Вариабельность ритма сердца при сахарном диабете

За последние десятилетия получено много доказательств связи между состоянием вегетативной регуляции ритмической деятельности сердца и смертностью от сердечно-сосудистых заболеваний[1, 2, 3, 4, 5]. Объективно исследовать и оценить вегетативный статус на количественном уровне, дифференцировать дисфункцию симпатического парасимпатического отделов, позволяет метод математического анализа вариабельности сердечного ритма[6, 7, 8, 9, 10, 11]. К положительным его свойствам можно отнести малую инвазивность и простоту проведения исследования[12, 13, 14]. Вариабельность сердечного ритма (ВСР) является интегральным показателем функционального состояния сердечно-сосудистой системы[15, 16, 17, 18, 19, 20]. Большое значение имеет анализ показателей ВСР при динамическом наблюдении за функциональным состоянием ССС при ИБС, а также для оценки эффективности проводимого лечения [21, 22, 23]. Все пациенты в нашем исследовании были разделены на 4 группы согласно тяжести ишемической болезни сердца. Основным заболеванием у всех пациентов был сахарный диабет 2 типа.

При анализе показателей у пациентов первой группы отмечен дисбаланс вегетативной нервной системы. Выявлено увеличение активности вазомоторного центра (увеличение показателей SDNN, SDANN, снижение показателя PNN50). Усиление активности вазомоторного центра можно объяснить повышением активности периферического контура сердечной регуляции, вследствие прогрессирования стенокардии.

Также отмечено усиление парасимпатических влияний за счет снижения показателей RMSSD на 19,06 %, SDSD на 16,47 % и SD на 14,63 %.

У пациентов второй и третьей групп отмечена тенденция к усилению вегетативного дисбаланса. Выявлено угнетение парасимпатических влияний с увеличением функционального класса. Так, у пациентов второй группы показатель RMSSD снизился по сравнению с пациентами первой группы на 19,05 %, а у пациентов третьей группы на 27,59 %. Полученные результаты свидетельствуют о разбалансировании влияния составляющих вегетативной нервной системы. Вместе с тем, более тяжелое течение стенокардии (выше ФК), также сопровождается повышением тонуса симпатического звена регуляции и угнетением парасимпатического. Таким образом, можно сделать вывод о том, что с увеличением функционального класса происходит большее разбалансирование вегетативной регуляции. Отмечается тенденция усиления симпатических влияний на ритм сердца и вместе с тем наблюдается усиление центральных влияний на сердечный ритм. Можно предположить, что с увеличением функционального класса главное влияние на регуляцию сердечного ритма оказывает центральный контур регуляции. По нашим данным, очевидно, что в управлении ритмом к автономному контуру регуляции присоединяется центральный и подавляет его.

Отмечалось значительное снижение показателя PNN 50, отражающего относительное преобладание симпатического звена регуляции над парасимпатическим. Преобладание симпатического звена регуляции над парасимпатическим увеличивается с утяжелением функционального класса стенокардии. Однако, увеличение связанное с функциональным классом происходит не столь значительно, сколько снижение показателя PNN50 всех пациентов по сравнению с группой здоровых лиц. Так у пациентов первой группы наблюдалось снижение данного показателя на 92,51 %, у пациентов второй группы на 96,11 %, у пациентов третьей группы на 97

В первой группе пациентов отмечено снижение показателя СВВР на 8,27 %, у пациентов второй группы на 27,88 %, у пациентов третьей группы на 37,59 %. Отсюда следует, что чем выше функциональный класс, тем более снижен показатель СВВР.

1. Анализ функционального состояния пациентов ИБС и сахарным диабетом 2 типа при включении в комплексную терапию триметазидина / Судаков О.В., Алексеев Н.Ю., Фурсова Е.А., Куташов В.А.// Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2015. Т. 14. № S1. С. 49-50.

2. Вариабельность ритма сердца в оценке состояния адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипртензией / О.В. Судаков, Н.А. Гладских, Н.Ю. Алексеев, Е.В. Богачева // Проблемы современной медицины. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции . 2015. С.62-64.

3. Выбор тактики лечения осложнений сахарного диабета на основе нейросетевого моделирования / Судаков Д.В., Коровин Е.Н.,

Родионов О.В., Судаков О.В., Фурсова Е.А. // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2014. Т. 13. № 3. С. 592-597.

4. Длительная терапия сулодексидом как профилактика поздних осложнений сахарного диабета / Г.М. Панюшкина, Р.В. Авдеев, О.В. Судаков, Т.П. Кучковская // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2014. Т.13. №1. С.226-230.

5. Елизарова И.О. Оценка адаптационных возможностей студентов медицинского вуза с учетом метеорологических факторов / И.О. Елизарова, Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2015. Т. 14. № 1. С. 184-188.

6. Исследование вариабельности ритма сердца у пациентов с сахарным диабетом второго типа и ишемической болезнью сердца / А.В. Свиридова, О.В. Судаков, Н.Ю. Алексеев, Е.А. Фурсова // Прикладные и информационные аспекты медицины. 2015. Т.18. №3. С. 3-7.

7. Математическое, алгоритмическое и программное обеспечение информационного комплекса поддержки принятия врачебных решений у пациентов с сахарным диабетом и артериальной гипертензией / О.В. Судаков, Н.А. Гладских, Е.В. Богачева, Н.Ю. Алексеев, О.А. Андросова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2015. Т. 14. № 4. С. 815-819.

8. Оценка качества жизни после оперативного лечения пациентов страдающих инфекционным эндокардитом с использованием математического моделирования / О.В. Судаков, Н.Ю. Алексеев, Н.А. Гладских, Е.В. Богачева // В сборнике: Проблемы современной медицины: актуальные вопросы. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Красноярск, 2015. С. 173-176.

9. Оценка риска развития рецидива инсульта у пациентов с сахарным диабетом 2 типа и артериальной гипертензией / Н.А. Гладских, О.В. Судаков, Е.В. Богачева, Н.Ю. Алексеев, Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2016. Т. 15. № 1. С. 123-127.

10. Оценка состояния вегетативной нервной системы у больных соединительно тканными дисплазиями сердца на основе математического моделирования / Н.Ю. Алексеев, О.В. Судаков, Н.А. Гладских, Е.В. Богачева // В сборнике: Проблемы современной медицины: актуальные вопросы. Сборник научных трудов по итогам международной научно-практической конференции. Красноярск, 2015. С. 176-178.

11. Панюшкина Г. Эффективность применения сулодексида при сахарном диабете типа 2 / Г.Панюшкина, Э. Минаков, О. Судаков // Врач. 2012. №6. С. 34-36.

12. Построение информационного комплекса поддержки принятия врачебных решений в лечебно-диагностическом процессе больных сахарным диабетом в сочетании с артериальной гипертонией / О.В. Судаков, Т.Н. Петрова, Н.Ю. Алексеев, Е.А. Фурсова // Прикладные информационные аспекты медицины. 2015. Т. 18. № 6. С. 4-9.

13. Построение математической модели выбора вида коронарной ангиопластики у пациентов с ишемической болезнью сердца и сахарным диабетом / А.И. Бородулин, А.В. Свиридова, О.В. Судаков, Е.А. Фурсова, Н.Ю. Алексеев // Прикладные информационные аспекты медицины. 2014. Т. 17. № 2. С. 56-58.

14. Родионов О.В. Технические методы диагностических исследований и лечебных воздействий: учебное пособие / О.В. Родионов, Е.А. Фурсова, О.В. Судаков // ГОУ ВПО «Воронежский государственный технический университет». Воронеж: Воронежский государственный технический университет, 2006. Ч.3. – 176 с.

15. Фурсова Е.А. Оптимизация тактики ведения больных с приобретенными пороками сердца на основе оценки вегетативного статуса и качества жизни: автореф. дис. канд.мед.наук / Е.А. Фурсова. -Воронеж, 2004. -23 с.

16. Alexeev Yu., Alexeeva N.V., Alexeev N.Yu., Alexeeva N.Yu., Alexeev P.Yu. International Journal on Immunorehabilitation. 1998.№ 8. С. 165.

17. Кузьменко Н.Ю. Комплексное лечение синдрома боли в нижних отделах спины при дорсопатии у больных с ожирением : диссертация кандидата медицинских наук : 14.01.04 / Кузьменко Надежда Юрьевна. ГОУВПО «Воронежская государственная медицинская академия». Воронеж, 2012

18. Качество жизни больных с нормальным, избыточным весом и ожирением в процессе комплексного лечения синдрома боли в нижних отделах спины при дорсопатии / Н.Ю. Алексеев, Н.Ю. Кузьменко, Э.В. Минаков // Врач-аспирант. 2011. Т. 48. № 5.4. С. 623-632

19. Боль в спине — новые возможности лечения / Н.Ю. Алексеев, Н.Ю. Кузьменко, Ю.Н. Алексеев // Инновационный Вестник Регион. 2008. № 2. С. 51-53.

20. Судаков О.В. Построение прогностической математической модели, базирующейся на параметрах сердечного ритма для оценки тяжести сердечных заболеваний / О.В. Судаков // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2007. Т. 6. № 1. С. 201-208.

21. Фурсова Е.А. Исследование, моделирование и рационализация терапии хронической сердечной недостаточности у больных с оперированными приобретенными пороками сердца на основе оценки нейрогуморального статуса : автореф. дис. … д-ра мед. наук / Е.А. Фурсова ; Воронежский государственный технический университет. – Воронеж, 2009. – 34 с.

22. Фурсова Е.А. Медикаментозное воздействие на активность нейрогуморальной регуляции при хронической сердечной недостаточности у больных с приобретенными пороками сердца / Е.А. Фурсова // Системный анализ и управление в биомедицинских системах. 2006. Т. 5. № 4. С. 869-872.

23. Оценка функционального состояния сердечно-сосудистой системы у здоровых добровольцев в 520 суточном эксперименте / О.В. Судаков, Н.Ю. Алексеев, Е.А. Фурсова, В.А. Куташов. Т.П. Кучковская // Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2015. Т. 14. № S1. С. 48.

Отклонения, возникающие в симпатических и парасимпатических регулирующих системах сердца, как правило, предшествуют гемодинамическим, метаболическим, энергетическим нарушениям и, следовательно, являются наиболее ранними прогностическими признаками неблагополучия обследуемого [2]. Сердечный ритм служит индикатором этих отклонений, а потому исследование вариабельности ритма сердца у больных с такой сложной патологией, как острый коронарный синдром (ОКС) на фоне нарушений углеводного обмена, имеет важное прогностическое и диагностическое значение. В связи с этим целью работы явилось у больных ОКС на фоне нарушений углеводного обмена разработать систему прогнозирования аритмических осложнений на госпитальном периоде после реваскуляризации миокарда с учетом показателей вариабельности ритма сердца.

Обследовано 64 больных ОКС (1-я группа) и 70 больных ОКС и сахарным диабетом (СД) 2 типа (2-я группа) через 7 дней после стентирования коронарных артерий. Всем больным были имплантированы стенты с лекарственным покрытием. Контрольную группу составили практически здоровые люди. Всем больным при суточном мониторировании ЭКГ проводили оценку ВРС. Рассчитывали показатели временного и спектрального анализа ВСР. Кроме того, определяли среднюю частоту сокращений сердца (ЧСС) в дневное, ночное время суток, циркадный индекс (ЦИ) как отношение среднедневной к средненочной ЧСС. Для изучения нелинейных характеристик ВСР использовали показатель фрактальной размерности временного ряда (FrD) [1]. Для определения фрактальной размерности временного ряда интервалов кардиоинтервалограммы использовался дисперсионный метод, предложенный в работе Bassingthwaihgte J. et al. (1995), который состоит в следующем.

Временной ряд состоит из N = 2 M отсчетов. На первом шаге из N = 2 M отсчетов вычисляли коэффициент вариации CV1 (%) (1) с использованием всех N значений временного ряда. Затем каждые 2 соседних отсчета усреднялись и для вновь полученного временного ряда длиной N/2 вычисляли CV2. На следующем шаге усредняли 2 отсчета из полученного на предыдущем шаге ряда длиной N/2 и вычисляется CV3 и т.д. Данный процесс усреднения двух соседних отсчетов в пределах зерна укрупнения временной шкалы и расчета CV(i) для вновь модифицированного ряда производился M — 1 раз до достижения ряда, состоящего только из 2 отсчетов, каждый из которых — результат усреднения первой или второй половины временного ряда. Затем строили в логарифмических шкалах зависимость CV(i) от размера зерна укрупнения временной шкалы. Вычисляли тангенс угла наклона А(tgA) прямой регрессии для отмеченных точек оси X. Фрактальную размерность временного ряда определяли по формуле FrD = 1 — tgA.

Для характеристики гетерогенности желудочковой реполяризации использовали дисперсию QT-, JT- интервалов. При этом рассчитывали показатели, характеризующие временную (в) и пространственную (п) дисперсию.

В результате проведенного исследования было установлено, что у больных 1-й и 2-й групп в отличие от пациентов контрольной группы в дневное время выявлена тахикардия до 97,1 ± 3,1 и 103,2 ± 3,4 ударов в минуту соответственно. Средненочная ЧСС превышала значения у пациентов контрольной группы (p

  • Специальность ВАК РФ 14.00.06
  • Количество страниц 118

Список основных сокращений.

Глава 1. Обзор литературы.

Глава 2 . Материал и методы.

Глава 3 . Вариабельность ритма сердца у здоровых детей и подростков.

Глава 4. Изменение вариабельности ритма сердца у детей и подростков при разной степени компенсации и продолжительности сахарного диабета тип 1.

Глава 5 . Изменения вариабельности ритма сердца при осложнениях сахарного диабета тип 1.

Глава 6. Обсуждение.

Одним из перспективных направлений кардиологии является использование методов математического анализа параметров ритма сердца с целью неинвазивной оценки состояния его вегетативной регуляции. Изменения ритма сердца — универсальная оперативная реакция вегетативной нервной системы в ответ на любое изменение внешней среды и гомеостаза организма. Абсолютно регулярный ритм сердца указывает на нарушение автономного контроля сердечной деятельности, а снижение показателей вариабельности сердечного ритма является неблагоприятным прогностическим признаком (Malik М. et al. 1990). В настоящее время считается вполне установленной прогностическая значимость снижения вариабельности ритма сердца у постинфарктных больных, больных с сердечной недостаточностью, сахарным диабетом, после трансплантации сердца. В каждом из этих состояний снижение вариабельности ритма является прогностически неблагоприятным фактором, увеличивающим риск внезапной смерти (Kleiger R.E. et al., 1987, Ajraksinen K.et al., 1988, Casolo G.et al., 1989), а у больных сахарным диабетом (СД) — признаком развития деабетической нейропатии также с риском внезапной смерти. По данным Эвинга (Ewing D.J., 1984) 50% больных злокачественным СД и снижением ВРС погибают в течение пяти лет наблюдения.

Диабетическая нейропатия проявляется поражением симпатических и парасимпатических нервов, что приводит при спектральном анализе ритма сердца к снижению общей мощности спектра, а при временном анализе ВРС к снижению показателей дисперсии ритма. Во многих исследованиях приводятся данные о том, что снижение параметров вариабельности ритма может предшествовать клиническому проявлению нейропатии. Показатели ВРС хорошо коррелируют с уровнем гликозилированного гемоглобина и другими проявлениями нарушения метаболизма (Chen Y. et al., 1985). При анализе ВРС у больных СД используются различные методы от прикроватного мониторинга ЭКГ до исследования суточных ритмограмм во временной и частотной области. Все эти наблюдения проводились у взрослых пациентов.

Для выявления диабетической нейропатии у взрослых пациентов наиболее чувствительным оказывается метод 24-часового мониторирования ЭКГ с последующим анализом показателем ВРС с помощью показателей NN50, SDSD, RMSSD. У половины больных с диабетической нейропатией эти показатели оказываются измененными. Преимуществами показателей временной области является их стабильность, меньшая зависимость от условий нестационарности, высокая чувствительность и воспроизводимость. Но надо сказать, что положительные качества этих параметров проявляются только при очень малой ВРС, которая и имеет место при диабетической нейропатии. Тесты Вальсальва, ортостатическая и дыхательная пробы оказываются менее эффективными. Показатели частотной области используются преимущественно во время провокационных тестов, т.к. общее снижение мощности спектра (Bianci A. et al., 1990, Comi G. et al.,1990) в покое часто мешает дифференцировать сигнал от шума.

Холтеровское мониторирование, позволяющее анализировать ЭКГ в течение длительного времени (например, суток), получает данные о ВРС гораздо более информативные, чем данные кратковременных исследований. Однако, как показано в работах [21], [20] и [18], применение при этом параметров, рекомендованных в [154], не всегда целесообразно. В связи с этим был предложен метод, использующий параметры, построенные с помощью вариаций коротких участков ритмограммы (ВКР), учитывающий связь ВРС с ЧСС. В отличии от всех применявшихся ранее методов оценки ВРС, предложенный метод позволяет получать содержательные результаты о динамике ВРС, в том числе о ее динамике при многократном обследовании. По имеющимся данным (Соболев А.В. с соавт., 1996, Рябыкина Г.В., Соболев

А.В., 1998) метод является высоко эффективным при оценке состояния миокарда у больных различными сердечно-сосудистыми заболеваниями. Однако все исследования в этом направлении проводились у взрослых пациентов. Представляется вероятным, что использование этого метода позволит получить новые данные о динамике функционального состояния вегетативной нервной системы у детей, больных сахарным диабетом.

Определить особенности вегетативной регуляции ритма сердца у детей и подростков с сахарным диабетом первого типа для раннего выявления и предупреждения сердечно-сосудистых осложнений.

1. Определить нормативные показатели вариабельности ритма сердца, получаемые при оценке вариаций коротких участков ритмограмм, у здоровых детей и подростков и провести сравнение с аналогичными показателями у взрослых лиц.

2. Проанализировать изменения вариабельности ритма сердца в зависимости от метаболического контроля за уровнем гликемии по данным гликозилированного гемоглобина (HbAlc).

3. Исследовать вариабельность ритма сердца у детей и подростков с сахарным диабетом первого типа в зависимости от длительности заболевания.

4. Изучить изменения вариабельности ритма сердца при разной степени выраженности ангиопатических осложнений сахарного диабета первого типа у подростков: дистальной полинейропатии, ретинопатии и нефропатии.

В работе использован совершенно новый подход в изучении вариабельности ритма сердца. Он дает возможность оценивать зависимость вагусных влияний на ритм сердца от средней частоты сердечных сокращений и поэтому позволяет получать более тонкие характеристики изменений ВРС.

Помимо выявленной четкой зависимости между ЧСС и выраженностью синусовой аритмии (это независимая от возраста закономерность) выявилось снижение синусовой аритмии в любом диапазоне ЧСС при увеличении возраста обследуемых.

Проведено сопоставление различных параметров ВРС во временной области у здоровых детей, подростков и взрослых лиц разного возраста. Подтверждены противоречия в тенденциях изменения параметров ВРС, рекомендованных Европейским сообществом кардиологов, даже на уровне их среднегрупповых значений. Использование метода, базирующегося на оценке вариаций коротких участков ритмограммы, выявило четкую зависимость между частотой сердечных сокращений и величиной синусовой аритмии: как у детей, так и у взрослых при уменьшении ЧСС возрастает аритмия. При этом выраженность синусовой аритмии на всех диапазонах ЧСС снижается при увеличении возраста.

Показано, что влияние СД1 на ВРС проявляется по-разному у детей и подростков. У детей с СД1 параметры ВРС меньше, чем у здоровых детей того же возраста, но больше чем у здоровых и больных СД1 подростков. Снижение компенсации СД1, определяемой по уровню HbAlc, сопровождается снижением показателей ВРС. Определены пороги повышения HbAlc, при которых происходят достоверные изменения распределения ЧСС в течение суток. Превышение этих порогов сопровождается уменьшением процента участков ритмограммы с брадикардией и увеличением процента участков с тахикардией. При повышенном HbAlc (7.1-10.5%) зависимость величины синусовой аритмии от ЧСС, определяется, в основном, возрастом обследованных. При дальнейшем нарастании HbAlc (10.5-11.5%) возрастные отличия сказываются все меньше, а при больших величинах (11.5-17%) влияние уровня HbAlc на ВРС становится доминирующим.

Изучены связи изменений показателей ВРС с диабетической нейропатией. Показана независимость ВРС от длительности заболевания СД у детей и подростков.

Метод анализа суточной ВРС, базирующийся на оценке коротких участков ритмограммы, позволяет уже на ранних этапах заболевания выявлять начальные проявления диабетической кардиомиопатии. Для практической оценки снижения ВРС указаны нижние границы нормы для здорового контингента детей и подростков; их можно использовать для оценки состояния индивидуальной ВРС у больных СД1.

Так как начальные патологические сдвиги показателей вариабельности ритма сердца (ВКРМ и СВВР) у детей с СД1 появляются при уровне HbAlc превышающем 7,1 %, у больных СД1 подростков — при уровне HbAlc, превышающем 10,5%, то наличие снижения показателей ВРС может указывать на плохой метаболический контроль СД1 и следовательно на декомпенсацию СД1, приведшую к началу формирования диабетической кардиомиопатии.

Внедрение в практику

Полученные результаты внедрены в научную и клиническую практику кафедры эндокринологии педиатрического факультета РГМУ, отделения диабетологии и эндокринологии РДКБ, Медицинского центра РГМУ и Отдела новых методов исследования НИИ кардиологии РКНПК. Новые подходы к изучению ВРС позволяют врачу проводить своевременную диагностику нарушений вегетативной регуляции ритма сердца на ранних стадиях формирования диабетической кардионейропатии. Метод молено рекомендовать для внедрения в практическую деятельность детских диабетических отделений, так как он дает возможность выявить самые начальные отклонения в частотных диапазонах ритма сердца у детей и подростков больных СД1.

Апробация диссертации состоялась 21 декабря 2005 года на совместной конференции Кафедры эндокринологии педиатрического факультета РГМУ, Медицинского центра РГМУ и Отдела новых методов диагностики НИИ кардиологии РКНПК. Диссертация рекомендована к защите. Основные положения работы были представлены на:

3) Y Конгрессе Ассоциации кардиологов стран СНГ. Ташкент, сентябрь 2005;

4) Российском национальном конгрессе кардиологов. Москва, октябрь. 2005;

5) X Конгрессе педиатров России. Москва, февраль 2006.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector