Вариабельность ритма сердца циркадные ритмы

Вариабельность ритма сердца (ВРС) является одним из механизмов адаптации организма к меняющимся внешним и внутренним факторам и отражает степень напряжения регуляторных систем на любое стрессовое воздействие [1]. Острое нарушение мозгового кровообращения приводит не только к повышению уровня катехоламинов плазмы, но и изменениям автономной регуляции сердечно-сосудистой системы, что может повышать электрическую нестабильность миокарда [2–4], поэтому анализ ВРС в динамике может быть полезным для оценки церебральной функции и течения заболевания.

Цель работы: изучить вариабельность ритма сердца и циркадный индекс частоты сердечных сокращений при остром ишемическом инсульте в динамике.

Материалы и методы исследования

Группу контроля (ГК) составили 78 больных АГ без инсульта: мужчин – 39 (50,00 %), женщин – 39 (50,00 %) в возрасте от 43 до 78 лет, средний возраст – 59,24 ± 1,17.

Критериями исключения для ОГ и ГК были: острый коронарный синдром, хроническая сердечная недостаточность III-IV функциональных классов по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца, фибрилляция предсердий постоянная форма.

Группу здорового контроля (ГЗК) составили 30 практически здоровых добровольцев: мужчин – 15 (50,00 %), женщин – 15 (50,00 %) в возрасте 46–75 лет, средний возраст – 58,83 ± 1,28. Критерии исключения для ГЗК: сердечно-сосудистые заболевания в анамнезе, курение, злоупотребление алкоголем.

Пациенты перечисленных групп были сопоставимы по возрасту и полу, а ОГ и ГК – по сопутствующей патологии (табл. 1).

Сравнительная клинико-демографическая характеристика пациентов, включенных в исследование

Авторы:
Демидова, М. М., Тихоненко, В. М.

Анализ вариабельности сердечного ритма вызывает большой интерес у исследователей и практических врачей. Возросшее внимание к этой довольно старой методике [1, 2, 3] связано как с появлением новых точек приложения метода – оценки прогностического значения снижения общей вариабельности ритма (например, после перенесенного инфаркта миокарда, в диагностике диабетической полинейропатии), оценки парасимпатических влияний и вагосимпатического баланса, так и с возможностью применения методик анализа вариабельности при холтеровском мониторировании [4].

Анализ последовательности RR-интервалов на базе суточного мониторирования ЭКГ позволяет получить много дополнительной информации, в частности о циркадной динамике, связи с жизнедеятельностью пациента (покой, физическая активность, умственное напряжение, прием пищи, сон) [5, 6]. С другой стороны, именно эти особенности, связанные с двигательной активностью обследуемого, невозможностью стандартизации условий обуславливают трудности при интерпретации результатов.

Клиницисту для использования методики необходимы представления о диапазонах нормальных колебаний. В зарубежной литературе имеется ряд работ, посвященных обследованию здоровых лиц и выработке нормативов [7, 8, 9, 10], однако в связи с выраженной зависимостью от возраста, большими межиндивидуальными колебаниями необходимы большие выборки. В отечественной литературе вопрос освещен менее подробно [11]. Как уже говорилось выше, особенность холтеровского мониторирования состоит в возможности получения не только общих, но и циркадных характеристик. В то же время работ, посвященных суточной динамике показателей вариабельности ритма сердца, и особенно во взаимосвязи с ЧСС и АД практически нет.

Целью настоящего исследования явилось оценить показатели вариабельности ритма сердца и циркадную динамику у здоровых обследуемых и сформулировать пределы их нормальных колебаний.

Обследовано 37 человек (32 мужчины и 5 женщин) в возрасте от 15 до 60 лет – сотрудники и студенты. Для участия в исследовании отбирались лица без сердечно-сосудистой патологии и любых других хронических заболеваний в анамнезе, не предъявляющие жалоб, не принимающие медикаментов, влияющих на функцию сердечно-сосудистой системы и вегетативный статус. Необходимыми условиями для включения в исследование были отсутствие патологических находок при физикальном исследовании и регистрации стандартной 12-канальной ЭКГ в покое, нормальное АД (не превышающее 140/90). Обследуемые были разделены на три возрастные группы: к молодой (15-29 лет) отнесены 16 человек, к средней (30-45 лет) – 14 человек, старшей (46-60 лет) – 7 человек.

Суточное мониторирование ЭКГ и АД проводилось с использованием кардиомониторов “Кардиотехника 4000 АД” “Инкарт” Санкт-Петербург. Обследуемые придерживались привычного режима дня, отмечая основные моменты в дневнике наблюдения. Необходимое для всех выполнение в ходе мониторирования нагрузочных (лестничных) проб по методике, описанной нами ранее [12, 13] представляло попытку создания условий сходной двигательной активности обследуемых. Длительность мониторирования составляла 24 часа, за период “ночи” принималось время ночного сна.

Результаты временного и спектрального анализа вариабельности ритма сердца представлены в табл. 1, 2. Как видно из таблиц, все значения спектральных компонентов мощности, выраженные в абсолютных единицах, имели четкую обратную зависимость от возраста. Так, величина мощности низкочастотного компонента в младшей возрастной группе была в 3 раза выше, чем в старшей, а мощность высокочастотного компонента спектра в младшей возрастной группе в 4 раза превышала значения, определенные в старшей возрастной группе. Это согласуется и с литературными данными [7, 8, 9]. В исследовании Bigger [7] c увеличением возраста на каждые 10 лет мощность колебаний спектра в диапазонах VLF, LF, HF снижалась соответственно на 12%, 22% и 10%.

Таблица 1. Временные характеристики вариабельности сердечного ритма у здоровых обследуемых различных возрастных групп.

Показатель Возрастная группа (лет) Сутки День Ночь
SDNN 15-29 166±54 (87-302) 140±47 (70-207)
30-45 168±41 (124-242) 116±28 (71-151)
46-60 145±45 (81-192) 83±16 (67-101)
SDNNind 15-29 72±19 (41-119) 66±16 (40-98) 83±27 (45-153)
30-45 62±15 (35-103) 59±16 (35-99) 67±18 (26-107)
46-60 42±11 (33-64) * 40±12 (31-61) 46±12 (32-69)
SDANN 15-29 168±46 (101-284)
30-45 154±41 (99-226)
46-60 135±45 (70-184)
PNN50 15-29 17±11 (1-38) 10±8 (0-28) 30±20 (3-65) ·
30-45 12±7 (0-28) 7±6 (0-20) 22±10 (0-38) ··
46-60 3±3 (1-10) * 2±2 (0-6) 4±7 (0-19)
RMSSD 15-29 38±16 (12-72) 29±11 (9-52) 55±28 (19-117) ·
30-45 31±10 (10-51) 25±10 (8-42) 42±12 (13-61) ·
46-60 17±7 (11-30) * 15±7 (8-26) 20±9 (13-39)

Данные представлены в виде М±сигма, в скобках приведены границы диапазона распределения, * — достоверность различия с соседней группой по возрасту p

Дата публикации: 20.10.2016 2016-10-20

Статья просмотрена: 1569 раз

Ключевые слова: вариабельность сердечного ритма, холтеровское мониторирование, постоянная электрокардиостимуляция

Нарушения ритма сердца и проводимости относятся к одним из наиболее частых осложнений сердечно-сосудистых заболеваний. Относительно часто встречающиеся нарушения сердечного ритма и проведения, обусловленные СССУ и полной АВ-блокадой с замещающими ритмами в виде пароксизмальной мерцательной аритмии и пароксизмальной тахикардии, плохо поддаются медикаментозной терапии, в связи с чем, используется достоверно эффективный метод имплантации кардиостимуляторов. На сегодняшний день медицинское и социальное значение проблемы лечения бради- и тахиаритмий путем имплантации ЭКС общепризнаны как хирургами, так и кардиологами во всем мире. Ежегодно увеличивается количество пациентов с имплантированными антиаритмическими аппаратами, что ведёт к учащению обращений данных пациентов к врачам других специальностей и требует от последних знания аспектов электростимуляции.

В зависимости от количества стимулируемых камер сердца ЭКС бывают:

‒ однокамерные (возможна стимуляция либо предсердий, либо желудочков);

‒ двухкамерные (возможна стимуляция и предсердий, и желудочков);

‒ трёхкамерные (так называемые ресинхронизирующие устройства с возможностью стимуляции левого желудочка).

В международной практике используется пятизначный буквенный номенклатурный код (таблица 1), который является совместной разработкой рабочих групп Североамериканского общества по стимуляции и электрофизиологии (NASPE) и Британской группы по стимуляции и электрофизиологии (BPEG). Он известен как общий код NBG-NASPE/BPEG (Hayes D. L.. et al.,2001).

Единый код ЭКС согласно номенклатуре NBG-NASPE/BPEG, 2001 г

Стимулируемая камера

Воспринимаемая камера

Ответ на восприятие

Модуляция частоты

Многокамерная стимуляция

R — модуляция частоты

Наиболее распространённые режимы кардиостимуляции:

‒ VVI — однокамерная желудочковая стимуляция по требованию;

‒ VVIR — тот же режим, но с частотной адаптацией (т. е. кардиостимулятор способен увеличивать частоту стимуляции в ответ на изменение двигательной активности или зависящих от уровня нагрузки параметров);

‒ AAI — однокамерная предсердная стимуляция по требованию;

‒ AAIR — как и предыдущий режим, но с частотной адаптацией;

‒ DDD — двухкамерная последовательная стимуляция по требованию для предсердий и желудочков;

‒ DDDR — как и предыдущий режим, но с частотной адаптацией.

Выбор типа ЭКС должен производиться в строгом соответствии с показаниями к имплантации, при этом предпочтение должно отдаваться наиболее физиологичной стимуляции.

Интервал времени от начала цикла одного сердечного сокращения до начала другого не является одинаковым, он постоянно меняется. Это явление носит название вариабельности сердечного ритма (ВСР) [5, с. 35].

Измерение ВСР является наиболее информативным неинвазивным методом количественной оценки вегетативной регуляции сердечного ритма. Следовательно, показатели ВСР отражают вегетативный баланс (соотношение активности симпатической и парасимпатической систем), а также функциональные резервы механизмов его управления. Анализируя ВСР, мы можем не только оценивать функциональное состояние организма, но и следить за его динамикой, вовремя прогнозируя возможность развития тяжёлых патологических состояний с высокой вероятностью смерти [3, с. 65].

В настоящее время существуют следующие типы анализа ВСР — временной анализ (time domain methods), или статистический, анализ, частотный (frequency domain methods), или спектральный, анализ, геометрический и нелинейный анализ. Наиболее распространённым является временной анализ. Временной анализ ВСР основывается на статистическом анализе изменений длительности последовательных интервалов R–R (NN) между синусовыми сокращениями с вычислением различных коэффициентов. При статистическом анализе оценивают два типа величин: длительности интервалов NN и разности длительности соседних интервалов NN. При оценке длительности интервалов NN используют следующие основные характеристики: SDNN, SDANN, SDNN index, а при оценке разности длительности соседних интервалов NN — NN50, pNN50, RMSSD. SDNN (мс) — стандартное отклонение величин интервалов NN за весь рассматриваемый период; SDANN (мс) — стандартное отклонение величин усредненных интервалов NN, полученных за все 5-минутные участки, на которые поделен период регистрации; SDNN index (мс) — среднее значение стандартных отклонений по всем 5-минутным участкам, на которые поделен период наблюдения; NN50 — количество пар последовательных интервалов NN, различающихся более чем на 50 мс, за весь период записи; pNN50 (%) — процент NN50 от общего количества последовательных пар интервалов NN; RMSSD (мс) — квадратный корень из суммы квадратов разности величин последовательных пар интервалов NN. Особое внимание уделяется оценке стандартного отклонения от средней длительности всех синусовых интервалов (SDNN), являющегося интегральным показателем, характеризующим ВСР в целом за период записи, и зависящего от воздействия как симпатического, так и парасимпатического отдела ВНС [2, с. 165]. У больных, перенесших ИМ, при сердечной недостаточности, немой ишемии миокарда, артериальной гипертензии, гипертрофии миокарда левого желудочка, хронической коронарной болезни сердца, сахарном диабете приведенный показатель ВСР снижается по сравнению с нормой. Все указанные величины ВСР зависят от длительности записи ритмограммы и от того, в какие часы суток и при каких условиях эта запись проводилась. Например, в норме в течение часа величина NN50 при физической нагрузке колеблется от 150 до 250, а во время сна — от 350 до 450. Поэтому для сопоставления различных результатов необходимо сравнивать лишь данные, полученные за один и тот же период времени и в одни и те же часы суток. С этой точки зрения наиболее оправданным представляется сопоставление указанных величин, полученных за 24 ч наблюдения, поэтому в настоящее время анализ ВСР чаще всего проводится при суточном холтеровском мониторировании ЭКГ. Прибор автоматически подсчитывает указанные показатели [4, с. 87].

Полученные в результате анализа ВСР показатели ВСР могут оцениваться по-разному в зависимости от используемой научно-теоретической концепции. Наиболее доказанная из них рассматривает изменения вариабельности сердечного ритма как результат активности различных звеньев вегетативной нервной системы. При этом система регуляции синусового узла представлена в виде 2 взаимосвязанных контуров: центрального и автономного.Рабочими структурами автономного контура регуляции являются: синусовый узел (СУ), блуждающие нервы и их ядра в продолговатом мозгу (автономный контур ещё называют контуром парасимпатической регуляции). Центральный контур регуляции сердечного ритма включает в себя многочисленные звенья от подкорковых центров продолговатого мозга до гипоталамо-гипофизарного уровня вегетативной регуляции и коры головного мозга [1, с. 17].

Кроме перечисленных выше показателей ВСР, функциональное состояние различных звеньев вегетативной нервной системы отражает ЦИ. В норме он 1,24–1,44. Если показатель меньше 1,2 — у пациента ригидный ЦИ, а значит наблюдается дисфункция вегетативной регуляции сердечного ритма, более 1,45 — усиленный циркадный профиль, следовательно, усиленная чувствительность сердца к симпатическим влияниям [6, с. 421].

Цель: оценить особенности вариабельности сердечного ритма при постоянной желудочковой электрокардиостимуляции и вероятную частоту наджелудочковых и желудочковых экстрасистолий.

Задачи:

  1. Проанализировать показатели временного анализа вариабельности сердечного ритма до и после ЭКС при VVI и DDD(R)-режиме ЭКС.
  2. Определить среднее количество ЖЭ и НЖЭ до и после ЭКС для обоих режимов.
  3. Определить средние значения ЦИ до и после ЭКС для обоих режимов.
  4. На основании полученных данных, определить наиболее физиологичный и прогностически благоприятный тип ЭКС.

Материал иметоды. На базе кардиологического центра Советского района г. Минска проведён ретроспективный анализ вариабельности сердечного ритма (ВСР) у 52 пациентов в возрасте от 53 до 89 лет (средний возраст 73,8±4,7 года) с имплантированными ЭКС в связи с дисфункцией синусового узла (41 % пациентов), пароксизмальной либо постоянной фибрилляцией предсердий (23 %), АВ-блокадами 2–3 степени (22 %), и одновременно с несколькими видами аритмий (14 %).

Проанализированы параметры временного (статистического) анализа вариабельности сердечного ритма (NN, SDNN, SDNN — i, SDANN, RMSSD, pNN50) до и после имплантации электрокардиостимулятора в среднем через 23 месяца (для DDD(R)-режима) и через 12 месяцев (для VVI-режима).

Результаты иих обсуждение.

Проведён анализ показателей ВСР до электрокардиостимуляции для обоих режимов (таблица 2). Увеличение исходных значений SDNN, SDNN-i свидетельствует о существенном повышении суммарной (как симпатической, так и парасимпатической) вегетативной регуляции сердечного ритма. Однако увеличение RMSSD, pNN50 % свидетельствует в пользу более высокой активности парасимпатического отдела вегетативной нервной системы, а значит, сравнительно высокой степени саморегуляции синусового узла.

Средние значения показателей временного анализа ВСР до ЭКС ив норме

Показатели

VVI-режим

DDD(R)-режим

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector