Профилактика тромбоэмболических осложнений при фибрилляции предсердий

Фибрилляция предсердий (ФП) – наиболее распространённое нарушение ритма сердца. Её частота в общей популяции составляет 1 – 2 % [1]. Тромбоэмболические осложнения нередко являются первым симптомом ФП. Относительный риск развития сосудистых нарушений при ФП в среднем составляет 1,5 % в возрасте 50 – 59 лет и увеличивается до 30 % в возрасте 80 – 89 лет [2]. В связи с этим крайне актуальной является проблема отсутствия адекватной антикоагулянтной терапии при фибрилляции предсердий в реальной клинической практике.

Цель исследования: анализ частоты назначения и эффективности антикоагулянтной терапии у больных с фибрилляцией предсердий клапанной и неклапанной этиологии.

Материал и методы исследования.

Проведен анализ 220 медицинских карт стационарных больных ГБУЗ РМ «Мордовская республиканская клиническая больница», страдавших фибрилляцией предсердий различной этиологии. Показания к началу антикоагулянтной терапии определяли в соответствии с рекомендациями Российского кардиологического общества по диагностике и лечению фибрилляции предсердий по шкале CHA2DS2–VASc [1, 3, 4].

Обследованная группа состояла из лиц в возрасте от 27 до 90 лет, средний возраст пациентов составил 65 лет. Большинство пациентов страдали пароксизмальной (52 %) и постоянной (42 %) формами ФП, доля больных с впервые выявленной ФП составила только 6 %. Нами были сформированы 2 группы пациентов в зависимости от этиологии фибрилляции предсердий: 1 группу составили больные с ФП неклапанной этиологии (82 %), 2 группу – больные с клапанной ФП (18 %).

Результаты и обсуждение.

Доля пациентов с фибрилляцией предсердий неклапанной этиологии среди всех больных, госпитализированных в кардиологическое отделение в течение 3 месяцев 2013 года, составила 34 %. Доля пациентов с фибрилляцией предсердий клапанной этиологии среди всех больных, госпитализированных в ревматологическое отделение за тот же период, составила 4,6 %.

Большинство больных обеих групп были госпитализированы в стационар в связи с необходимостью неотложного лечения аритмии – 67 % и 90 % соответственно. Кроме того, показаниями к госпитализации послужили ОКС и декомпенсация сердечной деятельности.

Внутри каждой группы проведена оценка риска развития тромбоэмболических осложнений ФП у каждого пациента с целью выявления показаний к антикоагулянтной терапии.

В нашем исследовании большинство пациентов 1-ой группы (93 %) имели высокий риск развития тромбоэмболических осложнений (2 балла по шкале CHA2DS2 – VASc), еще у 6 % был обнаружен умеренный риск (1 балл по шкале CHA2DS2 – VASc). Таким образом, антикоагулянтная терапия была показана подавляющему большинству пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий.

У всех больных 2-ой группы ФП стала следствием хронической ревматической болезни сердца (ХРБС),при этом 33 % (13 человек) имели митральный порок сердца (5 % (2 человека) изолированный митральный стеноз, 2 % (1 человек) митральную недостаточность, 26 % (10 человек) сочетанный митральный порок), 2 % (1 человек) аортальный порок (изолированный аортальный стеноз), 65 % (25 человек) комбинированный митрально- аортальный порок.

В обследованной группе оказалось 11 человек (28 %) с протезированными клапанами сердца: 9 человек (23%) с протезами в митральной позиции, 1 человек (2 %) – в аортальной и 1 (2 %) – с двумя клапанными протезами в левом сердце. Следовательно, все пациенты 2-ой группы отнесены к категории высокого риска развития тромбоэмболических осложнений и нуждались в антикоагулянтной терапии.

На практике частота назначения антикоагулянтов оказалась значительно ниже. В группе пациентов с ФП неклапанной этиологии только 1 % пациентов получал антикоагулянтную терапию амбулаторно. В стационаре варварин был назначен 8 % пациентов и 6 % рекомендован при выписке. Все больные, получавшие антикоагулянтную терапию, относились к категории высокого риска тромбоэмболических осложнений ФП, причем большинство из них уже имели тромбоэмболические эпизоды в анамнезе или эти эпизоды носили характер реальной угрозы. Так, варфарин назначался следующим больным: с внутрисердечным тромбозом – в 21% случаев, перенесшим ОНМК/ТИА – в 14 % случаев, с артериальными тромбозами другой локализации (тромбоэмболия подколенной артерии в анамнезе) – в 7 % случаев, перенесшим тромбофлебит глубоких вен нижних конечностей – в 14 % случаев.

Кроме того, обращает на себя внимание относительно молодой возраст больных (в среднем 58 лет), которым варфарин был назначался в стационаре.

Титрование доз варфарина проводилось, однако целевой уровень МНО (2 – 3) достигнут лишь у 43 %пациентов.

В группе пациентов с клапанной ФП антикоагулянты назначались гораздо чаще, хотя и не всем нуждающимся. Так, только в 20 % случаев необходимая антикоагулянтная терапия была назначена амбулаторно и в 36 % случаев – на стационарном этапе и затем рекомендована при выписке. Антикоагулянтная терапия проводилась варфарином и фенилином.

Все больные, получавшие антикоагулянтную терапию, относились к категории высокого риска тромбоэмболических осложнений ФП. Только 7 из 11 пациентов с имплантированными искусственными клапанами сердца получали антикоагулянты амбулаторно. Кроме того, амбулаторно варфарин был назначен 1 пациенту с изолированным митральным стенозом. В стационаре антикоагулянтная терапия была назначена всем пациентам с искусственными клапанами (один из них ранее перенес тромбирование протеза) и трём пациентам с митральным стенозом. Этим же больным антикоагулянтная терапия была рекомендована при выписке. Средний возраст данных пациентов также оказался относительно молодым и составил 57 лет.

Целевой уровень МНО у пациентов с протезированными клапанами и митральным стенозом, в отличие от больных первой группы, достигнут в 100 % случаев.

Наши данные совпадают с официальными сведениями: адекватное применение варфарина отсутствует в

реальной клинической практике, несмотря на убедительные данные клинических исследований о возможности эффективного снижения частоты тромбоэмболических осложнений, в частности ишемического инсульта [5]. К причинам неадекватного применения антагонистов витамина К (варфарина) относятся в первую очередь страх возникновения серьезных кровотечений, необходимость постоянного лабораторного мониторирования, незнание врачами особенностей подбора и регулирования дозы препарата, взаимодействия с сопутствующей медикаментозной терапией и пищевыми продуктами. В клинической практике антагонисты витамина К (варфарин) ограниченно назначаются пациентам пожилого возраста с ФП, а ведь именно данный контингент населения и относится к группе высокого риска развития инсульта [5, 6].

Таким образом, наше исследование показало, что фибрилляция предсердий является одной из наиболее распространенных форм нарушений ритма и частой причиной госпитализации больных. Подавляющее большинство больных с фибрилляцией предсердий относятся к категории высокого риска развития тромбоэмболических осложнений и нуждаются в терапии антагонистами витамина К. Частота назначения антагонистов витамина К больным с фибрилляцией предсердий остается низкой: за 3 месяца 2013 года только 8 % пациентов с неклапанной этиологией и 36 % больных с клапанной этиологией фибрилляции предсердий была назначена антикоагулянтная терапия. При фибрилляции предсердий неклапанной этиологии факторами, побуждающими врача к назначению варфарина, являются наличие внутрисердечного тромбоза, ранее перенесенных тромбоэмболических осложнений (ОНМК/ТИА, тромбоэмболии другой локализации), тромбофлебита глубоких вен нижних конечностей и молодой возраст больных. Целевой уровень МНО достигнут в половине случаев. При фибрилляции предсердий клапанной этиологии основным стимулом к назначению варфарина является имплантация искусственного клапана сердца. Необходимая антикоагуляция достигается в этом случае в 100 % случаев.

1. Диагностика и лечение фибрилляции предсердий. Рекомендации РКО, ВНОА и АССХ. / Разработаны экспертами Российского кардиологического общества в сотрудничестве с Всероссийским научным обществом специалистов по клинической электрофизиологии, аритмологии и электрокардиостимуляцией и Ассоциации сердечно-сосудистых хирургов России. – М. – 2012. – С. 14-34.

2. Wolf, P.A. Atrial fibrillation as an independent risk factor for stroke: the Framingham Study / P.A. Wolf, R.D. Abbott, W. B. Kannel // Stroke.– 1991.– Vol. 22. – P. 983-988.2.

3. Шилов, А.М. Патофизиология и принципы лечения фибрилляции предсердий / А.М. Шилов, М. В.

Мельник, А.О. Осия, А.Ю. Свиридова, Н.В. Мельник // Русский медицинский журнал. – 2011. – №14. – С. 877.

4. Lip, G.Y. Refining clinical risk stratification for predict stroke thromboembolism in atrial fibrillation using a novel risk factor-based approach: the Euro Heart Survey on atrial fibrillation / G. Y. Lip, R. Nieuwlaat, R. Pisters, et al. // Chest. – 2010. – №137. – Р. 263-272.

5. Рычков, А.Ю. Антитромботическая терапия при неклапанной фибрилляции предсердий: проблемы и перспективы / А.Ю. Рычков, Н.Ю. Хорькова, А.А. Близняков // Рациональная фармакотерапия в кардиологии. – 2010. – №6 (4). – С.522-526.

6. Гиляров, М.Ю. Тромбоэмболические осложнения у больных с фибрилляцией предсердий: факторы, влияющие на риск их развития и эффективность антитромботической терапии / М.Ю. Гиляров // Автореферат. – 2012. – С. 9.

Аннотация научной статьи по медицине и здравоохранению, автор научной работы — Гиляров Михаил Юрьевич

Освещены возможности антитромботической терапии при фибрилляции предсердий . Наряду с традиционными препаратами (ацетилсалициловая кислота, варфарин) отдельно представлены альтернативные антитромботические средства, в частности, ривароксабан . Эффективность и безопасность ривароксабана рассматривается на основе результатов исследования ROCKET-AF.

Похожие темы научных работ по медицине и здравоохранению , автор научной работы — Гиляров Михаил Юрьевич,

Rivaroxaban in the prevention of thromboembolic complications in patients with atrial fibrillation

The possibilities of antithrombotic therapy in atrial fibrillation are highlighted. The alternative antithrombotic agents, including rivaroxaban presented along with the traditional drugs (acetylsalicylic acid, warfarin). Efficacy and safety of rivaroxaban is considered on the basis of the results of the ROCKET-AF study.

Текст научной работы на тему «Ривароксабан в профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий»

РИВАРОКСАБАН В ПРОФИЛАКТИКЕ ТРОМБОЭМБОЛИЧЕСКИХ ОСЛОЖНЕНИЙ У ПАЦИЕНТОВ С ФИБРИЛЛЯЦИЕЙ ПРЕДСЕРДИЙ

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова.

119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Ривароксабан в профилактике тромбоэмболических осложнений у пациентов с фибрилляцией предсердий

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М.Сеченова. 1 19991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2

Освещены возможности антитромботической терапии при фибрилляции предсердий. Наряду с традиционными препаратами (ацетилсалициловая кислота, варфарин) отдельно представлены альтернативные антитромботические средства, в частности, ривароксабан. Эффективность и безопасность ривароксабана рассматривается на основе результатов исследования ROCKET-AF.

Ключевые слова: фибрилляция предсердий, антитромботическая терапия, ривароксабан.

Rivaroxaban in the prevention of thromboembolic complications in patients with atrial fibrillation

I.M. Setchenov First Moscow State Medical University. Trubetskaya ul. 8-2, Moscow, 1 19991, Russia

The possibilities of antithrombotic therapy in atrial fibrillation are highlighted. The alternative antithrombotic agents, including rivaroxaban presented along with the traditional drugs (acetyl-salicylic acid, warfarin). Efficacy and safety of rivaroxaban is considered on the basis of the results of the ROCKET-AF study.

Key words: atrial fibrillation, antithrombotic therapy, rivaroxaban.

Rational Pharmacother. Card. 2012;8(3):453-456

*Автор, ответственный за переписку (Corresponding author): gilarov@rambler.ru

Фибрилляция предсердий (ФП) является одним из наиболее распространенных нарушений ритма сердца. Хотя ФП, как правило, не представляет непосредственной угрозы для жизни пациента, тем не менее, она может вызывать ряд осложнений, приводящих к ин-валидизации и даже смерти. Наибольшее значение среди этих осложнений имеют тромбоэмболии в сосуды большого круга кровообращения и, в особенности, ишемический инсульт, который во многих случаях ведет к стойкой утрате трудоспособности и способности к самообслуживанию, а зачастую — и к смерти пациента. У пациентов с ФП до 75% инсультов имеют кар-диоэмболическое происхождение. По данным многочисленных исследований ФП существенно (до 7 раз) повышает риск развития инсульта, при этом не имеет значения, какая форма (пароксизмальная, постоянная или персистирующая) ФП имеется у пациента 2.

Ацетилсалициловая кислота и варфарин

Риск развития инсульта у пациентов с ФП может быть значительно снижен с помощью назначения анти-тромботических препаратов. Так как в механизмах

Сведения об авторе:

Гиляров Михаил Юрьевич — к.м.н., доцент кафедры профилактической и неотложной кардиологии факультета последипломного профессионального образования Первого МГМУ им. И.М. Сеченова

тромбообразования в ушке левого предсердия ключевая роль отводится гуморальному звену гемостаза, наиболее эффективными в отношении профилактики тромбоэмболических осложнений являются антикоагулянты. Препараты, влияющие на тромбоцитарное звено гемостаза, недостаточно эффективно снижают риск развития инсультов при ФП.

По данным мета-анализа Hart R. G. [4] ацетилсалициловая кислота (АСК) недостоверно снижает риск развития инсульта по сравнению с плацебо, в то время как варфарин на 64% эффективнее, чем плацебо и на 38% эффективнее, чем АСК снижает риск развития инсульта у пациентов с ФП. По данным анализа Olesen J. B. с соавт. [5] общая клиническая эффективность АСК (соотношение количества предупрежденных ишемических и случившихся геморрагических инсультов) не отличается от нуля у пациентов с ФП, как с низким, так и с высоким риском развития инсульта, в отличие от варфарина, который демонстрирует достоверную общую клиническую эффективность у пациентов с высоким риском развития инсульта. Варфарин превосходит по своей эффективности (на 40%) и сочетание клопидогрела и АСК по данным исследования ACTIVE-W [6].

Хотя терапия варфарином высокоэффективна, тем не менее, ряд особенностей фармакодинамики и фармакокинетики препарата существенно осложняют его практическое применение. На величину эффектив-

ной дозы варфарина влияют многие факторы: особенности диеты, сопутствующая лекарственная терапия (статины, амиодарон, противогрибковые и противо-микробные препараты), заболевания печени и почек, раса. Кроме того, чувствительность к варфарину сильно зависит от генетических особенностей пациента. На метаболизм варфарина существенное влияние оказывает носительство полиморфизмов в гене цитохрома и гене, кодирующем эпоксид-редуктазу витамина К (VKORC-1). Так, по данным наших исследований, величина поддерживающей дозы варфарина у обладателей «дикого» генотипа гена СУР2С9 была в 1,3 раза выше, чем при генотипе СТ R144T, в 1,4 раза выше, чем при генотипе АС I359L и в 1,6 раза выше, чем у носителей обеих мутаций [7]. Носителям гетерозиготной мутации AG в гене VKORC-1 требовалась доза варфарина в 1,4 раза меньшая, а гомозиготной мутации АА -в 1,5 раза меньшая, чем обладателям «дикого» генотипа GG [8].

Из-за этих особенностей эффективная и безопасная терапия варфарином и другими антагонистами витамина К (АВК) возможна только при тщательном контроле степени антикоагуляции с помощью определения уровня международного нормализованного отношения (МНО). У большинства пациентов границы целевого уровня МНО должны находиться в достаточно узком диапазоне — от 2,0 до 3,0. Время нахождения МНО в целевых рамках сильно влияет на эффективность варфарина. Так в уже упоминавшемся исследовании АСТ^Е^ варфарин был эффективнее комбинации АСК+клопидогрел только у тех пациентов, у которых МНО находилось в целевом диапазоне более 65% времени [6].

Поддержание оптимальных значений МНО в амбулаторных условиях является сложной проблемой даже в тех случаях, когда больные, получающие варфарин, находятся под наблюдением врачей в специальных клиниках или при проведении многоцентровых рандомизированных исследований. J. Geland с соавт. [9] при анализе результатов семи рандомизированных исследований обратили внимание на то, что у больных с ФП примерно в 1 /3 случаев интенсивность антикоагу-лянтной терапии, судя по величине протромбинового индекса или МНО, была ниже целевой, а у 5-15% -выше. Е. Ну1ек с соавт. [ 10] определили, что среди больных с неклапанной ФП, которые наблюдались в специальных клиниках, значения МНО были субтерапев-тическими ( 2 г/дл 2,8 2,3 1,22 (1,03-1,44) 0,02

-гемотрансфузии 1,6 1,3 1,25 (1,01-1,55) 0,04

-критические кровотечения* 0,8 1,2 0,69 (0,53-0,91) 0,007

-фатальные кровотечения 0,2 0,5 0,50 (0,31-0,79) 0,003

Внутричерепные кровоизлияния 0,5 0,7 0,67 (0,47-0,93) 0,02

Клинически значимые кровотечения, не относящиеся к большим 11,8 11,4 1,04 (0,96-1,13) 0,35

* Критические кровотечения: внутричерепные, в спинной мозг, внутриглазные, в полость перикарда, внутрисуставные, внутримышечные (с развитием компартмент-синдрома), ретроперитонеальные

шифрованным определением МНО, чьи показания сообщались в службу рандомизации, которая выдавала либо реальные (для пациентов, получавших варфарин), либо ложные (для пациентов, получавших ривароксабан) значения МНО.

Первичной комбинированной конечной точкой была суммарная частота инсультов (ишемических и геморрагических) и системных эмболий. Безопасность оценивалась по суммарной частоте значимых кровотечений (больших и клинически значимых, но не соответствующих критериям больших). Кровотечения, не соответствующие критериям больших или клинически значимых, считались малыми. Период наблюдения составил в среднем 707 дней.

При первичном анализе результатов исследования (согласно лечению, полученному по протоколу) инсульт или системная эмболия развились у 188 пациентов (1,7% в год) в группе пациентов, получавших ривароксабан, и у 241 пациента (2,2% в год) в группе пациентов, получавших варфарин. Отношение рисков составило 0,79 (95% доверительный интервал 0,66-0,96; р

Было показано, что адекватная антикоагулянтная терапия у пациентов с ФП играет большую роль в предотвращении инсульта, чем атиаритмическая терапия [66, 135, 133]. По данным Penаdo S. и соавторов, у пациентов с ФП при отсутствии антикоагулянтной терапии риск повторного ОНМК увеличивался в 2,1 раза, а риск тяжелого повторного ОНМК — в 2,4 раза [114]. Однако пациенты с непостоянной (пароксизмальная и персистирующая формы) ФП получали необходимое профилактическое лечение антикоагулянтами значительно реже, чем пациенты с постоянной формой ФП. Была показана необходимость увеличить использование антикоагулянтов у пациентов с пароксизмальной ФП в соответствии с клиническими рекомендациями [55]. На сегодняшний день наиболее изученным и эффективным средством профилактики инсультов у пациентов с ФП остаются АВК и, в частности, варфарин [6, 29, 67]. Рандомизированные исследования доказали, что прием АВК в подобранной дозе пациентами с ФП снижает риск развития инсульта на 64-66% по сравнению с плацебо, в то время как прием дезагрегантов снижает этот риск только на 22% [64, 46].

В 2000 г. в США насчитывалось более 2 млн. пациентов, имеющих ФП, средний возраст которых составлял 75 лет. Частота инсультов, связанных с ФП, колебалась от 1,5% у лиц среднего возраста до 23,5% у тех, кому за 80 лет. Было установлено, что ежегодный риск развития инсульта при неклапанной ФП без приема варфарина составляет 3-5%, в то время как его прием на 70-80% уменьшает эмболические события в случае адекватной антикоагулянтной терапии [126].

В исследовании SPAF-I (Stroke Prevention in Atrial Fibrillation Study) было показано, что варфарин и аспирин превосходят плацебо при профилактике инсульта у пациентов с ФП [134]. При этом варфарин снижал риск инсульта на 66% в сравнении с плацебо. Согласно данным исследования SPAF-II, варфарин и аспирин одинаково эффективны при первичной профилактике инсульта у пациентов с ФП. Однако вторичный анализ исследования продемонстрировал, что у лиц с одним или несколькими факторами риска ТЭО, получавших аспирин, частота системных эмболий была статистически значимо выше, чем у лиц без ФП. Таким образом, аспирин оказался неэффективным в качестве средства профилактики ОНМК у больных с ФП, имеющих хотя бы один фактор риска развития системной тромбоэмболии [135].

В исследовании AFASAK (Atrial Fibrillation, Aspirin, and Anticoagulant Therapy Study), выполненном в Дании, получены данные о неоспоримом превосходстве варфарина над аспирином: инсульт развился у 5,7% пациентов группы плацебо, у 5,1% получавших аспирин и у 1,5% больных, принимавших варфарин.

Исследование SPAF III (The Stroke Prevention in Atrial Fibrillation), включавшее 1044 больных, также продемонстрировало преимущества варфарина в сравнении с аспирином. Пациенты первой группы получали низкие фиксированные дозы варфарина в сочетании с аспирином в дозе 325 мг/сут. Во второй группе доза варфарина подбиралась индивидуально под контролем международного нормализированного отношения (МНО), целевыми значениями которого были 2,0-3,0. При этом ишемический инсульт или эмболия возникли у 7,9% больных первой группы и только у 1,9%-второй группы [133]. Данные исследования BAATAF (Boston Area Anticoagulation Trial for Atrial Fibrillation) свидетельствуют о том, что у лиц с ФП частота эмболических событий на фоне терапии варфарином снижалась с 2,98 до 0,42% в год, а риск инсульта – на 86% [83]. Hylek E. M. с соавторами показали, что среди пациентов с ФП, перенесших ОНМК и принимавших до церебральной катастрофы варфарин (с МНО то 2 до 3), 30-дневная смертность составила всего 6%. Для сравнения, в группе пациентов, принимавших аспирин, 30-дневная смертность была 15%, а среди тех, кто не получал ни аспирин ни варфарин, смертность составила 24%. В группе пациентов, принимавших варфарин и не достигших целевых значений МНО (менее 2), 30-дневная смертность была на уровне 16% [73].

Мета-анализ исследований, сравнивающих варфарин и аспирин с плацебо, показал снижение рисков тромбоэмболий на 60% и 22% соответственно. Также было показано, что варфарин более эффективен, чем аспирин или комбинация аспирина с клопидогрелем для вторичной профилактики инсульта у пациентов с ФП [41]. В последних международных рекомендациях сказано, что назначение ацетилсалициловой кислоты в большинстве случаев нецелесообразно, так как польза сомнительна, а риск осложнений (кровотечений) высок.

В исследовании AFFIRM (Atrial Fibrillation Follow-up Investigation of Rhythm Management) было подтверждено, что антикоагулянтная терапия варфарином достоверно снижает риск инсульта у пациентов с ФП, также отмечалось снижение риска и в группе пациентов с сохраняющимся синусовым ритмом. Кроме того, основываясь на полученных результатах, был сделан вывод, что применение варфарина не должно прекращаться у пациентов с ФП в анамнезе и наличием других факторов риска инсульта, даже если рецидивы аритмии у них не документированы [126].

Мета-анализ представленных исследований продемонстрировал, что индивидуально подобранная по уровню МНО доза варфарина существенно снижает риск возникновения ишемического инсульта (на 68%) или системных эмболий в сравнении с плацебо, при этом общая смертность на фоне приема терапевтических доз варфарина снижается на 33% [64, 93]. Но, несмотря на значительную доказательную базу и усовершенствование шкал стратификации риска тромбоэмболий и инсультов, терапией варфарином часто пренебрегают [129], что может вести к ухудшению сердечно-сосудистого прогноза. В качестве примера можно привести результаты исследования, оценивающего соответствие антитромботической терапии мировым клиническим рекомендациям пациентов клиники Маастрихта (с 2003 г. по 2006 г.), страдающих ФП и перенесших ишемический инсульт, при поступлении и выписке из стационара. Было подсчитано количество пациентов с ФП, чьи инсульты могли бы быть предотвращены, если бы они получали адекватную антитромботическую терапию при поступлении: 51% пациентов с ФП нуждающихся в АВК, их не получали. Было показано, что соблюдение рекомендаций потенциально могло бы предотвратить 22% ишемических инсультов. При выписке как минимум 10% пациентов по-прежнему не были достаточно защищены от повторного инсульта [116]. В тоже время, применение варфарина на практике связано с некоторыми сложностями. Существует большое количество факторов, влияющих на эффективность варфарина. В частности, чрезмерное употребление в пищу продуктов питания, богатых витамином К (шпинат, капуста, бобовые, зеленый чай), существенно снижает эффективность препарата. Исключение алкоголя из рациона так же приветствуется — а это не всегда приемлемо для больных [28]. Варфарин имеет ряд нежелательных взаимодействий с лекарственными препаратами (антибиотики, барбитураты, статины, снотворные препараты, оральные контрацептивы и др.), которые могут потенцировать или снижать его действие [70]. Существует также ряд генетических аномалий, повышающих или снижающих чувствительность к варфарину [124]. Как минимум ежемесячный контроль МНО требует дополнительного времени и усилий, в связи с чем, пациенты часто пренебрегают этой процедурой, и в результате терапия варфарином становится либо неэффективной, либо опасной для жизни. Кроме того, амбулаторное применение варфарина под контролем MHO может быть рекомендовано только приверженным пациентам с достаточным интеллектуальным уровнем.

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector