Предупреждение инсульта при мерцательной аритмии

Ежегодно в России случается 400 тысяч инсультов. У пациентов с мерцательной аритмией этот риск выше в 5 раз, а сам инсульт имеет более тяжелое течение, в 30% случаев заканчиваясь летальным исходом.

С недавних пор такие больные получили шанс на наиболее безопасную защиту от смертельно опасного осложнения своего недуга. Об этом шла речь на Европейском кардиологическом конгрессе, в котором приняли участие около 30 тысяч кардиологов из разных стран. В том числе и из России.


Слово – нашему эксперту, доктору медицинских наук, профессору кафедры факультетской терапии № 1 лечебного факультета Первого МГМУ им. И. М. Сеченова Дмитрию Напалкову.

Приступы сердечных перебоев (пароксизмов) могут возникать и у более молодых людей (20–30 лет) при ряде врожденных дефектов проводящей системы сердца и чаще всего провоцируются чрезмерным употреблением алкоголя. Иногда приступ мерцательной аритмии возникает на фоне приема некоторых лекарств (например, мочегонных), физической нагрузки, сильного стресса.

При этом характерных для мерцательной аритмии неприятных ощущений в области сердца, одышки и болей в грудной клетке может и не быть. Фибрилляция предсердий может протекать бессимптомно. До тех пор пока с возрастом к этой проблеме не присоединяются гипертония, сахарный диабет, атеросклероз и т. д.

Кстати, сама по себе мерцательная аритмия опасности не представляет. Вопреки бытующему мнению, фибрилляция предсердий не переходит в желудочковую тахикардию, за которой, как правило, может последовать остановка сердца.

Мерцательная аритмия опасна другим – застоем крови, в результате чего в камерах сердца (чаще – в левом предсердии) образуются сгустки (тромбы). Но самое страшное происходит, когда мелкие фрагменты тромба (эмболы) отрываются и вместе с током крови попадают в коронарные сосуды, вызвав инфаркт. Или кардиоэмболический инсульт, если смертоносная «пуля» достигает сонной артерии.

До недавнего времени предотвратить подобное развитие событий можно было единственным способом – с помощью приема так называемых антагонистов витамина К – антикоагулянтов, разжижающих кровь (к которым относится известный многим варфарин), благодаря которым риск развития инсульта и других сосудистых осложнений снижается на 64%, а смертность – на 26%.

Но, как у любой лекарственной терапии, у антикоагулянтов, даже самых эффективных, есть и обратная сторона – риск кровотечений (вплоть до геморрагического инсульта, который по своим последствиям еще разрушительнее, чем ишемический). Это обусловливает необходимость постоянного лабораторного контроля крови и коррекции дозы этих препаратов в случае выхода показателей состояния системы гемостаза (так называемого МНО – международного нормализационного отношения) за пределы целевого диапазона, который у пациентов, получающих антикоагулянты, чаще всего составляет от 2 до 3.

В странах Европы эту проблему решили, создав сеть так называемых антикоагулянтных клиник, куда пациент с фибрилляцией предсердий, получающий антитромботическую терапию, может прийти в любое время для коррекции дозы антикоагулянта. В самом начале лечения частота таких визитов может составлять 1 раз в 2–3 дня, а затем – 1 раз в 2–3 недели.

Кроме того, эффективность терапии антагонистами витамина К сильно зависит от того, какое количество этого витамина пациент получает с пищей. Малина, зеленый чай, зеленые овощи, капуста, яйца и другие продукты, богатые витамином К, в этом случае нежелательны, так как влияют на эффективность лечения, поэтому любое изменение в рационе у таких пациентов требует консультации с лечащим врачом, что в условиях наших перегруженных поликлиник далеко не всегда возможно.

В продолжении: Как лечить аритмию →

Но с недавних пор у пациентов с высоким риском кардиоэмболических инсультов появилась альтернатива – новое поколение пероральных антикоагулянтов, к числу которых относятся прямые ингибиторы тромбина. Они блокируют действие тромбина, который является ключевым белком, участвующим в процессе свертывания крови.

В отличие от антагонистов витамина К, этот новый, более эффективный класс препаратов не взаимодействует с пищевыми продуктами и не требует постоянного контроля показателей крови.

Специалисты убеждены: у прямых ингибиторов тромбина, которые пациенты с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии должны принимать пожизненно, – большое будущее. Однако, как и в случае с антагонистами витамина К, назначать это лекарство должен только врач.

Не стоит забывать и о противоаритмических препаратах, уменьшающих частоту возникновения приступов фибрилляции предсердий и восстанавливающих и удерживающих нормальный (синусовый) ритм сердца. Правда, у большого числа пациентов пожилого возраста антиаритмическая терапия носит, скорее, второстепенный характер. В силу отягощенности другими заболеваниями у 20–25% пациентов пожилого возраста эти препараты не способны полностью избавить от мерцательной аритмии.

Поэтому основным направлением в ведении больных пожилого возраста с мерцательной аритмией стала не столько борьба с самой фибрилляцией предсердий, сколько профилактика жизнеугрожающих осложнений данного заболевания. И здесь, к счастью, врачу уже есть из чего выбирать. Главное – сделать этот выбор грамотно.

Кардиоэмболический инсульт – это острая недостаточность мозгового кровообращения в результате закупорки артерий, питающих головной мозг, эмболами сердечного происхождения.

  • мерцательную аритмию (фибрилляцию предсердий);
  • заболевания клапанного аппарата сердца;
  • инфекционный эндокардит;
  • острый инфаркт миокарда.

Кардиоэмболический инсульт развивается внезапно без каких-либо предвестников, а не только на фоне физического и (или) эмоционального напряжения.

Согласно исследованиям, ¼ инсультов, произошедших по непонятным причинам, связана с мерцательной аритмией, которая может протекать бессимптомно. Поэтому в последнее время врачей-кардиологов нацеливают следующим образом: если к вам приходит больной старше 65 лет, положите ему руку на пульс и проверьте, нет ли у него неритмичного сердцебиения.

При подозрении на мерцательную аритмию необходимо снять ЭКГ, а для ее длительного поиска – холтеровское мониторирование ЭКГ. Причем лучше не суточное, а 3‑ или даже 7‑дневное.

Мерцательная аритмия – самая распространенная аритмия. По данным ВОЗ ею страдают 1-2% населения. С возрастом заболеваемость увеличивается. Например, в каждом подъезде Вашего дома у 1-2 человек имеется эта аритмия. А если там живут преимущественно пожилые люди, то с этой проблемой знакомы до 5 Ваших соседей.

При мерцательной аритмии две из четырех камер сердца (предсердия) сокращаются не организованно, а как бы «подергиваются», так как каждое мышечное волокно сокращается само по себе. С этим связано одно из проявлений аритмии – нерегулярный ритм сердца и неритмичный пульс.

При мерцательной аритмии существует большая вероятность образования тромбов. Основным местом образования тромбов служит ушко левого предсердия. Опасность образования тромбов в ушке левого предсердия связана с тем, что тромб может «вылететь» в артерии головного мозга. В этом случае развивается инсульт, часто сопровождающийся тяжелыми неврологическими проявлениями. К сожалению, несмотря на возможности современной медицины, нередко инсульты заканчиваются летальным исходом. У пациентов с фибрилляцией предсердий риск инсульта увеличен в 5 раз. Тромбоэмболические инсульты, как правило, обширные и зачастую приводят к смерти или глубокой инвалидизации.

Всем пациентам с фибрилляцией предсердий необходимо опасаться тромбоэмболический инсульт. Профилактика инсульта при мерцательной аритмии заключается в приеме антикоагулянтов (Варварин (препарат, требующий постоянного лабораторного контроля МНО) или новы антикоагулянты, не требующие контроль МНО (дабигатран, ривароксабан, апиксабан)). Однако некоторые пациенты не могут принимать антикоагулянты при мерцательной аритмии, в связи с противопоказаниями:

  • условия, предрасполагающие к кровотечениям (желудочно-кишечные кровотечения в анамнезе, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки в стадии обострения, злокачественные опухоли, варикозное расширение вен пищевода, аневризма артерий, люмбальная пункция);
  • недавно перенесенное внутричерепное кровоизлияние (в т.ч. аневризма церебральных артерий, геморрагический инсульт);
  • склонность к падению или занятия травмоопасными видами спорта;
  • беременность (I и III триместр).
  • недавно перенесенные или предполагаемые сложные операции ЦНС, офтальмологические операции и диагностические процедуры;
  • тяжелая артериальная гипертензия;
  • состояния, при которых отмечается недостаточная возможность оценки состояния свертывающей системы крови с помощью лабораторных методов (МНО);
  • выраженная почечная и/или печеночная недостаточность, тяжелые заболевания печени или почек; механическая желтуха;

Если у Вас есть противопоказания (включая невозможность контролировать МНО или приобретать дорогостоящие препараты) эффективной профилактикой инсультов при мерцательной аритмии является закрытие (изоляция) ушка левого предсердия устройством Watchman.

Основная идея имплантации этого устройства заключается в том, что через маленький разрез кожи в паховой области устройство доставляется и закрывает ушко левого предсердия, что предотвращает образование тромбов. Таким образом, ушко становится изолированным, и места, где образовывались бы тромбы, просто нет. Это и есть профилактика эмболического инсульта при мерцательной аритмии.

Если у Вас диагноз мерцательная аритмия, и Вы по каким-либо причинам не можете принимать антикоагулянты, для профилактики инсультов Вам показана малоинвазивная (эндоваскулярная) изоляция левого предсердия. Для выполнения вмешательства Вам необходимо записаться на консультацию по телефону 8 (495) 201-68-33 . В настоящее время эти вмешательства выполняются по программе ВТМП (по квотам), т.е. бесплатно.

Мерцательная аритмия (МА) ассоциирована с повышенным риском системной тромбоэмболии и инсульта. В среднем риск инсульта составляет 5% в год среди всех больных мерцательная аритмия, что примерно в 5—6 раз выше, чем у лиц сходного возраста с синусовым ритмом».

поскольку мерцательная аритмия увеличивает стаз крови и образование сгустков крови в левом предсердии и его ушке. Однако до некоторой степени ассоциация между мерцательной аритмии и инсультом носит случайный, нежели причинно-следственный характер — мерцательная аритмия часто развивается вследствие ишемической болезни сердца или поражения сердца при артериальной гипертензии, а инсульт при мерцательной аритмии может развиться не только из-за эмболии из левого предсердия. Инсульт может развиться вследствие эмболии из пристеночного тромба в области акинетичного участка левого желудочка или из атеросклеротическои бляшки сонной артерии; это может быть лакунарный инфаркт, вызванный гипертонической микроангиопатией головного мозга, или же первичное внутримозговое кровоизлияние. Более того, значительное снижение риска инсульта у больных с мерцательной аритмии принимающих антикоагулянты, недостаточно убеждает нас в причинно-следственной связи мерцательной аритмии и инсульта, поскольку, хотя это и маловероятно, данное лечение может действовать по другому механизму, например, снижая частоту артерио-артериальной эмболии. Однако у большинства больных с мерцательной аритмией и инсультом ассоциация, вероятно, отражает причинно-следственную связь.

Доля инсультов, вызванных мерцательной аритмией, больше всего в пожилом возрасте, поскольку распространенность мерцательной аритмии с возрастом увеличивается, — ею страдают примерно 2% популяции в целом, 5% лиц старше 65 лет и 10% лиц старше 75 лет. Однако действительный риск в популяции не превышает 20%. МА страдают менее 20% больных с инсультом и, как указано выше, у некоторых из них инсульт может с равной вероятностью развиться по другим причинам, например, вследствие эмболии из левого желудочка, стеноза сонной артерии или же патологии микроциркуляторного русла головного мозг
Мерцательная аритмия может быть представлена отдельным приступом, серией приступов («пароксизмальная форма») или же быть постоянной («постоянная или хроническая форма» мерцательной аритмии), однако клинических и эпидемиологических данных недостаточно, чтобы связать дебют или хроническое течение МА с эмболическим инсультом. Также не ясно, какова вероятность развития инсульта npи «пароксизмальной» форме мерцательной аритмии. Однако, если мы мыслим в верном направлении, будет логично предположить, что частые и длительные приступы мерцательной аритмии в большей степени способствуют образованию тромба в левом предсердии и развитию эмболии, чем редкие и кратковременные приступы.

Риск инсульта у больных с мерцательной аритмией далеко не одинаков. У некоторых ‘больных риск довольно низкий ( 6% в год). Это больные пожилого возраста (старше 75 лет), страдающие сахарным диабетом и артериальной гипертензией, у которых раньше уже имела место эмболия в сосуды головного мозга (транзиторная ишемическая атака — ТИА — или ишемический инсульт) или другие сосуды и у которых по данным эхо-кардиографии имеются левожелудочковая недостаточность, расширение левого предсердия и спонтанный контрастный эхо-сигнал в левом предсердии («туман»), означающий наличие стаза крови.
Эти факторы риска суммируются. У лиц младше 65 лет, не имеющих других факторов риска, ежегодный риск развития инсульта при отсутствии лечения составляет примерно 1%, тогда как при наличии одного и более дополнительных факторов риска — примерно 5%. У лиц в возрасте 65-75 лет без факторов риска он составляет 6% в год. У лиц старше 75 лет без факторов риска риск инсульта составляет 3-4%, тогда как при наличии одного и более факторов — примерно.

Высокий риск (6-12% в год)
■ Возраст старше 65 лет и наличие артериальной гипертензии или диабета
■ Ранее перенесенная транзиторная ишемическая атака (ТИА) или инсульт
■ Заболевание клапанов сердца
■ Сердечная недостаточность
■ Недавно перенесенный инфаркт миокарда
■ Левожелудочковая недостаточность по данным эхо-кардиографии
■ Патология щитовидной железы
■ Тромбоз левого предсердия или спонтанный контрастный эхо-сигнал в левом предсердии (при трансэзофагальной эхокардиографии, выполненной на основании клинического предположения)
Умеренный риск (3-5% в год)
■ Возраст младше 65 лет и наличие артериальной гипертензии или диабета
■ Возраст старше 65 лет, но пациент не входит в группу высокого риска Низкий риск (мене 1% в год)
■ Возраст младше 65 лет, отсутствие гипертензии, диабета, транзиторная ишемическая атака (ТИА), инсульта и других факторов риска

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector