При трепетании и фибрилляции желудочков применяют

.Трепетание и мерцание желудочков

относятся к аритмиям, вызывающим прекращение эффективной гемодинамики,

т.е. остановку кровообращения. Данные нарушения ритма являются наиболее

частой причиной внезапной смерти при заболеваниях сердца (так называемая

теряет сознание, отмечаются резкая бледность или выраженный цианоз, ды-

хание агонального типа, отсутствие пульса на сонных артериях, расширение

Трепетание желудочков характеризуется очень частотой ритмической, но

неэффективной деятельностью миокарда желудочков. Частота желудочкового

ритма при этом, как правило, превышает 250 и может быть более 300 в 1

Диагноз. На ЭКГ выявляется пилообразная, ундулирующая кривая с рит-

мичными или слегка аритмичными волнами, почти одинаковой ширины и ампли-

туды, где нельзя различить элементы желудочкового комплекса и отсутству-

ют изоэлектрические интервалы (рис. 8, а). Последнему признаку придают

значение при дифференциальной диагностике данной аритмии с пароксиз-

мальной желудочковой тахикардией и наджелудочковыми аритмиями с абер-

рантными комплексами QRS, однако и при этих аритмиях иногда также не вы-

является изоэлектрический интервал в некоторых отведениях. Более важное

значение для отличия этих аритмий имеет частота ритма, однако иногда при

трепетании желудочков она может быть ниже 200 в 1 мин. Данные аритмии

отличают не только по ЭКГ, но и по клиническим проявлениям: при трепета-

нии желудочков всегда наступает остановка кровообращения, а при парок-

сизмальной тахикардии это бывает очень редко.

Фибрилляция желудочков. Мерцанием желудочков называются беспорядочные

некоординироваиные сокращения волокон желудочкового миокарда.

Диагноз. На ЭКГ желудочковые комплексы отсутствуют, вместо них имеют-

ся волны различной формы и амплитуды, частота которых может превышать

400 в 1 мин. В зависимости от амплитуды этих волн различают крупно — и

мелковолновую фибрилляцию. При крупноволновой фибрилляции амплитуда волн

превышает 5 мм (рис. 8, б), при мелковолновой фибрилляции — не достигает

этой величины (рис. 8, в).

Неотложная помощь. В части случаев трепетание или фибрилляцию желу-

дочков удается устранить с помощью удара кулаком по грудной клетке в об-

ласть сердца. Если сердечная деятельность не восстановилась, немедленно

начинают непрямой массаж сердца и искусственную вентиляцию лепсих. Од-

новременно готовят проведение электрической дефибрилляции, которую сле-

дует сделать как можно быстрее, контролируя сердечную деятельность по

экрану кардиоскопа или по ЭКГ. Дальнейшая тактика зависит от состояния

электрической активности сердца (см. схему).

СИНДРОМ АДАМСА-СТОКСА-МОРГАНЬИ. Этот синдром обусловлен прекращенитем

или резким урежением эффективной сократительной деятельности сердца. Он

проявляется приступами потери сознания, сопровождающимися резкой олед-

ностыо, иногда остановкой дыхания, судорогами. Приступы длятся от нес-

кольких секуцд до нескольких минут и проходят самостоятельно либо после

соответствующих лечебных мероприятий, но иногда заканчиваются летально.

Синдром АдамсаСтокса-Морганьи чаще всего наблюдается у больных с атрио-

вентрикулярной блокадой П-III степени, но иногда бывает и при сицдромах

слабости синусового узла, преждевременного возбуждения желудочков, па-

роксизмальной тахикардии, приступах мерцательной тахиаритмии.

Диагноз. Механизмом синдрома Адамса-Стокса-Морганьи чаще является

асистолия желудочков при сохранении активности предсердий у больных с

атриовентрикулярной блокадой (рис. 9).

Нередко у этих больных во время приступа возникает трепетание или фи-

орилляция желудочков. Изредка механизмом остановки кровообращения служат

гемодинамически неэффективные приступы пароксизмальной тахикардии или

Неотложная помощь. При развитии приступа Адамса-СтоксаМорганьи необ-

ходимо проведение реагшмационных мероприятий, как и при любой остановке

кровообращения (см. схему). При данном сицдроме у больных с атриовентри-

кулярной блокадой редко возникает необходимость в проведении реанимации

в полном объеме, так как сердечная деятельность чаще восстанавливается

после непрямого массажа сердца. При гемодинамически неэффективных тахиа-

ритмиях необходима экстренная электроимпульсная терапия.

Наличие синдрома Адамса-Стокса-Морганьи у больных с атриовентрикуляр-

ной блокадой или с синдромом слабости синусового узла служит показанием

к применению электростимуляции сердца, которую при наличии соответствую-

щей аппаратуры можно начинать даже на догоспитальном этапе (в частности,

можно использовать стимуляцию с помощью пищеводного электрода). Из меди-

каментозных средств в таких случаях вводят атропин в количестве 1 мл

0,1% раствора внутривенно или подкожно. Применяют также изадрин (изуп-

рел) в виде 0,02% раствора 12 мл внутривенно капельно под контролем кар-

диоскопа. Менее эффективно применение этого препарата в виде таблеток

(эуспиран) в дозе 5 мг сублингвально.

СИНДРОМ СЛАБОСТИ СИНУСОВОГО УЗЛА. Этот синдром связан с ослаблением

функции синусового узла как водителя ритма вследствие его поражения ка-

ким-либо патологическим процессом. Больные, у которых обнаруживается

этот синдром, могут жаловаться на слабость, головокружение, сердцебиение

и «перебои» в сердце. Реже отмечаются приступы потери сознания (синдром

Диагноз. Основными проявлениями синдрома слабости синусового узла яв-

ляются стойкая синусовая брадикардия или синоаурикулярная блокада, соче-

тающиеся с эктопическими аритмиями. Для синдрома слабости синусового уз-

ла характерны длительные паузы после экстрасистол (постэкстрасистоличес-

кая депрессия ритма), миграция водителя ритма, синусовая аритмия. Из эк-

топических аритмий при данном синдроме чаще наблюдаются предсердная и

желудочковая экстрасистолия, наджелудочковая пароксизмальная тахикардия,

приступы мерцания и трепетания предсердий, сменяющиеся со временем стой-

кой мерцательной аритмией, которая нередко имеет брадисистолическую фор-

му. При наличии стойкой синусовой брадикардии и приступов пароксиз-

мальной тахикардии или мерцательной тахиаритмии говорят о синдроме пере-

межающейся брадикардии и тахикардии. Наиболее опасное проявление синдро-

ма слабости синусового узла — приступы асистолии сердца, возникающие

вследствие остановки синусового узла и других источников ритма. Эти

приступы могут развиваться после прекращения атак мерцательной аритмии

или пароксизмальной тахикардии (рис. 10).

Неотложная помощь. Необходимость оказания неотложной помощи у больных

с синдромом слабости синусового узла возникает при наличии синдрома

Адамса-Стокса-Морганьи, а также при приступах пароксизмальной тахикардии

и мерцательной тахиаритмии. Особенность оказания неотложной помощи при

пароксизмах тахикардии у таких больных заключается в том, что им не сле-

дует применять препараты, оказывающие выраженное угнетающее действие на

синусовый узел, в частности амиодарон, пропранолол, верапамил, особенно

внутривенно. Другие антиаритмические средства, используемые для купиро-

вания атак, следует вводить с осторожностью, в небольших дозах, медлен-

но, в большом разведении, под контролем ЭКГ. При наличии у больного в

анамнезе эпизодов асистолии сердца больного с приступом тахикардии безо-

паснее госпитализировать, не предпринимая попыток купировать приступ в

домашних условиях. У таких больных средством выбора для купирования

приступов тахикардии может быть электрическая стимуляция сердца.

Трепетание и мерцание желудочков по патогенезу тесно связаны с желудочковой тахикардией, и наблюдаются при той же патологии, при которой бывает желудочковая экстрасистолия или желудочковая тахикардия.

Рис. 25. На верхних ЭКГ – эпизод начала трепетания с переходом в фибрилляцию желудочков. На второй ЭКГ – трепетание желудочков. На третьей ЭКГ – фибрилляция желудочков.

При трепетании желудочков на ЭКГ фиксируются ритмичные волны с широкими, плохо дифференцирующимися синусоидальными комплексами, частотой 200-250 в минуту.

Фибрилляция желудочков – это беспорядочные синусоидальные волны с ЧСС 200-500 в минуту (рис.25). При трепетании желудочков наблюдается коллапс или картина остановки гемодинамики. При фибрилляции желудочков наблюдается асистолия и гемодинамика отсутствует. В основе трепетания желудочков лежит возникновение круговой волны ри-энтри. При фибрилляции желудочков возникает множество круговых волн ри-энтри, ведущих к отсутствию систолы и картине внезапной смерти: потеря сознания, отсутствие пульса на сонных артериях, агональное дыхание.

Фибрилляции желудочков бывают первичными и вторичными. Первичная фибрилляция желудочков – развивается остро, у лиц без признаков фатального поражения сердца, без признаков шока и сердечной недостаточности. Вторичная фибрилляция возникает как финал этих патологических состояний.

Факторы риска фибрилляции желудочков

1. Желудочковая экстрасистолия высоких градаций: 3-5 класс по Лауну-Вольфу.

2. Рецидивы устойчивой и неустойчивой желудочковой тахикардии.

3. ЖТ типа «пируэт».

4. Пароксизм мерцательной аритмии у больных с синдромом предвозбуждения: WPW и CLC.

5. Внутрижелудочковая блокада со значительным расширением комплекса QRS.

Клинические ситуации с риском фибрилляции желудочков

1. Острейший период инфаркта миокарда с упорным болевым синдромом.

2. Приступы спонтанной стенокардии типа Принцметалла, сопровождающиеся нарушением ритма и кратковременной потерей сознания.

3. Наличие большой аневризмы левого желудочка с частой левожелудочковой экстрасистолией.

4. Наличие кардиомегалии любого генеза.

5. Острая левожелудочковая недостаточность или кардиогенный шок.

6. Электротравма сердца (во время удара электрическим током).

7. Хирургические манипуляции на сердце, в том числе коронароангиография.

Лечение трепетания и фибрилляции желудочков

Средство выбора – экстренная ЭИТ. При трепетании желудочков с сохраненной гемодинамикой лечение такое же, как при купировании приступа желудочковой тахикардии. При отсутствии гемодинамики у больных с трепетанием и фибрилляцией желудочков проводится сердечная легочная реанимация.

Трепетание желудочков характеризуется частым (до 200 — 300 в 1 мин.) ритмичным возбуждением желудочков, обусловленное устойчивым круговым движением импульса (re-entry), как правило, переходящее в мерцание (фибрилляцию) желудочков, характеризующееся частым (до 200 — 500 в минуту), но беспорядочным, нерегулярным возбуждением и сокращением отдельных мышечных волокон желудочков.

ЭКГ признаки трепетания желудочков:

— наличие частых (до 200-300 в минуту) регулярных, одинаковых по форме и амплитуде волн, напоминающих синусоидальную кривую;

При мерцании желудочков регистрируются частые (200 — 500 в минуту) нерегулярные, различные по форме и амплитуде волны.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ НАРУШЕНИИ ФУНКЦИИ ПРОВОДИМОСТИ:

Блокада — то замедление или полное прекращение проведения электрического импульса по какому-либо отделу проводящей системы. Если имеет место лишь замедление проведения или периодически возникающее прекращение проведения отдельных импульсов в нижележащие отделы проводящей системы, говорят о неполной блокаде сердца. Полное прекращение проведения всех импульсов свидетельствует о полной блокаде.

В зависимости от места, в котором произошло нарушение проводимости, различают:

Внутрипредсердная блокада — это нарушение проведения электрического импульса по проводящей системе предсердий.

ЭКГ признаки:

— увеличение продолжительности зубца Р более 0,11 с;

— расщепление зубца Р.

Атриовентрикулярная блокада — это нарушение проведения электрического импульса от предсердий к желудочкам. По тяжести разделяется на 3 степени.

Рисунок 12. Нарушение проводимости

АВ-блокада I степени, характеризуется замедлением предсердно-желудочковой проводимости (Рис.12).

ЭКГ признаки:

— увеличение интервала PQ (R) более 0,2 с.

АВ-блокада II степени характеризуется периодически возникающим прекращением проведения отдельных электрических импульсов от предсердий к желудочкам. В результате чего периодически наблюдается выпадение одного или нескольких желудочковых сокращений. При атриовентрикулярной блокаде II степени число сокращений предсердий (количество зубцов Р) всегда больше числа желудочковых комплексов QRST. Соотношение предсердного и желудочкового ритмов принято обозначать 2:1, 4:3, 3:2 и т.д. Например, атриовентрикулярная блокада 4:3 означает, что каждым четырем предсердным зубцам Р соответствуют только три желудочковых комплекса QRST, иными словами, желудочковое сокращение выпадает после каждого четвертого предсердного зубца. При атриовентрикулярной блокаде 2:1 выпадает каждый второй желудочковый комплекс, а при блокаде 3:1 наблюдаются выпадение двух подряд комплексов QRST.

Различают три типа атриовентрикулярной блокады II степени (Рис.12).

ЭКГ признаки АВ-блокады II степени I типа (Мобитц I):

-постепенное увеличение интервала PQ с последующим выпадением желудочкового комплекса (период Самойлова-Венкенбаха);

— восстановление АВ-проводимости после выпадения желудочкового комплекса (рис.12).

ЭКГ признаки АВ-блокады II степени II типа (Мобитц II):

— интервал PQ — постоянный (нормальный или удлиненный);

— выпадение желудочковых комплексов может быть беспорядочным или регулярным (выпадает каждый третий, четвертый и т.д. желудочковый комплекс) (рис.)

ЭКГ признаки АВ-блокады III типа:

— интервал PQ постоянный

— выпадает каждый второй (2:1) либо два подряд желудочковых комплекса (3:1; 4:1 и т.д.)

— выраженная желудочковая брадикардия.

АВ-блокада III степени (полная АВ-блокада), характеризуется полным прекращением проведения импульса от предсердий к желудочкам, в результате чего предсердия и желудочки возбуждаются и сокращаются независимо друг от друга. Предсердия возбуждаются регулярными импульсами, исходящими из синусового узла или предсердий, обычно с частотой 70 — 80 в минуту. Источниками возбуждения желудочков служит АВ-соединение или проводящая система желудочков, т.е. эктопические центры автоматизма II или III порядка. Как правило, желудочки возбуждаются при этом регулярно, но с более низкой частотой (от 40 до 30 ударов в минуту).

ЭКГ признаки:

— полное разобщение зубцов Р и комплексов QRS;

— интервалы Р-Р и R-R — постоянны, но R-R больше, чем P-P.

— снижение числа желудочковых сокращений до 40-30 в минуту и меньше (Рис.12).

Блокада ножек и ветвей пучка Гиса — это замедление или полное прекращение проведения возбуждения по одной, двум или трем ветвям пучка Гиса.

Различают следующие блокады:

Однопучковые блокады — поражение одной ветви пучка Гиса.

Двухпучковые блокады — сочетанное поражение двух из трех ветвей пучка гиса (в разных вариантах).

Трехпучковые блокады — одновременное поражение всех трех ветвей пучка Гиса.

Мы рассмотрим полную блокаду правой ножки и полную блокаду левой ножки пучка Гиса.

ЭКГ признаки полной блокады правой ножки пучка Гиса(Рис.13).

— расщепленный комплекс QRS имеющий М-образный вид типа rSR, rsR, в правых грудных отведениях V1, V2 (реже в отведениях III и aVF); уширенный, нередко зазубренный зубец S в левых грудных отведениях V5, V6, и в отведениях I, AVL;

— интервал QRS более 0,10 с;

— наличие в отведениях V1 (реже в III) депрессии сегмента ST, отрицательного или двухфазного ассиметричного зубца Т.

Рисунок 13.

ЭКГ признаки полной блокады левой ножки пучка Гиса(Рис.14).

— интервал QRS более 0,10;

— зубец R расширен и расщеплен в отведениях I, aVL, V5, V6;

— в отведениях III, aVF, V1, V2 желудочковый комплекс деформирован, имеет вид QS или rS с расщепленной или широкой вершиной зубца S;

— в отведениях I, aVL, V5, V6 сегмент ST смещен дискордантно к комплексу QRS, зубец Т отрицательный или двухфазный;

— отклонение ЭОС часто влево, но не всегда.

Рисунок 14.

ЭЛЕКТРОКАРДИОГРАММА ПРИ ГИПЕРТРОФИЯХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА.

Гипертрофия сердца — это компенсаторная приспособительная реакция миокарда, выражающаяся в увеличении массы сердечной мышцы.

Не нашли то, что искали? Воспользуйтесь поиском:

Лучшие изречения: Как то на паре, один преподаватель сказал, когда лекция заканчивалась — это был конец пары: «Что-то тут концом пахнет». 8069 — | 7740 — или читать все.

213.87.225.9 © studopedia.ru Не является автором материалов, которые размещены. Но предоставляет возможность бесплатного использования. Есть нарушение авторского права? Напишите нам | Обратная связь.

Отключите adBlock!
и обновите страницу (F5)
очень нужно

Читайте также
1 Star2 Stars3 Stars4 Stars5 Stars (No Ratings Yet)
Загрузка...
Adblock
detector