Пресистолический шум при появлении мерцательной аритмии

Мерцательная аритмия характеризуется беспорядочной сердечной деятельностью с нормальным по частоте, учащенным (тахиаритмия) или замедленным (брадиаритмия) ритмом. Встречается пароксизмальная мерцательная тахиаритмия. При мерцательной тахиаритмии имеет место дефицит пульса (пульсовых ударов меньше, чем сердечных сокращений), поэтому ориентироваться следует на данные аускультации сердца. На ЭКГ при мерцательной аритмии отсутствует зубец Р, интервалы RR различной величины.

Наблюдается при митральном стенозе, кардиосклерозе, тиреотоксикозе, инфаркте миокарда, гликозидной интоксикации, опухолевых поражениях сердца (например, миксоме), алкогольной кардиомиопатии, трикуспидальных пороках.

Стойкое мерцание предсердий может возникать сразу без предвестников или с ними. Таковыми являются предсердные экстрасистолы, трепетание предсердий и пароксизмы мерцания.

Диагноз мерцательной аритмии часто становится очевидным уже во время пальпации пульса. При выслушивании сердца определяется беспорядочное чередование тонов различной звучности. Симулировать мерцательную аритмию могут трепетание предсердий, групповые экстрасистолы и дыхательная аритмия. В последнем случае во время задержки дыхания сердечная деятельность становится ритмичной. Иногда мерцательная аритмия может быть распознана только электрокардиографически.

При митральном стенозе после появления мерцательной аритмии исчезает пресистолический шум. Кроме того, в связи с неодинаковой звучностью тонов, характерной для мерцательной аритмии, утрачивает диагностическое значение и хлопающий I тон. Поэтому исключительное диагностическое значение приобретает тон открытия митрального клапана, если не выслушивается диастолический шум на верхушке. Большую помощь в распознавании митрального стеноза оказывают ЭКГ и рентгенологические признаки гипертрофии левого предсердия и правого желудочка. Большое значение имеет и ревматический анамнез, так как другие неревматические пороки сердца сравнительно редко осложняются мерцательной аритмией.

Внезапно появившаяся мерцательная аритмия в среднем и тем более пожилом возрасте часто рассматривается как признак свежего инфаркта миокарда. Однако клинический опыт многих кардиологов свидетельствует, что первый инфаркт миокарда осложняется мерцательной аритмией только при наличии сопутствующего кардиосклероза.

Мерцательная аритмия иногда может быть единственным проявлеяием тиреотоксикоза. В таких случаях при выяснении причины нарушения ритма решающее значение имеет изучение функционального состояния щитовидной железы с помощью радиоактивного йода, а также определение количества йода, связанного с белками плазмы. Определение основного обмена сохраняет диагностическую ценность только при брадиаритмии; тахиаритмия различной этиологии (не только тиреотоксическая) ведет к повышению основного обмена. См. также Фредерика феномен, Трепетание предсердий.

О диастолических шумах при комбинации сложных митрального и аортального пороков можно сказать, что особых изменений в смысле времени возникновения и продолжительности они не претерпевают. Если в предсердии заметно повышается давление, то независимо от наличия или отсутствия недостаточности митрального клапана протодиастолический митральный шум всегда возникает через 0,07—0,12 сек. после II тона (при нормальной частоте пульса). Правда, он появляется реже, так как при данной патологии обычно не встречается резкого повышения давления крови в левом предсердии.

Этот шум может быть слабым в силу того, что вследствие возвращения крови из аорты давление в левом желудочке во время диастолы выше нормального. По той же причине мезодиастолический и пресистолический шумы также возникают сравнительно редко и бывают менее громкими. В результате малого поступления крови в аорту диастолический аортальный шум также менее выражен, но возникает вслед за II топом или даже до его появления при ригидности створок аортального клапанного аппарата.

Поскольку правое сердце представляет собой относительно изолированную гемодинамическую единицу, то при сочетанном поражении клапанного аппарата правого и левого сердца шумообразующие механизмы того и другого отделов его действуют относительно самостоятельно. Все же взаимное влияние может проявляться в том, что, например, правое сердце оказывает воздействие на режим работы левого, создавая более или менее высокое давление в левом предсердии. В свою очередь левое предсердие влияет на режим работы правого сердца, в большей или меньшей степени разгружая деятельность малого круга кровообращения.

Таким образом, изменяя условия притока и оттока, один отдел сердца может косвенно вести к изменению внутренней гемодинамики другого, тем самым оказывать влияние на образование и динамику шумов в каждом из них. Имеет место также маскирующее воздействие шумообразования одного отдела сердца на этот процесс другого.

Как видим, при комбинированных пороках звуковая мелодия сердца значительно усложняется, тем более, что претерпевают ряд изменений сердечные тоны (о которых мы почти не говорили). Это затрудняет чтение фонограмм, понимание механизма образования отдельных шумов. Несмотря на все трудности, аускультативное, фонографическое и другие исследования сердца больного в разных точках выслушивания и в разные периоды заболевания помогут в выяснении вопросов гемодинамики и функции пораженного патологическим процессом этого органа.

Практика показывает, что наиболее трудным в диагностическом отношении является распознавание сужения левого венозного отверстия, то есть митрального стеноза, как принято говорить у хирургов. Большой опыт хирургических операций на сердце показывает, что не всегда при классической аускультативной картине стеноза он имеет место. Иногда левое венозное отверстие находят нормальных размеров, а вместо стеноза выявляют недостаточность митрального клапанного аппарата.

Опыт хирургической клиники А. Н. Бакулева указывает на знамение ряда моментов в диагностике сужения левого венозного отверстия. Самым характерным признаком считается наличие у верхушки грубого, низкочастотного, короткого пресистолического шума, сливающегося с I тоном сердца. Е. А. Дамир (1958) подчеркивает, что такой шум, если он обнаруживался, ни разу не подводил врача в диагностике митрального стеноза. Часто пресистолический шум слышится только на левом боку, иногда только после физической нагрузки. Однако в результате самых тщательных поисков шума его обнаруживают примерно у 60% больных. Отсутствие его совсем не говорит об отсутствии сужения левого венозного отверстия.

Пресистолический шум у верхушки сердца встречается, как отмечает Дамир, исключительно при резком митральном стенозе. В случае ритмической деятельности сердца он ни разу не наблюдался при умеренном стенозе, тем более при чистой недостаточности митрального клапана. При мерцательной аритмии наличие пресистолического шума уже не столь патогномопично, то есть наблюдается он и при умеренном сужении митрального отверстия. Однако сказанное требует проверки Возможно, этот определяемый перед I тоном шум по своей природе является систолическим. В этом случае он должен быть не грубым и низкочастотным, а непродолжительным, по тембру похожим на систолический, обязательно имеющийся у данного больного. Следует в некоторых случаях помнить о пресистолическом шуме Флинта.

Протодиастолический и мезодиастолический шумы имеют малое диагностическое значение, так как встречаются сравнительно редко, в том числе и при сложном митральном пороке без превалирования стеноза.

Помимо так называемой постоянной формы мерцательной аритмии, существуют преходящие ее формы.

Постоянная мерцательная аритмия по частоте желудочковых сокращений делится на тахисистолическую (быструю — до 90 и более в 1 мин) и брадисистолическую (медленную — до 80 и менее в 1 мин) формы.

Иногда, кроме того, говорят об эусистолической (или, что неправильно, о нормосистолической) форме мерцательной аритмии, при которой частота сокращений желудочков в пределах нормы, а дефицит пульса отсутствует.

Преходящая форма мерцательной аритмии встречается в двух вариантах. В одних случаях (чаще) синусовый ритм внезапно сменяется мерцанием предсердий с частым ритмом желудочков, в других синусовый ритм периодически сменяется мерцательной аритмией без заметного учащения ритма желудочков (собственно «преходящая» форма аритмии).

Иногда под влиянием волнения, физической нагрузки, реже без видимых причин при стойкой форме мерцательной аритмии периодически внезапно, скачкообразно учащается желудочковый ритм (до 140-160 в 1 мин). Некоторые больные фиксируют внимание лишь на этих приступах учащенного ритма, уверяя, что вне приступа вообще нет аритмии. Такое пароксизмальное учащение желудочкового ритма при стойкой мерцательной аритмии следует выделять в особую форму, так как лечение ее существенно отличается от лечения пароксизмальной формы мерцательной аритмии, с которой ее часто смешивают даже опытные врачи. При этой форме аритмии неотложная терапия направлена на урежение желудочкового ритма; для перевода мерцательной аритмии в синусовый ритм проводятся такие же мероприятия, как при стойкой форме.

Таким образом, в настоящее время выделяют 4 формы мерцательной аритмий: стойкую (или постоянную), стойкую (постоянную) с пароксизмальным учащением ритма желудочков, пароксизмальную и преходящую.

Кроме того, в редких случаях наблюдается мерцание лишь левого предсердия или его части.

Неотложные лечебные мероприятия обычно необходимы при пароксизмальной форме мерцательной аритмии, стойкой форме с пароксизмальным учащением ритма желудочков и тахисистолической форме.

Проявления нарушения ритма зависят от формы мерцательной аритмии и заболевания сердца (стеноз левого венозного отверстия, кардиосклероз, тиреотоксикоз), на фоне которого развилась аритмия.

При тахисистолической форме мерцательной аритмии, особенно пароксизмальной, больные жалуются на сердцебиение, одышку, усиливающиеся при физическом напряжении и волнении. Нередко возникает боль в области сердца по типу стенокардии, особенно у больных атеросклеротическим и постинфарктным кардиосклерозом. Недостаточность коронарного кровообращения у таких больных связана со снижением систолического и минутного объема и резким укорочением диастолы, во время которой происходит наполнение кровью коронарных артерий. Иногда больные испытывают неприятные ощущения колебания или вибрации грудной клетки, головокружение или резкую слабость, граничащую с потерей сознания.

Больные четко ощущают переход от нормального ритма к мерцанию предсердий и наоборот. Начинается пароксизмальная мерцательная аритмия так же, как пароксизмальная тахикардия. Различие лишь в том, что в первом случае больные ощущают аритмию (перебои, чувство замирания и остановки, неритмичное сердцебиение), во втором — только сердцебиение.

Объективные симптомы определяются основным заболеванием. При выслушивании сердца обращает на себя внимание аритмичность появления тонов и изменение громкости первого и второго тонов в связи с неравномерностью наполнения сердца и постоянно меняющимся в полостях сердца и крупных сосудах уровнем давления.

При стенозе левого венозного отверстия хлопающий первый тон не одинаков не только по силе, но и по продолжительности. Даже при отсутствии митрального стеноза первый тон над верхушкой при мерцательной аритмии усилен и имеет сходство с хлопающим тоном при стенозе левого венозного отверстия. Это связано с уменьшением наполнения кровью желудочков. Сила второго тона также колеблется в зависимости от продолжительности предшествующей диастолы. Второй тон ослаблен или отсутствует после коротких диастол с недостаточным наполнением желудочков кровью, когда сокращение желудочков настолько слабо и внутрижелудочковое давление так снижено, что полулунные клапаны не открываются.

Пресистолический шум при стенозе левого венозного отверстия исчезает из-за отсутствия сокращения предсердий. Иногда при тахисистолической и пароксизмальной формах мерцательной аритмии вследствие укорочения диастолических пауз протодиастолический шум настолько приближается к первому тону, что создается ошибочное впечатление о наличии пресистолического шума.

Пульс при мерцательной аритмии характеризуется крайне выраженной беспорядочностью в последовательности пульсовых волн и разнообразным по объему наполнением. Особенно заметна нерегулярность пульса при тахисистолической форме мерцательной аритмии. При этом малые по объему пульсовые волны не улавливаются, пульсовые волны отстают от желудочковых сокращений (так называемый дефицит пульса). При пароксизмальной мерцательной аритмии иногда очень трудно точно подсчитать число сердечных сокращений и пульсовых волн, так как часть следующих друг за другом в беспорядке не только пульсовых ударов, но и сокращений сердца не улавливается.

У больных обычно понижается артериальное систолическое давление; диастолическое давление остается нормальным или снижается в меньшей степени. Снижение артериального давления у больных тахисистолической и пароксизмальной формами мерцательной аритмии объясняется уменьшением минутного объема из-за укорочения диастолы и снижения ударного объема сердца. Изменения артериального давления более заметны в тех случаях, когда мерцательная аритмия сопровождается расстройством кровообращения или возникает на фоне выраженного органического поражения мышцы сердца.

Отсутствие сокращений предсердий и беспорядочные сокращения желудочков при мерцательной аритмии ведут к неполному опорожнению предсердий, застою крови в легочных венах и в системе малого круга кровообращения. Это в свою очередь способствует уменьшению поступления крови из предсердий в желудочки и снижению ударного и минутного объемов сердца. В результате уменьшаются наполнение артериальной системы кровью и коронарный кровоток, снижается сократительная способность миокарда, развивается недостаточность кровообращения.

Мерцательная аритмия нередко сочетается с желудочковыми экстрасистолами, которые могут быть одиночными, групповыми или типа аллоритмии. Иногда при мерцательной аритмии наблюдается блокада ножен пучка Гиса, реже — полная предсердно-желудочковая блокада (синдром Фредерика).

Мерцательная аритмия способствует образованию внутрисердечных тромбов, по-видимому, вследствие нарушения внутрисердечной гемодинамики и гемокоагуляционного гомеостаза. Тромбы могут быть источником эмболии в различные сосудистые бассейны. Наиболее часто тромбоэмболии наблюдаются у больных со стенозом левого венозного отверстия, особенно при наличии эндомиокардита (20 % и больше). Характерна ЭКГ-кривая: зубец P отсутствует, вместо него волнообразная линия, комплексы QRS следуют через разные промежутки времени.

«Проявления мерцательной аритмии, виды нарушения ритма сердца» – раздел Неотложные состояния

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector