Что такое аневризма правого желудочка сердца

Аневризма правого желудочка встречается крайне редко (Шведель и Гросс). В таких случаях поражается как левый, так и правый желудочек. В литературе имеются описания случаев аневризмы правого желудочка у больных sepsis lenta (О. Ф. Гельсингиус, 1903). Приводим один наш случай этой редкой формы заболевания (Е. А. Дикарева).
У 30-летнего больного медленным сепсисом (sepsis lenta) при осмотре сердечной области был обнаружен двойной верхушечный толчок. Больной погиб, на вскрытии была найдена аневризма правого желудочка в области верхушки.

Больной Т., 48 лет, поступил в терапевтическое отделение 8/IX 1956 г. с жалобами на общую слабость, плохой аппетит, сухость во рту, плохой сон с неприятными сновидениями. Считает себя больным с ноября 1955 г., когда перенес приступ жестоких загрудинных болей. Тогда же был диагностирован инфаркт миокарда, а несколько позже — аневризма левого желудочка. С этого времени больной стал нетрудоспособным. 31 /VIII 1956 г. вновь появились резкая загрудинная боль с отдачей в шею и левую руку, стеснение в груди, одышка, резчайшая общая слабость, холодный пот. Диагностирован повторный инфаркт миокарда. Через неделю больной был доставлен в больницу. В анамнезе гипертоническая болезнь с 1952 г., малярия, дизентерия, пневмония; сифилисом не болел.

Больной удовлетворительного питания. Черты лица заострены. Бледен. На губах сухие корочки с воспалительным венчиком по внутреннему краю. Слева в четвертом межреберье определяется пульсация, асинхронная верхушечному толчку; зона пульсации располагается у края грудины.

Анализ крови: Hb 86 единиц, эр. 4 220 000, л. 6300, э. 1%, п. 1%, с. 74%, лимф. 21%, мон. 3%; РОЭ 6 мм в час. Анализ мочи без патологических отклонений. Реакция Вассермана отрицательная. Электрокардиограмма: частота сокращений сердца 63 в минуту; имеются экстрасистолы, исходящие из правого предсердия. RR 0,95 секунды, PQ 0,2 секунды, QRS 0,06 секунды, QRST 0,35 секунды.

Заключение: глубокий рубец на задней стенке левого желудочка (свежий) с вовлечением в зону ишемии задней части межжелудочковой перегородки, экстрасистолы, исходящие из правого предсердия (вероятно, вследствие нарушения кровообращения в правой коронарной артерии); судя по грудным отведениям, можно предположить, что у больного имеется старый обширный рубец в передне-септальной области.
Клинический диагноз: гипертоническая болезнь, кардиосклероз, инфаркт миокарда задней стенки сердца, инфаркт передней стенки левого желудочка с образованием аневризмы.

Больному были назначены строгий постельный режим, 6-разовое питание дробными порциями, ограниченное употребление жидкости, инъекции кофеина, камфары, внутривенные вливания 40% раствора глюкозы по 20 мл с 0,5 мл раствора строфантина, эуфиллин по 0,1 г 2 раза в день.

Состояние больного постепенно ухудшалось. Пульс участился до 100—106 ударов в минуту, артериальное давление снизилось до 75/50 мм рт. ст.; границы сердца быстро увеличились вправо и влево, появился ритм галопа, развилась правожелудочковая недостаточность. 24/IX артериальное давление настолько снизилось, что его трудно было определить. Нижний край печени выступал на 4,5 см из-под реберной дуги, больной жаловался на резкие боли в печени. 27/IX появилось чувство стеснения в груди, рвота; 1/Х в рвотных массах и в мокроте была примесь крови.
3/Х больной умер при явлениях прогрессирующей сердечно-сосудистой недостаточности.

Патологоанатомическое исследование: сердце размером 11,5X12X6 см, выбухает в области передней стенки; полости сердца значительно расширены. В расширенном правом ушке имеются плотные тромботические массы; верхушка правого желудочка заполнена тромботическими серо-красными массами. Передняя стенка правого желудочка на площади 8X4,5 см истончена до 0,1 см, замещена рубцовой тканью, полупросвечивающая. Эндокард склерозирован, в области аневризмы имеется большой пристеночный тромб. Передняя стенка левого желудочка у верхушки, на площади 4X4 см, также истончена, однако в значительно меньшей степени (до 0,5 см) и в основном замещена плотной рубцовой тканью. Эндокард левого желудочка также склерозирован. В области аневризмы имеется большой тромб. Задняя стенка левого желудочка и межжелудочковой перегородки почти на всем протяжении имеет пестрый вид: на светло-желтом фоне видны буро-красные участки.

Инфаркт захватывает всю толщу стенки сердца, доходя до эндокарда. Толщина миокарда неповрежденных участков: правого желудочка 1 см, левого — 1,5 см. В правой коронарной артерии обнаружен плотный тромб, закрывающий просвет сосуда на протяжении 3 см; в начальной части передней нисходящей ветви левой венечной артерии организованный пристеночный тромб. Просвет сосуда на всем протяжении концентрически сужен, имеет диаметр до 0,3 мм. В интиме аорты большое количество атеросклеротических бляшек.

При гистологическом исследовании стенки аневризмы правого желудочка обращает внимание значительное количество мышечной ткани, находящейся в различных стадиях дистрофии, начиная с зернистой и вакуольной дегенерации и кончая глыбчатым распадом мышечных волокон. Рубцовая ткань аневризмы представлена в основном волокнистыми структурами: массой решетчатых волокон, подвергающихся коллагенизации, коллагеновыми волокнами, рыхло расположенными, и эластическими, резко утолщенными и узловатыми. Строение аневризмы левого желудочка отличается большой толщиной слоев рубцовой ткани.

Причиной образования аневризмы правого желудочка сердца (а также левого) в этом случае явился атеросклероз венечных артерий сердца с частичным закрытием нисходящей ветви левой венечной артерии пристеночным тромбом и последующим инфарктом левого желудочка, переднего отдела межжелудочковой перегородки и стенки правого желудочка.

При этом заболевании происходит мешковидное выпячивание несокращающейся и истонченной стенки сердечной мышцы. Аневризма сердца в большинстве случаев появляется при осложнении инфаркта миокарда и образовывается пораженными во время инфаркта тканями. Аневризма занимает чаще всего левый желудочек сердца, иногда межжелудочковую перегородку и практически никогда правый желудочек. Она требует лечения, так как из-за нее может произойти тромбоз или разрыв сердца. Диагностика этой болезни производится при помощи УЗИ, ЭКГ и других методов. Лечится аневризма сердца хирургическим путем.

Причины возникновения.

Основной причиной появления аневризмы является инфаркт миокарда. Во время него происходит отмирание части сердечной мышцы, которая замещается в ней соединительной тканью, появляется рубец. В этом месте стенка истощается и больше не может сокращаться. Затем истонченный участок под давлением крови постепенно начинает выпячиваться наружу – в этом месте возникает аневризма. Чаще всего это происходит в левом желудочке или межжелудочковой перегородке, так как инфаркт в первую очередь поражает именно эти области.

Симптомы.

Обычно симптомы аневризмы дублируют симптомы сердечной недостаточности или инфаркта миокарда, на фоне которых она возникает. Делится аневризма по срокам развития на острую, подострую, а также хроническую. Острая наблюдается в течение двух первых недель после инфаркта. У больного одышка и слабость, щемит сердце, отмечается повышенная температура, воспалительные процессы в крови, сердечная недостаточность и нарушения ритма.

Подострая аневризма уже развивается с 3 по 6 недели после инфаркта. Ее образование и течение связано с появлением рубца на сердце в области инфаркта. Она не дает никаких новых симптомов кроме симптомов сердечной недостаточности: сильное сердцебиение, одышка, повышенная утомляемость.

Уже после шести недель с момента инфаркта аневризма сердца становится хронической. Ее симптомы совсем не отличаются от симптомов сердечной недостаточности.

Осложнения.

Аневризма является потенциально опасным заболеванием. Ее наличие само по себе вносит значительные нарушения в работу сердца и вызывает прогрессирование сердечной недостаточности. Для сердца основной риск аневризмы связан с миграцией тромба или возможным разрывом, это гораздо опаснее, чем простое покалывание в сердце. Для острой аневризмы наиболее характерна возможность разрыва, что является смертельным для человека. Миграция тромба при этом заболевании происходит очень редко, однако, если это происходит, то перекрывается периферическая артерия, что приводит к образованию инсульта, гангрене конечности, инфаркту почки и др.

Диагностика.

В начальном этапе диагностики производится выяснение всех симптомов заболевания, которые были описаны выше. Затем производится общий осмотр и обследование больного. Одним из наиболее характерных признаков является сильная пульсация верхней части живота и грудной клетки. С помощью ЭКГ, при котором выявляются специфические изменения, возможно установить точный диагноз. Также аневризма сердца определяется с помощью УЗИ, при котором можно определить ее место расположения и размеры. Есть и другие, более сложные методы диагностики.

Лечение.

Сегодня основным методом лечения заболевания является хирургическое вмешательство, при котором выполняется иссечение и ушивание этого дефекта стенки сердца. Однако назначается хирургическая операция только при наличии осложнений аневризмы. Это риск возможной миграции тромба, быстро развивающаяся сердечная недостаточность и не поддающиеся медикаментозному лечению нарушения ритма работы сердца.

Наиболее частая причина аневризмы сердца – трансмуральный инфаркт миокарда в области передней степени левого желудочка, примерно в 10 % случаев осложняющийся ее формированием.

Различают острую и хроническую аневризму сердца. Острая аневризма сердца развивается в остром периоде инфаркта миокарда, когда некротизированный (омертвевший) участок миокарда размягчается и под влиянием повышенного во время систолы давления крови в левом желудочке выбухает кнаружи или (при поражении межжелудочковой перегородки) в полость правого желудочка. В процессе рубцевания инфаркта миокарда острая аневризма может исчезнуть или сохраниться, превратившись в хроническую. При этом уменьшается сердечный выброс, так как часть ударного объема попадает в полость аневризмы, и развивается сердечная недостаточность.

Хроническая аневризма сердца в зависимости от обширности и глубины поражения миокарда может быть плоской (слегка выбухающей над поверхностью сердца), мешковидной и даже грибовидной. В полости аневризмы часто образуются тромбы, которые могут стать источником эмболий артерий большого круга кровообращения. Аневризма стенки левого желудочка сердца приводит к нарушению его сократительной функции, выраженность которого зависит от размеров аневризмы и толщины ее стенки. При аневризме межжелудочковой перегородки нарушается насосная функция и правого желудочка, полость которого частично заполняет выбухающая в нее аневризма.

Клинические проявления определяются размерами аневризмы, ее локализацией и связанными с наличием аневризмы осложнениями. Острая аневризма межжелудочковой перегородки проявляется симптомами правожелудочковой сердечной недостаточности (увеличение печени, отеки, гидроторакс, асцит). Больные с хронической аневризмой сердца могут в течение многих лет не предъявлять никаких жалоб. Однако нередко хроническая аневризма служит причиной тяжелых нарушений сердечного ритма, в том числе желудочковой тахикардии (см. Аритмии). Жалобы больных с аневризмой левого желудочка сердца чаще всего соответствуют проявлениям его недостаточности: больные отмечают одышку и сердцебиение при физической нагрузке, а при большой аневризме также в покое; возможны приступы сердечной астмы, которые могут сглаживаться при присоединении правожелудочковой недостаточности сердца. В ряде случаев преобладают жалобы, связанные с тромбоэмболиями артерий головного мозга, почек, селезенки, конечностей и др.

Осмотр прилежащей к аневризме области грудной стенки при боковом освещении позволяет обнаружить при острой аневризме передней стенки левого желудочка патологическую пульсацию в межреберных промежутках. При аускультации выявляется систолический шум, нередко ритм галопа. Большое значение для уточнения диагноза аневризмы сердца имеет электрокардиография. Характерна так называемая монофазная кривая – застывшая электрокардиограмма, длительное (более 6 нед) сохранение приподнятого сегмента ST (как правило, в сочетании с глубоким зубцом Q, снижающегося при обычном течении инфаркта миокарда, начиная с 3 – 5-го дня болезни). Размеры и строение аневризмы можно определить с помощью эхокардиографии, позволяющей выявить дискинезию (парадоксальные движения) стенки левого желудочка и ее истончение, пристеночный тромбоз.

Лечение больных с неосложненной плоской аневризмой сердца в исходе инфаркта миокарда предполагает в основном строгое ограничение физической активности. При появлении первых признаков сердечной недостаточности (тахикардия, одышка при ходьбе) ставится вопрос о необходимости и возможности хирургического лечения, так как консервативными методами лечения аневризма не устраняется. При аневризме, осложненной тяжелыми аритмиями или пристеночным тромбозом и рецидивирующими тромбоэмболиями, а также при аневризме межжелудочковой перегородки хирургическое лечение может быть произведено по жизненным показаниям. Оно заключается в иссечении аневризмы в пределах здорового миокарда или плотного соединительнотканного края аневризмы с последующим ушиванием; пластике межжелудочковой перегородки.

Прогноз при острой аневризме сердца сомнителен, так как ее наличие существенно повышает опасность разрыва сердца на 2 – 10-й день заболевания. При хронической плоской аневризме сердца, протекающей без осложнений, прогноз относительно благоприятен; он резко ухудшается с появлением первых признаков сердечной недостаточности. Неблагоприятен прогноз при мешковидной и грибовидной аневризмах, особенно часто осложняющихся внутрисердечным тромбозом, желудочковыми нарушениями ритма сердца и тяжелой сердечной недостаточностью.

Профилактика совпадает с мероприятиями, направленными на предупреждение инфаркта миокарда, атеросклероза, ишемической болезни сердца. У больных с развившимся острым инфарктом миокарда профилактика состоит в строгом соблюдении и контролируемом расширении двигательного режима в течение 2 мес (период формирования прочного рубца) и раннем назначении ингибиторов ангиотензин-конвертирующего фермента (каптоприла, эналаприла и др.).

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector