Электростимуляция при мерцательной аритмии сердца

Лечение аритмий с помощью электростимуляции сердца В настоящее время для лечения пароксизмальных тахикардий, кроме антиаритмических препаратов, используют также электростимуляцию сердца с помощью
Лечение аритмий с помощью электростимуляции сердца
В настоящее время для лечения пароксизмальных тахикардий, кроме антиаритмических препаратов, используют также электростимуляцию сердца с помощью имплантируемых устройств.

Этот метод лечения может применяться с целью как профилактики, так и купирования приступов тахикардии.

На основании экспериментальных данных эффективность или ее отсутствие при электростимуляции не следует рассматривать как абсолютный дифференциально-диагностический критерий для разграничения механизмов возникновения пароксизмальных тахикардий.
Это связано, в частности, с тем, что при большом расстоянии и низкой скорости проведения между электродом и тем участком миокарда, по которому осуществляется циркуляция волны возбуждения, электрические импульсы могут не достигать путей ри-энтри.

Техника стимуляции. В области правой бедренной вены производят местную анестезию, затем осуществляют пункцию вены по методу Сельдингера и по проводнику вводят двухполюсный зонд. Под рентгеновским контролем зонд проводят в правое предсердие или желудочек. При необходимости уточнить диагноз регистрируют внутриполостную электрограмму.
Для обеспечения стимуляции предсердия зонд устанавливают по его правой стенке, а для стимуляции желудочка в области его верхушки. Затем электроды зонда подключают к специальным входам наружного программированного электростимулятора, с помощью которого и осуществляют выбор эффективного режима стимуляции.

Исходя из результатов такого исследования, в дальнейшем решают вопрос об имплантации кардиостимулятора, функционирующего в соответствующем режиме.
Амплитуда искусственного стимула сначала не превышает 5 мА, но если эффект отсутствует и больной не испытывает неприятных ощущений, амплитуду постепенно увеличивают до 15 и даже 20 мА. Стимуляция должна осуществляться на фоне постоянной записи ЭКГ, что позволяет при восстановлении синусового ритма или появлении фибрилляции предсердий своевременно прекратить ее. Если же стимуляция в любом доступном режиме не купирует аритмию. необходимо изменить положение зонда.
Стимуляция может осуществляться в комбинации с медикаментозной терапией, так как этим может быть повышена эффективность лечения либо увеличена безопасность медикаментозной терапии.

Этот метод имеет ряд преимуществ перед электроимпульсной терапией, в отличие от которой электростимуляцию можно проводить без наркоза, что особенно важно для пожилых больных и больных, находящихся в тяжелом состоянии.
Кроме того, электростимуляцию при необходимости можно повторять многократно (без отрицательного повреждающего действия на миокард), пока не будет выбран антиаритмический препарат и не установлена его доза, включая сердечные гликозиды. Показания к использованию данного метода лечения пока ограниченны: в первую очередь непереносимость антиаритмических препаратов или рефрактерность к ним, а также синдром брадитахикардии.
Известно несколько методов электростимуляции сердца, используемых в клинике для лечения пароксизмальных тахикардий:

частая стимуляция (от 50 до 150 в 1 мин);

парная стимуляция;
программированная стимуляция (индивидуально подобранный режим стимуляции сердца) одиночными или спаренными импульсами или навязывание ритма в режиме по требованию.

Пароксизмальные тахикардии, Н.А.Мазур
Частая стимуляция осуществляется электростимулами, обычно лишь несколько превышающими частоту спонтанного ритма (синусового или эктопического).

Аритмии сердца, как правило, возникают внезапно и так же внезапно могут прекратиться; нередко сопровождаются нарушениями гемодинамики и приводят к остановке кровообращения.

Причинами нарушений сердечного ритма могут быть не только патология сердца, но и различные нарушения водно-электролитного баланса, анемия, гипертиреоз, передозировка лекарственных средств (производных дигиталиса, теофиллина и др.), а также внутрисердечное раздражение электрода или дисфункция кардиостимулятора. У пациентов, находящихся в отделениях ИТ, наиболее распространенными нарушениями ритма являются тахиаритмии. Они могут быть с узкими или уширенными комплексами QRS. Тахиаритмии с гипотензией, отеком легких или болевым синдромом должны немедленно быть купированы медикаментозно или кардиоверсией.

Тахикардии с узкими комплексами QRS.Среди тахикардии с узкими комплексами QRS наиболее распространены синусовая тахикардия и мерцание предсердий. При синусовой тахикардии ЧСС у взрослых составляет 100—180 в минуту. Чаще всего это симптоматическая тахикардия. Нарушения гемодинамики при синусовой тахикардии (снижение CB) возникают при ЧСС>200 в минуту, а так как ЧСС редко бывает>180 в минуту, то при здоровом сердце нарушения гемодинамики незначительные.

Основным принципом лечения синусовой тахикардии является устранение ее причин. Препаратами выбора для уменьшения ЧСС являются β-блокаторы.

Мерцание и трепетание предсердийчаще наблюдаются в отделениях ИТ у больных с заболеваниями сердца, пожилого возраста, с тирео-токсикозом и в первые 5 дней после операций на сердце.

При нарушениях гемодинамики необходима немедленная терапия. Если трепетание предсердий сопровождается снижением АД, то нужно провести либо электростимуляцию предсердий с частотой, превышающей частоту трепетания, либо кардиоверсию постоянным током (одиночным импульсом 25—50 Дж). При мерцании предсердий с низким АД проводят кардиоверсию постоянным током 50—100 Дж. Если это воздействие оказалось неэффектив-

Таблица 19.1. Дозы антиаритмических препаратов при мерцании и трепетании предсердий

ным, то разряды повторяют, постепенно увеличивая величину разряда до 200 Дж.

Если нет нарушений гемодинамики, проводят терапию, направленную на урежение ритма. Применяют такие препараты, как дигоксин (при пульсе 100—140 в минуту). При пульсе более 140 в минуту используют β-блокаторы (в случаях избытка катехоламинов, острого инфаркта миокарда, оперативных вмешательств), эсмолол или верапамил. Если терапия неадекватна, то возможно введение новокаинамида, а затем и амиодарона (табл. 19.1). При неэффективности медикаментозной терапии показано применение кардиоверсии постоянным током [Марино П., 1998].

Предсердная многоочаговая (хаотичная) тахикардиячасто встречается у пациентов с заболеваниями легких, нередко связана с применением теофиллина. Характерные изменения на ЭКГ: зубцы P имеют различную форму, нестабильны интервалы P-R.

Лечение заключается в отмене теофиллина, назначении препаратов магния (при нормальном содержании магния в сыворотке крови). Препаратом выбора является верапамил. Антиаритмическая терапия при этом виде нарушений ритма чаще всего неэффективна.

Тахикардии с широкими комплексами QRSчаще всего являются желудочковыми, но могут быть и наджелудочковыми с нарушением проводимости. Если на ЭКГ регистрируется тахикардия с широкими комплексами QRS и при этом у пациента не определяется пульс или имеется гипотензия, необходимо срочное проведение синхронизированной кардиоверсии. Если это лечение провести невозможно, то внутривенно одномоментно вводят лидокаин в дозе 1 — 1,5 мг/кг массы тела, через 5—10 мин — 0,5—0,75 мг/кг внутривенно за 5—10 мин (максимальная доза 3 мг/кг). В случае неэффективности препарата возникает подозрение на желудочковое происхождение тахикардии. В этом случае препаратом выбора является аденозин. Препарат вводят внутривенно быстро в дозе 6—12 мг (инфузию можно повторить 2—3 раза). Если ни лидокаин, ни аденозин не купировали тахикардию, то применяют прокаинамид (новокаинамид) в дозе 20—30 мг/мин (не быстрее 50 мг/мин). В случае, если развившаяся тахикардия угрожает жизни больного, показано очень быстрое введение прокаинамида, ибо он обеспечивает достаточно долгое урежение ритма, как при желудочковых, так и при наджелудочковых та-хикардиях.

Если весь примененный арсенал препаратов не дал эффекта, необходимо вводить бретилий в дозе 5 мт/кг медленно (более 10 мин); показаны повторные введения — до общей дозы 30 мг/(кг-сут). При неэффективности медикаментозной терапии должна быть осуществлена синхронизированная кардиоверсия [Марино П., 1998; Marini JJ., Wheeler A.P., 1997].

Желудочковые аритмии.Причинами появления желудочковых эктопических очагов возбуждения у пациентов ОРИТ могут быть:

• ишемия или инфаркт миокарда;

• нарушения электролитного баланса (гипокалиемия, гипомагниемия и др.);

• нарушения КОС (особенно респираторный алкалоз, который может повысить возбудимость миокарда вследствие изменения содержания Ca 2+ );

• лекарственные средства (наиболее часто препараты наперстянки и теофиллин). Аритмогенными свойствами обладают также противоаритмические препараты (новокаинамид, хинидин и др.).

Электроимпульсная терапия (ЭИТ) — один из самых действенных способов восстановле­ния сердечной деятельности после остановки сердца, направленная на нормализацию сердечного ритма. Принцип метода заключается в синхронизации с помощью мощного разряда постоянного тока беспорядочных сокращений отдельных миофибрилл миокарда или аритмичных сокращений раз­ных его отделов.

Показания: фибрилляция желудочков; острые и хронические формы мерцания и трепетания предсердий; пароксизмальная та­хикардия. Экстренную дефибрилляцию проводят у больных с внезапно наступившей фибрилляцией желудочков, а также при выраженных нарушениях ритма (мерца­тельная аритмия, пароксизмальная тахикар­дия), сопровождающихся расстройствами кровообращения и дыхания, по жизненным показаниям. ЭИТ всегда применяют в ком­плексе с другими лечебными мерами этио­логического и патогенетического характера. Плановую дефибрилляцию чаще всего произ­водят у больных с мерцательной аритмией на фоне порока митрального клапана, при не устранимом другими средствами присту­пе пароксизмальной тахикардии (особенно желудочковой тахисистолии).

Техника. ЭИТ можно проводить на открытом и закрытом сердце (трансторакаль­но). Выпускаемые отечественной промышлен­ностью дефибрилляторы снабжены как вну­тренними, так и наружными электродами. Некоторые модели смонтированы с синхро­низатором, позволяющим производить де­фибрилляцию в определенный момент сер­дечного цикла (в нисходящей фазе зубца К). Применение синхронизатора лишено смысла при фибрилляции желудочков и имеет зна­чение только при дефибрилляции у больных с мерцательной аритмией и пароксизмальной тахикардией. Случайное попадание несинхронизированного разряда в «зону ранимости» длительностью 0,02—0,03 с, располагающую­ся в области зубца Т, может в 2—4% случаев вызвать фибрилляцию, что следует иметь в виду при дефибрилляции без синхронизации.

Дефибрилляцию выполняют в условиях общей анестезии. Лишь у больных в бес­сознательном состоянии ее можно провести без применения наркотизирующих препара­тов. Для кардиоверсии чаще всего прибе­гают к внутривенной анестезии (барбитураты, эпонтол) или ингаляционному наркозу (закись азота, реже фторотан, анальгезия метоксифлураном). Наружные электроды смазывают электропроводной пастой или обертывают марлевой салфеткой, смоченной в изотони­ческом растворе натрия хлорида. Один элек­трод в виде металлического диска диаметром 15 см подкладывают под левую лопатку, дру­гой с помощью изолирующей пластмассо­вой ручки прижимают к передней поверх­ности открытого сердца или, при закрытой трансторакальной дефибрилляции, к передней грудной стенке по левой парастернальной линии между 3-м и 4-м межреберьем. Если дефибриллятор снабжен двумя наружными электродами с пластмассовыми ручками, то один из них накладывают на рукоятку груди­ны, другой — на область верхушки сердца. Крайне важен хороший контакт электродов с кожей или сердцем. При дефибрилляции открытого сердца напряжение тока при разря­де обычно колеблется от 2 до 4 кВ, при наружной кардиоверсии — от 3 до 6 кВ. Начинают дефибрилляцию, как правило, с наименьшего напряжения. В случае неудачи его постепенно увеличивают (на 1 кВ) при последующих попытках. При проведении ЭИТ в процессе реанимации обязательно примене­ние других приемов и средств, направленных на устранение гипоксемии, улучшение сокра­тимости и метаболизма миокарда и др. Фармакологическая поддержка целесообразна и при кардиоверсии по поводу мерцательной аритмии или пароксизмальной тахикардии. Осложнения: фибрилляция желудоч­ков при попадании разряда в «ранимую зону»; ожоги кожи или миокарда; тромбоэмболия сосудов большого круга при восстановлении нормального ритма. Их предупреждение и ле­чение основаны на знании причины и меха­низма возникновения.

В основе метода лежит идея использовать электри­ческие импульсы для искусственного навя­зывания сердцу заданного ритма сокраще­ний (отсюда название прибора для ЭС «pace­maker» — водитель ритма). Принципиально ЭС может быть учащающей или урежающей в зависимости от соотношения соб­ственного и навязанного ритмов. Показа­ния к учащающей ЭС: полная атриовентрикулярная блокада после операций на сердце; хроническая атриовентрикулярная блокада различной этиологии с синдромом Адамса — Стокса — Морганьи.

Техника. ЭС можно выполнить с по­мощью подшиваемых к сердцу электродов и вживляемого (чаще всего под кожу) электро­кардиостимулятора. Анестезиолог должен провести анестезию и оказывать экстренную помощь при остановке сердца в процессе вмешательства. В экстренных случаях ЭС осуществляют с помощью внутрисердечных электродов, вводимых через подключичную вену. Электроды подключают к наружному электрокардиостимулятору. При отсутствии внутрисердечных электродов в ургентной ситуации возможна ЭС с помощью игл, введенных в сердце через переднюю груд­ную клетку.

Урежающая ЭС разработана сравни­тельно недавно. Принцип метода заключает­ся в генерации парных импульсов, следующих один за другим с небольшим промежутком. Первый из них вызывает сокращение сердца, второй — только электрическую деполяриза­цию. В течение развивающейся затем реф­рактерной фазы спонтанный импульс не спо­собен вызвать сокращение. В целом такая парная стимуляция может привести к урежению ритма сердца на 50 %, а тройная — более чем на 50 %.

Создано много моделей электрокардиости­муляторов. Некоторые из них с питанием от атомной батареи рассчитаны на десяти­летия непрерывной работы. Модели отли­чаются также по принципу регуляции рит­ма сердца (с фиксированным ритмом, на­вязывающие ритм лишь при урежении соб­ственного ритма ниже определенного уров­ня— так называемые деманд-пейсмекеры и др.).

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector