Эндоваскулярного метода лечения аневризмы


Вопрос о выборе метода лечения церебральных аневризм зависит от ряда факторов, таких как тяжесть состояния больного, анатомические особенности аневризмы (т.е. морфология тела аневризмы, например, мешотчатая или фузиформная) и ее локализация, наличие гематомы или вентрикулярного кровоизлияния, сроки поступления больного в специализированный стационар. Однако выбор тактики лечения, прежде всего, должен быть обусловлен безопасностью операции для пациента, поскольку общепринятого «золотого правила» в выборе тактики лечения больного с аневризматической болезнью головного мозга (АБГМ) в настоящее время не существует. Однако повысилась роль интервенционной хирургии аневризм головного мозга в связи с развитием малоинвазивной и эффективной методики эндоваскулярного лечения (выключения) аневризмы из кровотока, которые, во-первых, являются малоинвазивными (малотравматичными), что позволяет их применять при тяжелой степени (III — V по Hunt-Hess) субарахноидального кровоизлияния (САК), осложняющего АБГМ; во-вторых, отличаются меньшей продолжительностью, а соответственно, и наркозной интоксикацией; в-третьих, обеспечивают высокую радикальность выключения аневризмы из кровотока с использованием современных методик и расходного материала; в-четвертых, наиболее предпочтительны в лечении пациентов в холодном периоде кровоизлияния или с неразорвавшимися аневризмами головного мозга.


Эндоваскулярные операции проводят в клиниках, где предусмотрена экстренная нейрохирургическая служба, поскольку при отсутствии надлежащего опыта, оборудования и инструментария риск осложнений эндоваскулярной операции, несмотря на ее минимальную инвазивность, может быть значительно больше, по сравнению с микрохирургической операцией, произведенной опытным хирургом.

В настоящее время известны следующие основные эндоваскулярные методы лечения АБГМ:

эмболизация аневризмы современными микроспиралями с возможностью расположения спирали в трехмерном пространстве для достижения оптимального расположения витков спирали в полости мешка аневризмы;
эмболизация мешотчатой аневризмы с использованием баллон-ассистирующих методик;
эмболизация мешотчатой аневризмы с применением стент-ассистирующих методик;
перспективным и стремительно развивающимся методом является использование перенаправляющих поток стентов.

Известно, что больным в тяжелом состоянии, обусловленном выраженным вазоспазмом, микрохирургическая операция (например, клипирование), как правило, противопоказана, так как результаты ее сопоставимы (или даже хуже) с результатами естественного течения заболевания. Однако эндоваскулярная операция в тяжелом состоянии больных (тяжесть состояния III — V степени по классификации Hunt-Hess), наоборот, может быть выполнена, так как она позволяет проводить химическую или баллонную ангиопластику для лечения вазоспазма и нетравматичного выключения аневризмы из кровотока. Даже частичное выключение аневризмы из кровотока позволяет предотвратить повторное кровоизлияние в остром периоде, риск которого достигает 26%, и в последующем при компенсации состояния больного аневризма может быть выключена тотально эндоваскулярно или микрохирургически.

В случае выполнения эмболизации аневризмы в «холодном» периоде кровоизлияния возможно использование стент-ассистенции. Методика данных операций позволяет эмболизировать полость аневризмы с широкой шейкой после предварительной установки стента на отрезке материнского сосуда в проекции аневризмы. Особенно высок риск пролапса витков микроспирали при выполнении финального этапа — эмболизации пришеечной части аневризмы. В этом случае давление плотно упакованных микроспиралей в полости аневризмы высоко, и упаковать финализирующую микроспираль часто технически сложно. Стент-ассистенция позволяет избежать выхода фрагментов микроспиралей в просвет материнского сосуда с развитием различных осложнений, связанных с тромбообразованием, а в случае интраоперационного разрыва аневризмы – своевременно остановить кровотечение. Современные эндоваскулярные методы лечения АБГМ позволяют минимально инвазивно и малотравматично радикально выключать аневризмы из кровотока. Эндоваскулярные методики претерпевают динамическое развитие с появлением внутрипросветных методик и имплантов, позволяющих радикально выключать из кровотока различные по локализации, размеру и морфологии «трудные» аневризмы. Однако использование стент-ассистирующих эндоваскулярных методик резко ограничено в остром периоде кровоизлияния.

Мешотчатые аневризмы передних отделов артериального круга большого мозга у больных в компенсированном состоянии (тяжесть состояния I — II степени по классификации Hunt-Hess), независимо от сроков кровоизлияния, могут быть оперированы как с использованием микрохирургической техники, так и эндоваскулярно. У больных в тяжелом состоянии (тяжесть состояния III — IV степени по классификации Hunt-Hess) предпочтительно проведение эмболизации с химической или баллонной ангиопластикой. При наличии внутримозговой гематомы, вызывающей дислокацию, после проведения эндоваскулярной операции необходимо выполнить удаление гематомы, а при наличии вентрикулярного кровоизлияния показано наложение вентрикулярного дренажа. После прямого или эндоваскулярного вмешательства, при необходимости, устанавливают датчик для измерения внутричерепного давления. При аневризмах вертебробазилярного бассейна (ВББ) и аневризмах инфра- и параклиноидного отдела ВСА предпочтительно применять эндоваскулярный метод.

При неразорвавшихся аневризмах можно использовать как прямой микрохирургический, так и эндовазальный методы. Выбор метода операции определяется анатомическими особенностями аневризмы, ее локализацией и доступностью для прямого вмешательства, а также опытом хирурга, пожеланием пациента. При выборе метода выключения церебральной аневризмы из кровотока со сложной морфологией шейки, с учетом гигантского размера и труднодоступности предпочтение отдается эндоваскулярным методикам лечения АБГМ. Также предпочтительно применять эндоваскулярный метод и у пациентов пожилого возраста. При гигантских, фузиформных, диссекционных и расслаивающихся аневризмах показана установка перенаправляющего поток стента.

В настоящее время в хирургии фузиформных аневризм базилярной артерии продолжают использовать методики дистальной окклюзии одной или обеих позвоночных артерий (ПА). Однако эти операции опасны развитием грозных ишемических осложнений, которые заранее предусмотреть крайне сложно. Несомненно, подобные хирургические вмешательства должны проводиться только при наличии адекватного коллатерального кровотока по задней соединительной артерии (ЗСА) из бассейна внутренней сонной артерии (ВСА). В тех случаях, когда коллатеральное кровообращение оказывается недостаточным, перед окклюзией ПА возможно создание широкопросветных анастомозов между наружной сонной артерией (НСА) и задней мозговой артерией (ЗМА). Существенный прорыв в решении этой проблемы произошел после появления перенаправляющих поток стентов. В настоящий момент накапливается значительный опыт в применении этого эндоваскулярного инструментария. Радикальность при гигантских и фузиформных аневризмах составила 95 — 98 %. При использовании спиралей, даже в сочетании со стент-ассистенцией, не удавалось достичь такого результата.

Эндоваскулярная операция представляет собой хирургическое вмешательство, при котором в полость сосуда вводится катетер для установки окклюдера или совершения иных манипуляций. В ходе операции применяются рентгенографические, ультразвуковые и другие способы контроля, позволяющие сделать процедуру максимально безопасной.

Катетер через сосуд можно подвести непосредственно в пораженный участок, что позволяет полностью заменить травматичную полостную операцию. Эндоваскулярные вмешательства легче переносятся пациентом, они не вызывают опасных осложнений, присущих классическим хирургическим методам.

Какие преимущества имеет эндоваскулярная хирургия? В первую очередь, это возможность выполнения всех необходимых процедур в амбулаторных условиях. Общий наркоз в таких ситуациях чаще всего не требуется. Выраженный болевой синдром после такого вмешательства отсутствует, равно как и риск развития осложнений. Эндоваскулярная хирургия позволяет существенно снизить стоимость лечения.

Наиболее распространенной процедурой является диагностическая ангиография. При обнаружении сужения просвета сосуда проводится его стентирование или расширение. При выявлении варикозно расширенных вен в области половых органов или нижних конечностей выполняется эндоваскулярная эмболизация. При наличии патологически расширенной артерии в головном мозге — аневризмы — практикуется установка внутрисосудистого графта, выводящего пораженный участок из кровотока.


Пациентам с портальной гипертензией — повышением давления в воротной вене — эндоваскулярная хирургия предлагает операцию по методу TIPS (формирование обходного пути из воротной вены в печеночную). Это способствует снижению давления и предотвращает развитие опасных для жизни осложнений. При тромбозе глубоких вен используется внедрение профилактической установки — кава-фильтра.

При необходимости введения лекарственного препарата в очаг поражения используется метод локальной химиотерапии — установка катетера в близлежащую артерию с последующей подачей вещества. Не менее популярной является и химиоэмболизация — введение химиопрепарата, смешанного с густым контрастным веществом.

При развитии тромбоза какого-либо сосуда назначается регионарная тромболитическая терапия — введение катетера в пораженную область с подачей растворяющих кровяные сгустки препаратов. Это способствует полному или частичному разрушению тромба и позволяет снизить дозу системных тромболитических средств. Приведенный выше список эндоваскулярных методов лечения не является полным. В настоящее время эта отрасль медицины является наиболее быстро развивающейся областью науки, список диагностических и лечебных процедур регулярно пополняется.

Рентгенологическое исследование сосудов позволяет определить местонахождение тромбов, степень варикозного расширения вен, наличие разрывов стенок сосудов, распространенность злокачественных и доброкачественных новообразований, выявить которые другими методами не представляется возможным.

Специальной иглой прокалывается наиболее крупная вена или артерия, находящаяся в паховой, подмышечной или подключичной области. В сосуд вводится тонкая изогнутая трубка, которая под постоянным контролем продвигается по направлению к очагу поражения. В катетер под давлением подается контрастное вещество. Замещая кровь, оно быстро распространяется по исследуемому отделу кровеносной системы, делая его отчетливо видимым в рентгеновских лучах.

Полученная картина фиксируется посредством снимков или видеозаписи. Расшифровка результатов исследования позволяет выявить патологии внутренних органов и сосудов. Она в обязательном порядке должна проводиться при варикозном расширении вен, пороках сердца, заболеваниях печени и почек. Во время процедуры пациент может испытывать незначительные болевые ощущения, что является нормальной реакцией организма на введение контрастного вещества. В некоторых случаях требуется применение анестетиков.

Под этим термином подразумевается восстановление проходимости закупоренных или суженных сосудов путем установки специального баллона и его постепенного расширения в просвете артерии или вены. Этот метод позволяет избежать классического хирургического вмешательства и применяется для восстановления проходимости сосудов в любой области организма — головном мозге, почках, печени и нижних конечностях.


Выполняется операция следующим образом: к патологически суженному сосуду продвигается катетер, степень нарушения кровотока определяется путем проведения ангиографии. В перекрытую вену вводится длинный тонкий инструмент — проводник. С его помощью устанавливается специальное устройство — баллон-катетер. Вводится он таким образом, чтобы пораженный участок сосуда был полностью перекрыт. Размер устройства подбирается индивидуально.

Оно раздувается, постепенно расширяя пораженный участок. Через определенный промежуток времени баллон сдувается, благодаря чему кровоток в вене восстанавливается. Процедура может выполняться несколько раз. После эндоваскулярной операции проводится контрольное обследование, помощью которого можно оценить эффективность лечения. При неполном восстановлении просвета вены операция может быть проведена повторно. В большинстве случаев после операции остается незначительное сужение сосуда, которое не нарушает кровоток.

Дилатация сосудов не всегда приводит к желаемому результату. Достаточно часто встречается эластическое сужение — после баллонной дилатации сосуд возвращается в исходное положение. То же относится к венам, закупоренным твердыми кровяными сгустками или сдавленным опухолью. Стентирование — единственный способ решения этой проблемы.

В просвет вводится сетчатая трубка, которая укрепляет стенки изнутри и не дает сосуду сжиматься. Стенты могут быть ригидными или гибкими, саморасширяющимися или статичными. Тип и размера устройства подбирается индивидуально.

Эндоваскулярное стентирование может применяться для восстановления кровотока в любой области организма. Эффективность этой методики постоянно повышается, появляются все более безопасные методы хирургических вмешательств. В некоторых случаях, напротив, требует прекращение кровотока по одному из сосудов.

Показаниями к проведению эндоваскулярной эмболизации являются: доброкачественные новообразования с усиленным кровотоком — гемангиома, миома. Эмболизация применяется и при варикоцеле — варикозном расширении семенной вены у мужчин. Этот метод эффективен при аневризмах, артериовенозных шунтах. Используется он в качестве экстренного вмешательства при внутренних кровотечениях — травмы печени и селезенки, разрывы крупных артерий.

Порядок выполнения операции будет следующим. В пораженный сосуд вводится гибкая трубка, ее положение должно исключать проникновение препарата в другие области. Через катетер подаются эмболизирующие вещества или протезы. Спирали устанавливаются в просвет вены или артерии для быстрого прекращения кровообращения.

Желатиновые капсулы, смешанные с жидкостью, подаются через шприц, они равномерно распределяются по капиллярам и оседают там. Такой способ лечения получил название дистальной эмболизации. Для остановки слабого кровотока применяются склерозанты — вещества, способствующие свертыванию крови.

Атеросклероз сосудов конечностей это одна из форм атеросклероза для которой характерно поражение сосудов верхних и нижних конечностей. Среди артерий верхних конечностей чаще всего атеросклероз поражает подключичную артерию, однако, симптомы атеросклероза подключичной артерии развиваются очень редко и выражены незначительно. Среди артерий нижних конечностей чаще всего атеросклерозом поражаются бедренные артерии, подколенные артерии и большеберцовые артерии.

Термин «облитерирующий» применяется для описания болезней кровеносных сосудов, протекающих с постепенным сужением просвета артерий и последующими нарушениями циркуляции крови. При облитерирующем атеросклерозе облитерация (сужение) просвета сосудов происходит из-за увеличения размеров и объема атеросклеротической бляшки, а также из-за тромбоза или кровоизлияния в основание бляшки. При атеросклерозе сосудов нижних конечностей происходит постепенное сужение просвета сосудов и нарушение циркуляции крови по ним.

Эндоваскулярные методы применяются в лечении облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей уже более 45 лет. За эти годы было разработано большое количество методик, технических приемов, а также специальных инструментов, позволивших значительно улучшить результаты эндоваскулярных вмешательств и снизить их инвазивность. В большинстве случаев такие операции совершенно безболезненны и требуют лишь небольшого прокола на коже и местной анестезии.

В последние годы эндоваскулярная операция является первоочередным методом лечения у большинства больных. Хирургическое лечение выполняется только в тех случаях, когда эндовакулярное лечение невозможно или сопряжено со значительными техническими трудностями.

Основными методиками, используемыми в лечении этой патологии являются баллонная ангиопластика и стентирование артерий. Для выполнения ангиопластики в стенозированный или окклюзированный участок сосуда вводится баллон цилиндрической формы. При раздувании этого баллона массы атеросклеротической бляшки вдавливаются в стенки артерии и сужение «расправляется». Как правило, ангиопластика дополняется стентированием — в пораженный участок сосуда устанавливается стент — металлический каркас, препятствующий повторному образованию стеноза и поддерживающий сосуд в открытом состоянии.

Атеросклеротические поражения могут возникать в различных артериях, в различной комбинации и иметь разную степень выраженности. В связи с этим, каждый случай облитерирующего атеросклероза по-своему уникален и стандартных подходов к его лечению не существует.

Эндоваскулярное лечение аневризм. Стент-графты.

При выполнении хирургической операции при аневризме аорты традиционным способом врач делает наружный разрез грудной клетки или живота, затем удаляет аневризматически расширенный участок аорты и вшивает на его место синтетический эндопротез. Процедура эта нелегкая для пациента и требующая долгого реабилитационного периода.

Эндоваскулярное лечение аневризмы производится изнутри пораженного сосуда и не требует открытых разрезов. При этом применяется особое устройство: стент-графт. Это сетчатый металлический каркас, покрытый специальным материалом, выполняющий функцию внутрисосудистого протеза (эндопротеза) мешковидно расширенного участка аорты. По длине стент-графты соответствуют длине аневризмы, которую исключают из кровотока, а по диаметру — просвету аорты в нормальном состоянии. Для каждого пациента стент-графт производится в индивидуальном порядке, в соответствии с размерами аневризмы. Для лечения аневризмы грудной, либо брюшной аорты используются конусообразные или цилиндрические стент-графты. В случае распространения аневризмы брюшной аорты на зону бифуркации (разделения аорты на правую и левую подвздошные артерии) применяется специальный бифуркационный стент-графт, состоящий из двух компонентов, соединяемых непосредственно внутри аорты.

Под рентгенконтролем стент-графт расширяется до нужного диаметра и прочно фиксируется в таком положении, формируя нормальные стенки сосуда. Будучи установленным в аорту, стент-графт герметично прилегает к ее стенкам выше и ниже аневризмы. Полость аневризмы в этом случае оказывается исключенной из кровотока.

Эта операция не требует наркоза и проводится под местным обезболиванием. Через 10 дней прооперированный пациент может вернуться к нормальной жизни вне стен больницы.

Преимущества внутрисосудистого доступа перед традиционной операцией:

ни один из внутренних органов на время операции не исключается из системы кровообращения;

возможность проведения лечения под местным обезболиванием, без наркоза;

минимальная кровопотеря пациента во время операции;

сокращение времени госпитализации и восстановительного периода;

отсутствие осложнений, присущих открытым хирургическим вмешательствам.

Эндоваскулярная операция, как и любой другой метод, имеет свои показания и противопоказания, которые учитывает врач-специалист при выборе оптимального способа лечения у каждого конкретного пациента. Но в целом, риск при использовании стент-графта оказывается гораздо ниже, чем при обширной хирургической операции или, тем более, если необходимая коррекция аневризмы аорты не проводится вообще.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector