Аневризма передней соединительной артерии клиника

Главная → Справочники → Справочник заболеваний → Аневризмы сосудов головного мозга/интракраниальные аневризмы

Аневризма – это «слабый», увеличенный в размерах небольшой участок сосудистой стенки, которую часто описывают как выпячивание или мешочек. Точных данных о распространенности аневризм нет, но ученые предполагают, что от 1,5 до 5% всей популяции людей страдают этим недугом. И лишь у 0,5-3% людей, имеющих аневризму, развивается кровотечение. Но обо всем по порядку.

Различают 3 формы истинных аневризм:
— Мешотчатая (мешочкоподобная) аневризма с четко очерченной шейкой
— Мешотчатая с широкой шейкой
— Фузиформная (веретенообразная) без отчетливой шейки

Классификация аневризм по величине:
— До 5 мм — маленькие.
— 6-15 мм — средние.
— 16-25 мм — большие.
— Более 25 мм — гигантские.

Люди не всегда рождаются с аневризмами. Зачастую они развиваются после 40 лет. Аневризмы обычно развиваются в месте ветвления артерий (например, в бифуркации) и вызваны постоянным давлением со стороны кровотока на фоне дегенеративных изменений сосудистой стенки (нередко обусловленные атеросклерозом). Аневризмы могут быть связаны и с другими видами сосудистой патологии, такими как фибро-мускулярная дисплазия, церебральный артериит или диссекция, что, правда, наблюдается достаточно редко. Некоторые аневризмы обусловлены инфекциями (например, микотические аневризмы на фоне септицэмии, осложняющей бактериальный эндокардит), наркотическими веществами вроде амфетамина и кокаина или прямой травмы мозга в результате несчастного случая. Большая часть аневризм сосудов головного мозга образуется в результате врожденного недоразвития артериальной стенки или аномальных артерий, и, как следствие, дефекте средней оболочки артерии. Хотя многие авторы до сих пор спорят, имеют ли эти конгенитальные дефекты самостоятельное значение в появлении аневризм или только предрасполагают под воздействием дополнительных факторов.

По клиническому течению выделяют 3 группу аневризм:
1) Аневризмы, протекающие бессимптомно или проявляющиеся незначительными симптомами в течение всей жизни больного. Как следствие, такие аневризмы остаются нераспознанными или являются секционной находкой.
2) Неразорвавшиеся аневризмы, проявляющиеся определенными симптомами поражения мозга и черепно-мозговых нервов без кровоизлияний. Симптоматика складывается из общемозговых нарушений в виде головной боли, головокружения, шума в голове пульсирующего характера, общих эпи припадков. Реже встречаются очаговые симптомы поражения основания мозга и черепно-мозговых нервов, обусловленных воздействием самой аневризмы.
3) Аневризмы, сопровождающиеся разрывом и внутричерепным кровоизлиянием. Главным клиническим проявлением являются симптомы интракраниального кровоизлияния и артериального спазма, наступающие при разрыве аневризматического мешка. В момент разрыва аневризмы возникает резкая головная боль, напоминающая удар, возможна потеря сознания, рвота, наличие менингеального синдрома. Как крайние случаи следует отметить быстро наступающую смерть при больших разрывах аневризмы и очень легкое течение заболевания, в результате не осложненного артериальным вазоспазмом кровоизлияния.

Диагностика мешотчатых аневризм основывается на комплексе клинических и параклинических данных (такие как, пульсирующий шум в области глаза или виска, пропадающий при компрессии сонной артерии; поражение III, IV,VI черепно-мозговых нервов, при больших аневризмах внутренней сонной артерии), которые во многих случаях позволяют с большей долей вероятности диагностировать заболевания. Однако для окончательного определения локализации аневризмы решающая роль принадлежит ангиографическим исследованиям: для неразорвавшихся аневризм предпочтительны МР-ангиография и КТ-ангиография, тогда как у больных, перенесших САК, методом выбора является пункционная ангиография.

Консервативная терапия возможна при маленьких, неразорвавшихся бессимптомных аневризмах, без тенденции к росту. Очень важны ежегодные профосмотры для контроля артериального давления, холестерина и других заболеваний, а также проведение раз в полгода нейровизуализация, для исключения роста и существенных изменений в аневризме.
Нейрохирургия.
Хирургическое клипирование — наложение специальной клипсы на шейку аневризмы, чтобы исключить аневризму из кровотока, не затрагивая при этом нормальный сосуд. Если из-за особенностей аневризмы ее нельзя клипировать, проводят альтернативные методы хирургического лечения:
— перевязка проксимального и дистального участков несущей артерии с наложением интра-экстракраниального анастомоза.
— Окутывание аневризмы может с помощью пластика или натуральных тканей.
— Другие виды хирургического вмешательства, такие как, проксимальное лигирование, практически не используются.
Эндоваскулярная хирургия — прямая облитерация просвета аневризмы отделяемым баллоном или микроспиралями.

Название аневризма пришло к нам из глубокой древности от греческого слова aneuryno — расширяю. К аневризмам сосудов в настоящее время относят ограниченные или диффузные выпячивания сосудистой стенки или расширения сегмента артерии, а также полости, образовавшиеся около или внутри стенки сосуда и сообщающиеся с его просветом. Образование аневризм всегда связано с нарушением целостности сосудистой стенки, и это нарушение может иметь различную этиологию (травма, атеросклероз, воспалительный процесс и пр.). Эти аневризмы отличаются от артериоэктазии, при которой расширение просвета артерии бывает равномерным, а стенки сохраняют нормальную структуру. По международным стандартам аневризмой следует считать расширение артерии более чем на 50%.

В классификации следует учитывать этиологический фактор, морфологию, локализацию и клинические проявления. В основе патогенеза развития аневризм лежат морфологические изменения сосудистой стенки. Принято различать истинные (aneurysma verum), ложные (aneurysma spurium), расслаивающие (aneurysma dissecans) и врожденные аневризмы (aneurysma congenitalis). Они отличаются по своему происхождению, патофизиологическим и патоморфологическим особенностям, клиническим проявлениям и методам хирургического лечения. Врожденные аневризмы относятся к ангиодисплазиям, поэтому их следует рассматривать в соответствующем разделе.

Истинные аневризмы образуются в результате выпячивания стенки артерии вследствие поражения ее каким-либо патологическим процессом: атеросклерозом, сифилисом, воспалительными и другими заболеваниями. Стенка такой аневризмы состоит из тех же трех оболочек, что и стенка сосуда, и содержит аналогичные структурные элементы.

В зависимости от этиологического фактора различают склеротические, сифилитические, микотические (эмболические) и аррозивные аневризмы. Последние возникают вследствие распространения воспалительно-некротического процесса из периартериальных тканей на стенку артерии. Чаще такие аневризмы образуются в мелких артериях, располагаясь на дне круглых язв желудка, туберкулезных каверн в легких и т.п.

Микотические аневризмы также образуются вследствие воспалительных изменений в сосудистой стенке, однако в отличие от аррозивных в подавляющем большинстве случаев они возникают при язвенном эндокардите. Образующиеся при этом инфицированные эмболы переносятся током крови по артериальному руслу и, задерживаясь в каком-либо сосуде (чаще в месте разветвления артерий), приводят к развитию воспалительно-некротических изменений сначала во внутренней оболочке, а затем и в остальных слоях сосудистой стенки.

Атеросклеротические аневризмы периферических артерий составляют наибольший процент истинных аневризм. Образуются они вследствие атеросклеротических изменений артериальной стенки, приводящих к ее деструкции, и встречаются в виде двух форм: мешковидной и веретенообразной. По локализации частота развития аневризм распределяется по убывающей степени примерно следующим образом: подвздошные, бедренные, подколенные, сонные, подключичные, плечевые, лучевые, локтевые, берцовые и подмышечные артерии.

Сифилитические аневризмы периферических артерий представляют большую редкость. Микотические и аррозивные аневризмы наблюдаются также достаточно редко.

Ложные аневризмы развиваются при нарушении целости сосудистой стенки в результате травмы (огнестрельного повреждения, ранения холодным оружием, реже тупой травмы), в связи с чем и получили название травматических. Ложная аневризма представляет собой полость, расположенную вне сосуда, но сообщающуюся с его просветом. Стенка такой аневризмы (в отличие от истинной) построена в основном из соединительно-тканных элементов.

В зависимости от характера повреждения сосудов и типа возникающего сосудистого образования различают три основных вида травматических аневризм: артериальные, артериовенозные и комбинированные. Они отличаются друг от друга течением, клиническими проявлениями и патофизиологическими особенностями.

С анатомической точки зрения все истинные аневризмы являются артериальными, поскольку патологический процесс развивается в основном в стенке артерии. Изменения со стороны сопутствующих вен встречаются не часто, причем, как правило, бывают вторичными. При травматических артериовенозных аневризмах поражается как артериальная, так и венозная система. Для комбинированных аневризм, помимо артериовенозного соустья, характерно наличие артериального мешка.

Подразделение аневризм на истинные и ложные несколько условно. Нельзя не согласиться с мнением А.П. Крымова (1916 г.), Н.Н. Аничкова (1947 г.), Л.М. Ратнера (1948 г.) и других авторов, утверждающих, что с морфологической точки зрения не существует как аневризм, стенка которых идентична сосудистой, так и аневризм, совершенно не содержащих элементов последней. Действительно, при истинных аневризмах по мере увеличения их размеров происходит атрофия мышечных и эластичных волокон, которые замещаются соединительной тканью. В конце концов стенка такой аневризмы может оказаться состоящей в основном из соединительно-тканных элементов. При ее разрыве возможно образование ложной аневризмы. В свою очередь в стенке травматических аневризм с течением времени появляются сосудистые структуры (интима, эластические волокна), врастающие из стенки артерии. При касательном ранении сосуда травматическая аневризма, кроме того, может образовываться путем выпячивания неповрежденной стенки артерии.

Несмотря на это, деление аневризм на истинные и ложные следует считать совершенно оправданным, так как они отличаются по этиологическому признаку, морфологическим особенностям и подходу к их лечению.

Расслаивающие аневризмы образуются при надрывах интимы и внутренней эластической мембраны в результате поражения их каким-либо патологическим процессом. В этих случаях кровь из просвета сосуда проникает в толщу сосудистой стенки, образуя вначале внутристеночную гематому, а затем, по мере отслаивания внутренних бессосудистых слоев от наружных, — добавочную полость. Эта полость обычно посредством одного или нескольких дополнительных отверстий сообщается с просветом артерии. Расслаивание сосудистой стенки происходит иногда на большом протяжении, особенно в аорте, где встречаются аневризмы, простирающиеся от створок полулунных клапанов до ее бифуркации и даже переходящие в подвздошные артерии, до пупартовой связки.

Из патогенетических моментов, ведущих к развитию расслаивающей аневризмы, наиболее важны атеросклероз и сифилис. Меньшее значение имеют травмы, попадание в vasa vasorum инфицированных эмболов, переход воспалительных и деструктивных процессов с соседних органов при туберкулезе позвоночника, легких, гнойном медиастините, новообразованиях пищевода, бронхов и т.п.

Расслаивающие аневризмы выделены в обособленную группу, хотя, по нашему мнению, их следует рассматривать как осложнение истинных аневризм. Расслаивающие аневризмы наблюдаются преимущественно в аорте; в периферических артериях они образуются крайне редко.

Классификация основных видов аневризм периферических кровеносных сосудов (Б.В. Петровский, О.Б. Милонов, 1970 г.) представлена в виде схемы.

Среди различных видов аневризм периферических сосудов наиболее часто встречаются травматические и атеросклеротические, представляющие наибольший практический интерес. Травматические аневризмы образуются в результате повреждения кровеносных сосудов, главным образом после пулевых и осколочных ранений. Процент их по отношению ко всем аневризмам периферических артерий составляет в среднем около 50% (А.А. Спиридонов, К.М. Морозов, 2004 г.). Отмечено, что в последние 10-15 лет число посттравматических аневризм значительно увеличилось. Наиболее часто, по данным большинства авторов, травматические аневризмы локализуются на бедренной артерии, затем на подколенной, плечевой, подмышечной и общей сонной.

Самостоятельную группу составляют ложные аневризмы ятрогенного происхождения, причем количество их увеличивается соответственно распространению ангиографических исследований. Преимущественная локализация ятрогенных аневризм: бедренная артерия после ее пункции по Сельдингеру, яремная и подключичная вены.

Следует обратить внимание также на послеоперационные аневризмы, которые развиваются после различных реконструктивных операций на сосудах. Ложные аневризмы анастомозов могут быть обусловлены первичным инфицированием операционной раны и протеза, несостоятельностью анастомозов, прорезыванием швов вследствие разных причин. Истинные аневризмы области анастомозов развиваются после эндартерэктомии и пластики артерии аутовеной, а также вследствие продолжающегося дистрофического процесса в сосудистой стенке. Аневризмы эксплантатов более характерны для биологических и полубиологических материалов. Существенную роль в развитии аневризм играет наличие у пациентов гипертонической болезни.

В развитии периферических аневризм на фоне неспецифического аортоартериита пусковым моментом является воспаление, которое начинается с адвентиции и ведет к разрушению сосудистой стенки с образованием в последующем аневризматического расширения.

Все периферические аневризмы в процентном отношении распределяются примерно следующим образом: аневризмы артерий нижних конечностей составляют 45,5%, верхних конечностей — 34%, ветвей дуги аорты — 20,5%.

Избранные лекции по ангиологии. Е.П. Кохан, И.К. Заварина

Лечение артериальных аневризм сосудов головного мозга различной локализации в госпитале Гил

Аневризмы мозговых сосудов – это локальное выпячивание стенки сосуда, которое возникает из-за истончения ее слоев при воздействии предрасполагающих факторов. Как правило, нарушения прочности и эластичности сосудистой стенки могут быть обусловлены врожденными особенностями или возникать под действием атеросклероза, гипертонической болезни. Выявляются аневризмы чаще всего у людей молодого и среднего возраста (30-50 лет) и поражают около 5% населения. Появление аневризм сосудов мозга можно с большой вероятностью ожидать в местах бифуркации артерий, поскольку там давление крови на стенку сосуда максимально.

В зависимости от расположения, аневризмы сосудов мозга могут встречаться в области таких артерий головного мозга: передней мозговой и передней соединительной (наиболее часто – до 45% случаев), внутренней сонной (не менее чем у 25% пациентов), средней мозговой артерии (имеются у 20% больных), ветвей передней мозговой (до 5% случаев), а также сосудах вертебро-базиллярного бассейна (не более 10% пациентов).

В нейрохирургическом отделении и центре здоровья мозга больницы Гил проводят диагностику и лечение аневризм любой локализации. При поступлении в госпиталь пациент проходит первичный осмотр нейрохирурга на предмет наличия неврологической симптоматики, а затем направляется на обследование головного мозга для уточнения вида и расположения аневризмы. К современным методикам обследования, которые используют в больнице Гил при аневризмах головного мозга относятся: компьютерная и магнитно-резонансная томография с контрастированием сосудов и построением объемной картины сосудистой системы мозга, цифровая ангиография, люмбальная пункция (при подозрении на разрыв аневризмы). По результатам диагностической программы, команда опытных специалистов нейрохирургического отделения проводит выбор метода оперативного вмешательства. Он определяется в первую очередь размерами и локализацией аневризматического расширения мозговых сосудов, а также тяжестью общего состояния пациента и технической возможностью проведения операции.

При лечении аневризм в арсенале нейрохирургов больницы Гил есть эндоскопические методики и микрохирургические операции клипирования аневризм.

Эндоваскулярные операции применяются при любом расположении аневризмы, не зависимо от калибра и вида пораженной артерии. Они заключаются в подведении к месту аневризматического выпячивания тонкого катетера, введенного через бедренную артерию. С его помощью проводят введение в выпячивание стенки артерии специальных спиралей, баллонов, установку стентов, что позволяет выключить кровоток в аневризме.

Если показано клипирование артерии, то вид доступа и характер операции часто имеют отличительные особенности, в зависимости от локализации аневризм. Эта операция требует проведения трепанации черепа и выполняется в операционной под общей анестезией.

Лечение аневризм передней мозговой артерии

При аневризмах передней мозговой артерии операционный доступ зависит от соотношения их расположения с передней соединительной артерией, а также симметричности сосудистого круга. Для точного определения микрохирургического доступа пользуются системами нейровизуализации, проанализировав такие артериальные взаимоотношения. Клипирование шейки аневризмы проводят с помощью специального хирургического микро-инструментария и клипсы, которая накладывается в область шейки аневризмы и таким образом выключает ее из кровотока. При таком расположении аневризмы во время операции необходимо соблюдать осторожность в отношении повреждения возвратной артерии.

Лечение аневризм внутренней сонной артерии

Локализация аневризм в области внутренней сонной артерии является наиболее частой. Как правило, для ее клипирования нейрохирурги больницы Гил используют птериональный операционный доступ. Процедура клипирования при таких аневризмах несколько удобнее, чем при другой локализации, поскольку аневризмы внутренней сонной артерии часто имеют большую шейку. Однако, необходимо уделять особое внимание при доступе к аневризмам в месте бифуркации с глазничной артерией, так как они могут располагаться за зрительным нервом. В таком случае выполняют резекцию стенок зрительного канала.

Лечение аневризм средней мозговой артерии

Аневризмы данной локализации часто осложняются разрывами и формированием мозговых гематом, поэтому это необходимо учитывать при проведении операции. Выделение внутренней сонной артерии нейрохирурги начинают проводить от внутренней сонной, поскольку это позволит провести временное отключение приводящей артерии при разрыве аневризмы для остановки кровотечения. В случае наличия гематомы проводят ее отсасывание с помощью пункционной иглы. Это способствует спаданию аневризматического мешка и его обнаружению.

Лечение аневризм вертебро-базиллярного бассейна

При такой локализации аневризм наиболее сложно провести микрохирургическую операцию. Для доступа к аневризмам применяется несколько техник. Птериональный доступ может сопровождаться резецированием заднего наклоненного отростка, если аневризма расположена низко. Кроме того, для облегчения операции могут осуществлять также и резекцию части пирамидки височной кости. Для того, чтобы более точно провести операцию, иногда производится временное выключение из кровотока базиллярной артерии. Особое внимание при клипировании аневризм необходимо уделять сохранности перфорированных артерий, поскольку их повреждение влечет за собой серьезные последствия.

Лечение аневризм позвоночной артерии

Перед нейрохирургом, осуществляющим операционный доступ к позвоночной артерии, стоит главная задача – сохранить кровоснабжение ствола мозга, не задев заднюю мозжечковую артерию. В основном специалисты госпиталя Гил пользуются околосрединным доступом, частично резецировав дужку первого шейного позвонка. Это позволяет обнажить аневризму и провести ее клипирование. Если с помощью такого доступа не удается приблизиться к аневризме, то может выполняться клипирование позвоночной артерии ниже аневризмы.

В больнице Гил нейрохирурги имеют многолетний опыт проведения современных хирургических вмешательств при различной локализации аневризм сосудов мозга. С помощью передовых методик и отличного аппаратного обеспечения, врачи нейрохирургического отделения предоставляют своим пациентам наиболее эффективное и качественное лечение.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector