лет — зрелого возраста (n=58) – средний возраст 54,2±3,2 года, 2-я группа женщины зрелого возраста (n=50) – средний возраст 56,06±3,66 года, 3-я группа мужчины (60-75 лет пожилого возраста) (n=52) – средний возраст 68,25±2,9, 4-я группа женщины пожилого возраста (n=56) – средний возраст 68,46±3,1. Характеристика исходных групп больных представлена в табл. 1.

Таблица 1. Характеристика групп пациентов с хронической сердечной недостаточностью (М±m)

Примечания: *- достоверность различий между 1-й и 2-й группами, при р 100 мс [5, 14]. При сравнении данного показателя в исследуемых группах, выявлено следующее: среди пациентов пожилого возраста более высокий процент обнаружения SDNN 0,05).

Оценка относительного вклада в суммарную мощность спектра у пациентов зрелого возраста выявила достоверное преобладание волн сверхнизких частот (VLF,%) в группе женщин, по сравнению с мужчинами (см. табл. 2,3). Так у женщин VLF,% составляет 43,98±2,71% vs 37,5±2,03% в группе мужчин (р

Список использованных источников:

1. Мареев В.Ю. Новые возможности в лечении сердечной недостаточности. Полная блокада нейрогуморальных систем// Кардиология. 1999; 12:4-9.

2. Степура О.Б., Томаева Ф.Э., Гаджиев А.Н. и др. Вариабельность сердечного ритма при ХСН (по материалам XIX-XXII Конгресса европейского общества кардиологов)// Российский кардиологический журнал. 2001; 2: 59-61.

3. Шальнова С.А. Повышение частоты сердечных сокращений как фактор риска сердечно-сосудистой смертности: от осознания к действию// Приложение к журналу “Сердце” 2006; 1(1):1-2.

4. Вейн А. М. Вегетативные расстройства: клиника, диагностика, лечение. – М.: Мед. информ. агенство,1998.

5. Попов В.В., Буланова Н.А., Князева М.Ю., Радзевич А.Э. Современные подходы к оценке электрической нестабильности миокарда у больных ишемической болезнью сердца: научные обзоры, лекции для врачей// Медицина. Минск, 2006;2: 11-14.

6. Михайлов В.М. Вариабельность ритма сердца. Опыт практического применения. — Иваново: Ивановская государственная медицинская академия 2002: 290.

7. Eds. M. Malik, A. Camm Heart Rate Variability. – Armonk, N.Y.: Future Publ. Co, 1995:296.

8. Подзолков В.И., Брагина А.Е., Панферова Е.К. Состояние вегетативного статуса и его взаимосвязь с гуморальными факторами у женщин в перименопаузе// Системные гипертензии 2010;4:62-67.

9. Grassi G., Servalle G., Dell’Oro R et al. Participation of the hypothalamus-hypophysys axis in the sympathetic of human obesity// Hypertension. 2001;38:1316-1320.

10. Esler M., Rumantir M., Wiesner G. et al. Sympathetic Nervous System and insulin resistance: from obesity to diabetes// Am J Hypert. 2001:14; 304S-309S.

11. Панферова Е.К., Гендерные особенности вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы с метаболическим синдромом. – М., 2011.

12. Национальные рекомендации ВНОК и ОССН по диагностике и лечению ХСН (третий пересмотр)// Сердечная недостаточность. 2010; 11(1):53.

13. Карюхин Э. В. Старение населения: демографические показатели// Клиническая геронтология. 2000;1:56-61.

14. Азбука анализа вариабельности ритма сердца/ И.В. Бабунц, Э.М. Мириджанян, Ю.А. Машаех. – Ставрополь: Принтмастер, 2002:112.

15. Бабаевский Р.М., Иванов Г.Г., Чирейкин Л.В. и др. Анализ вариабельности сердечного ритма при использовании различных электрокардиографических систем (методические рекомендации)// Вестник аритмологии. 2001; 24: 65-87.

16. Арборишвили Г.Н., Я.А. Орлова, В.Ю, Мареев, Ю.Н. Беленков. Прогностическая роль оценки вариабельности ритма сердца у пациентов с хронической сердечной недостаточностью// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2005;4(4): 361.

17. Подзолкова Н.М., Подзолков В.И., Можарова Л.Г., Хомицкая Ю.В. Гормональный континуум женского здоровья: эволюция сердечно-сосудистого риска от менархе до менопаузы// Сердце. 2004; 6(18):276-9.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector