Препараты для урежения чсс при мерцательной аритмии

АГ — наиболее распространенное хроническое заболевание в мире и в значительной мере определяет высокую смертность и инвалидность от сердечно-сосудистых и цереброваскулярных заболеваний. Приблизительно каждый третий взрослый страдает от этого заболевания.

Под аневризмой аорты понимают локальное расширение просвета аорты в 2 раза и более по сравнению с таковым в неизмененном ближайшем отделе.
Классификация аневризм восходящего отдела и дуги аорты основывается на их локализации, форме, причинах образования, строении стенки аорты.


Мерцательная аритмия представляет собой нарушение ритма сердца, при котором изменяется синхронизации процесса сокращения предсердий.

Желудочки при этом могут сокращаться в обычном темпе (нормосистолия), замедленном (бадисистолия) или ускоренном (тахисистолия). Лечение мерцательной аритмии можно осуществлять оперативным или медикаментозным путями. Далее речь пойдет о втором варианте терапии.

При мерцательной аритмии сердца подходы к тактике лечения можно принципиально разделить на две группы:

    Первая группа включает в себя препараты, которые направлены на восстановление синусового ритма. Это имеет смысл делать при редких приступах аритмии, нормальных размерах камер сердца, а также при отсутствии структурных изменений миокарда. Ко второй группе относят препараты, которые будут контролировать частоту сокращений не предсердий, а желудочков. В этом случае конечной целью является переход мерцательной аритмии в нормосистолическую форму. Такой вариант подходит пациентам с частыми приступами нарушения ритма, вторичным изменением сердечной мышцы, большими размерами предсердий.

Вне зависимости от выбора стратегии лечения, большинству пациентов с мерцательной аритмией назначают таблетки для разжижения крови. Особенно актуальны они при высоком риске образования тромбов и тромбоэмболии в сосуды мозга, сердца, конечностей.

Чтобы эффективно лечить мерцательную аритмию, необходимо четко определить задачи терапии, а затем уже назначать конкретные препараты.

При мерцательной аритмии врач обычно в первую очередь стремиться к получению контроля над частотой сокращения желудочков сердца. Связано это с тем, что нормосистолическая форма значительно реже приводит к появлению симптомов сердечной недостаточности и довольно хорошо субъективно переносится пациентами. Целью данного медикаментозного лечения является снижение частоты желудочковых сокращений менее 80 (60 при сопутствующей ишемической болезни сердца) в минуту.

В том случае, если пациент не контролирует частоту пульса, то у него значительно возрастает риск развития следующих состояний:

    внезапная сердечная смерть; обострение или нарастание симптомов хронической сердечной недостаточности; ишемический инсульт; системное кровотечение; другие жизнеугрожающие аритмии сердца.

В первую очередь для снижения частоты пульса необходимо устранить некоторые возможные сопутствующие состояния:

    высокая температура тела; инфекционный процесс; анемия; гипоксия; обезвоживание или гиповолемия.

Довольно часто для снижения частоты сокращения желудочков применяют различные препараты из группы бета-блокаторов:

    эсмолол; пропраолол; метопролол.

При мерцательной аритмии лечение с использованием этих лекарственных средств особенно эффективно в случае повышенной активности симпатической нервной системы, которая характерна для тиреотоксикоза и других эндокринных патологий. Также эта группа незаменима для пациентов с сопутствующей ишемической болезнью сердца.

При мерцательной аритмии для снижения частоты пульса используют недигидроперидиновые блокаторы, к которым относят такие таблетки, как верапамил и дилтиазем. Эти препараты подходят пациентам без выраженных симптомов сердечной недостаточности, а также в случае наличия противопоказаний к приему бета-блокаторов, например, при сердечной астме.

Мерцательную аритмию можно лечить также с использованием довольно эффективного и распространенного препарата под названием кордарон. Однако для длительного применения это препарат подходит не всем.
Пациентам с перечисленными ниже состояниями желательно избегать приема этого препарата для лечения мерцательной аритмии:

    повышенная восприимчивость к йоду; слабость синусового узла; электролитные нарушения (недостаток магния или калия); атриовентрикулярная блокада; заболевания щитовидной железы; удлинение интервала QT на кардиограмме сердца.

В случае наличия гипертиреоза или гипотиреоза для длительного лечения пациентов с мерцательной аритмией можно использовать соталол. Препарат этот не содержит йода и поэтому безопасен, однако эффективность его также снижена.

Дигоксин для длительного применения имеет смысл назначать пациентам с выраженной сердечной недостаточностью. Это обусловлено тем, что помимо антиаритмического действия, дигоксин стимулирует и усиливает сокращение сердца, а также повышает фракцию выброса.
В связи с тем, что препарат этот имеет свойство накапливаться в организме и приводить к интоксикации, при длительном назначении у пациентов с мерцательной аритмии, следует периодически проводить контроль.

При первых признаках дигиталисной интоксикации необходимо отменить лекарство и назначить соответствующее лечение.

Наиболее эффективной методикой восстановления синусового ритма у пациентов с мерцательной аритмией является кардиоверсия. При этом врач помещает на грудь пациента (в область верхушки сердца и в правую подключичную область) электроды и производит разряд. Успех процедуры во многом зависит от наличия структурных и анатомических изменений в сердце.

Следует запомнить, что безопасно можно восстанавливать синусовый ритм только в первые 48 часов после начала приступа аритмии. В дальнейшем значительно возрастает риск эмболий с развития инсульта, гангрены конечности или инфаркта.

Поэтому в этом случае пациентам назначают антикоагулянты (варфарин, прадакса и т. д.), которые будут препятствовать тромбообразованию в полостях предсердий.

Медикаментозная кардиоверсия является альтернативной методикой восстановления синусового ритма. Лечение мерцательной аритмии с использованием данной методики наиболее эффективно при:

    недавно возникшем пароксизме; наличии клинических симптомов приступа аритмии; неудачной электрической кардиоверсии; в качестве подготовительного этапа при длительном пароксизме.

Для этого используют различные антиаритмические препараты:

    новокаинамид; пропафенон; флекаинид; соталол; амиодарон; дронедарон; ибутилид.

Их эффективность во многом зависит от длительности аритмии, поэтому в тех или иных ситуациях предпочтительным является использование определенных таблеток или растворов:

    При непродолжительном приступе (менее недели), желательно использовать ибутилид, пропафенон, флекаинид и дофетилид, тогда как хинидин и амиодарон проявляют меньшую активность. При длительности пароксизма более 7 дней желательно назначать ибутилид, амиодарон, флекаинид, пропафенон, хинидин. В случае трехмесячного нарушения ритма желательно использовать таблетки амиодарона, пропафенона или дофетилида.

Из приведенных данных становится понятным, что кордарон является универсальным и наиболее эффективным препаратом. При назначении для постоянного приема у него имеется большое количество противопоказаний, тогда как в экстренной ситуации его можно использовать практически повсеместно.

Еще одним эффективным и достаточно новым препаратом для лечения пациентов с мерцательной аритмией является дронедарон. Действие его аналогично кордарону, но побочных эффектов значительно меньше, так как в структуре своей он не содержит ионы йода. В связи с тем, что он повышает смертность среди пациентов с декомпенсированной сердечной недостаточностью, а также при низкой фракции выброса левого желудочка (менее 35%), не следует назначать его пациентам из этих категорий.

Следует помнить, что все антиаритмические препараты обладают потенциальным проаритмическим действием, то есть сами по себе способны привести к различным нарушениям сокращения сердца.


Лечение мерцательной аритмии сердца помимо нормализации ритма и частоты сокращений желудочков включает и профилактику образования тромбов и тромбоэмболии.

Варфарин чаще применяют для лечения постоянной формы мерцательной аритмии либо при частых приступах. Механизм его действия основан на влиянии на каскад образования тромбов. В результате не только снижается риск тромбообразования, но и существует вероятность рассасывания или организации уже имеющихся тромботических масс.

Самым главным недостатком этого препарата является довольно высокий риск развития кровотечения (носового, желудочно-кишечного и т. д.). Поэтому при лечении варфарином следует тщательно следить за свертывающей системой крови. Для этого пациенты хотя бы один раз в месяц сдают анализ, в котором самым важным показателем является МНО. Оптимальное значение, которое необходимо поддерживать, составляет 2,5-3,5.

Прадакса является довольно новым антикоагулятном, который используется при лечении мерцательной аритмии. Благодаря особым качествам, при его применении не требуется контроль показателей свертывания, а риск кровотечения значительно ниже, чем при приеме варфарина.

Лечить мерцательную аритмию можно по-разному. Главной целью медикаментозного воздействия является нормализация частоты сокращений сердца, устранение симптомов заболевания и профилактика тромбообразования. В случае неэффективности терапии прибегают к хирургическому лечению.

С помощью чреспищеводной эхокардиографии можно ускорить проведение кардиоверсии у больных с продолжительностью мерцания более 2-х суток. Если при чреспищеводной эхокардиографии не выявлено признаков наличия тромба в левом предсердии, кардиоверсию проводят через 1 -5 суток в/в введения гепарина или подкожного введения низкомолекулярного гепарина. После восстановления синусового ритма в течение 6 недель проводится лечение варфарином. При таком подходе частота тромбоэмболий составила менее 0,1% (Grimm R.A., 2000).

При тахисистолической форме (когда средняя ЧСС превышает 100 уд/мин) сначала следует уменьшить ЧСС с помощью препаратов, блокирующих проведение в АВ-узле (перевести в нормосистолическую форму).

Для урежения ЧСС наиболее эффективным препаратом является верапамил (изоптин, финоптин). В зависимости от ситуации верапамил вводят в/в — 10 мг или назначают внутрь — 80-120 мг и более под контролем достигнутой ЧСС. Цель -урежение ЧСС до 60-80 в минуту. Кроме верапамила для урежения ЧСС можно использовать обзидан — 5 мг в/в, далее или 80-120 мг внутрь или любой другой бета-блокатор в дозах, необходимых для контроля ЧСС; дигоксин — 0,5-1,0 мг в/в или внутрь, амиодарон — 150-450 мг в/в, соталол — 20 мг в/в или 160 мг внутрь, сульфат магния — 2,5 г в/в. При наличии сердечной недостаточности назначение верапамила и бета-блокаторов противопоказано, препаратами выбора являются амиодарон и дигоксин. Следует отметить, что дигоксин не подходит для быстрого контроля ЧСС, т.к. эффективное урежение ЧСС наступает только через 9 ч даже при в/в введении.

В некоторых случаях после введении этих препаратов происходит не только урежение ЧСС, но и восстановление синусового ритма (особенно после введения кордарона). Если приступ мерцательной аритмии не прекратился, после урежения ЧСС решают вопрос о целесообразности восстановления синусового ритма.

Для восстановления синусового ритма при лечении мерцательной аритмии наиболее эффективны:

Амиодарон — 300-450 мг в/в (можно использовать однократный прием кордарона внутрь в дозе 30 мг/кг, т. е. 12 таблеток по 200 мг для человека весом 75 кг)

Дизопирамид — 150 мг в/в или 300-450 мг внутрь;

Новокаинамид — 1 г в/в или 2 г внутрь (далее — по 0,5 г через 1 ч — до 4-6 г); Пропафенон — 70 мг в/в или 600 мг внутрь;

Хинидин — 0,4 г внутрь, далее по 0,2 г через 1 ч до купирования (максимальная доза — около 1,6 г);

Этацизин — 150 мг внутрь;

Очень эффективно в/в введение отечественного препарата нибентан — 0, 0625 -0,125 мг/кг, при необходимости повторно.

Если хинидин, новокаинамид, дизопирамид или другие препараты класса I назначать при тахисистолической форме, без предварительного введения препаратов,

блокирующих АВ-проведение, возможен переход мерцания в трепетание предсердий и резкое ускорение ЧСС — до 250 в мин и более (рис.).

В настоящее время, в связи с высокой эффективностью, хорошей переносимостью и удобством приема все большую популярность приобретает восстановление синусового ритма при мерцательной аритмии с помощью приема внутрь однократной дозы амиодарона или препаратов 1С класса (пропафенона или этацизина). Среднее время восстановления синусового ритма после приема амиодарона составляет 6 ч, после пропафенона — 2 ч., после этацизина — 2,5 ч. При нормосистолической форме сразу используют препараты для восстановления синусового ритма. При повторных пароксизмах мерцательной аритмии для восстановления синусового ритма больные могут самостоятельно использовать прием препаратов внутрь, подобранных в стационаре: амиодарон, кинидин-дурулес, пропафенон или сочетание нескольких препаратов. Такой подход называют «таблетка в кармане». Mudge G.H. с соавт. (2001) рекомендуют использовать, например, такой «коктейль внутрь»: пропафенон (или новокаинамид) в сочетании с атенололом и реланиумом. При этом рекомендуется отдых лежа в течение 4 — 6 ч.

Особенности лечение пароксизмальной мерцательной аритмии у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта. При мерцательной аритмии у больных с синдромом WPW противопоказано назначение верапамила и сердечных гликозидов. Под влиянием этих препаратов у части больных с синдромом WPW происходит резкое ускорение ЧСС, сопровождающееся выраженными нарушениями гемодинамики, известны случаи возникновения фибрилляции желудочков. Поэтому для купирования мерцательной аритмии у больных с синдромом Вольфа-Паркинсона-Уайта применяют амиодарон или новокаинамид. В сомнительных случаях (при отсутствии уверенности в наличии синдрома WPW) надежнее всего использовать амиодарон, т.к. он одинаково эффективен при всех наджелудочковых и желудочковых тахиаритмиях.

Для предупреждения рецидивирования пароксизмов мерцательной аритмии назначают антиаритмические препараты. Наиболее эффективно применение амиодарона. У части больных длительное сохранение синусового ритма или уменьшение частоты рецидивов достигается на фоне приема препаратов класса I «А» , I «С», соталола или бета-блокаторов. При недостаточном эффекте монотерапии используют комбинации антиаритмических препаратов. В случаях рефрактерности мерцания предсердий к медикаментозной терапии, прекращают попытки восстановления синусового ритма и назначают препараты для урежения ЧСС — бета-блокаторы или верапамил.

Радиочастотная абляция (изоляция) аритмогенных фокусов в устьях легочных вен эффективна у 70 — 80% больных с пароксизмальным мерцанием предсердий и у 30 — 40% больных с устойчивым мерцанием предсердий, в т.ч. и при рефрактерности к медикаментозному лечению. Радиочастотная абляция мало эффективна или неэффективна при вагусном варианте пароксизмального мерцания предсердий. Однако при вагусном варианте пароксизмальной мерцательной аритмии применяют абляцию нервных окончаний парасимпатических нервов.

Основным показанием для восстановления синусового ритма при постоянной форме мерцательной аритмии является «желание больного и согласие врача». Формально показаниями для восстановления ритма являются сердечная недостаточность и/или тромбоэмболии. Однако на практике эти состояния нередко рассматривают скорее как противопоказания, мотивируя это тем, что при сердечной недостаточности, как правило, имеется увеличение размеров сердца, а это (особенно увеличение левого предсердия) является признаком повышенной вероятности рецидивирования мерцательной аритмии, несмотря на прием антиаритмических препаратов

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector